李云

(深圳南灣人民醫(yī)院普外科，廣東深圳518114)

·臨床經(jīng)驗·

不同手術(shù)時機(jī)膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎75例臨床分析

李云

(深圳南灣人民醫(yī)院普外科，廣東深圳518114)

目的探討不同手術(shù)時機(jī)膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的臨床療效和安全性。方法選取2010年4月至2012年12月在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的急性膽囊炎患者75例，根據(jù)患者癥狀發(fā)作到接受手術(shù)時間將患者分為三組各25例，A組患者為癥狀發(fā)作后48 h內(nèi)及時手術(shù)；B組患者為癥狀發(fā)作后48～72 h內(nèi)手術(shù)；C組患者為入院后先給予消炎利膽治療，然后再擇期手術(shù)。觀察三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果A組患者及時行膽囊切除，手術(shù)時間短，出血量少，且住院時間及并發(fā)癥都優(yōu)于其他兩組，與B、C兩組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B、C兩組結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論急性膽囊炎患者48 h之內(nèi)手術(shù)是治療的最佳時機(jī)，其安全可靠，并發(fā)癥少，可改善患者的預(yù)后。

急性膽囊炎；膽囊切除；手術(shù)時機(jī)

急性膽囊炎是膽囊的急性化膿性炎癥，腹部最常見的急腹癥之一，目前引起急性膽囊炎的主要原因為膽囊結(jié)石，占80%左右，其次是膽囊息肉[1]?；颊咧饕憩F(xiàn)為右上腹疼痛，可放射至肩背和背部的疼痛，臨床女性多于男性。目前對于急性膽囊炎的治療主要是手術(shù)，包括常規(guī)的剖腹切除膽囊和現(xiàn)在的腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)都能達(dá)到一定的效果，目前影響手術(shù)的主要因素可能是手術(shù)時機(jī)的選擇問題[2]。本文就我院患者及時手術(shù)和延遲手術(shù)的結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時機(jī)在患者的預(yù)后和手術(shù)后的并發(fā)癥上都具有顯著的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2011年12月至2012年12月收治的急性膽囊炎患者75例，根據(jù)患者癥狀發(fā)作至接受手術(shù)的時間不同分為三組，A組25例，48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，男性12例，女性13例，年齡25～72歲，平均(43.4±4.6)歲。B組25例，在48～72 h內(nèi)手術(shù)，其中男性11例，女性14例，年齡24～70歲，平均(42.6±4.4)歲。C組25例，入院給予消炎利膽治療，2～4周內(nèi)擇期手術(shù)，其中男性12例，女性13例，年齡25～71歲，平均(43.6±4.2)歲。三組患者年齡、性別、基礎(chǔ)病(糖尿病、高血壓、冠心病等)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法患者實施腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療，A組患者為癥狀發(fā)作后48 h內(nèi)及時手術(shù)；B組患者為癥狀發(fā)作后48～72 h內(nèi)手術(shù)；C組患者為入院后先給予消炎利膽治療，然后再擇期手術(shù)。手術(shù)方法[3]：患者采取硬膜下麻醉。麻醉滿意后，采用四孔法穿刺進(jìn)入腹腔，將膽囊與周圍粘連的組織分離，第一孔：臍孔處，放置10 mm套管及腹腔鏡；第二孔：右肋緣下腋前線，并穿入5 mm套管，用以術(shù)后放置腹腔引流管；第三孔：右肋緣下鎖骨中線處，由此孔放置T型引流管(因該孔離膽管較近，有利于術(shù)后膽道鏡檢查與取石)；第四孔于劍突下10 mm處，從此孔操作縫合膽總管較為方便。放置腹腔鏡后全面檢查腹腔，進(jìn)行常規(guī)膽囊切除。膽囊切除后，進(jìn)行腹腔的清洗和膽總管的探查，放置好各引流管。

1.3 觀察指標(biāo)觀察三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和補(bǔ)液量、肛門排氣時間以及住院時間和術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件分析。計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間進(jìn)行F檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間以及肛門排氣的時間比較研究發(fā)現(xiàn)，A組患者手術(shù)時間平均為(77.5±4.3)min，比B、C組的時間(123.4±3.9)min和(125.2±4.1）min顯著縮短。A組患者術(shù)后住院時間明顯減少，平均住院天數(shù)為（5.6±2.8）d，而B、C組患者平均住院天數(shù)達(dá)到(14.6±7.3)d和(15.2±4.8)d；此外在術(shù)后肛門排氣時間上也明顯不同，A組恢復(fù)時間大約為(22.9±5.7)h，而B、C組達(dá)到(68.9±6.8)h和(72.1±6.3)h。三組在住院天數(shù)和恢復(fù)時間上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組患者相關(guān)時間比較

表1 三組患者相關(guān)時間比較

注：a與B、C兩組比較，P＜0.05。

2.2 三組患者術(shù)中出血量及補(bǔ)液量比較對三組患者手術(shù)中出血量進(jìn)行了測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組出血量平均為(29.5±4.7)ml，而B、C兩組出血量較大，達(dá)到(78.8±7.9)ml和(80.3±8.1)ml，A組與B、C兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在手術(shù)過程中，B、C兩組患者手術(shù)補(bǔ)液量達(dá)到4 200 ml以上，遠(yuǎn)高于A組(P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者術(shù)中出血量及補(bǔ)液量比較

表2 三組患者術(shù)中出血量及補(bǔ)液量比較

注：a與B、C兩組比較，P＜0.05。

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較膽瘺、膽汁返流性胃炎以及切口的感染是膽囊結(jié)石手術(shù)的常見并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)及時手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥比較少見，發(fā)生率為8.0%，而B、C兩組發(fā)生率分別為48.0%和52.0%，低于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

近年來，人民生活水平有了很大提高，高蛋白、高脂飲食習(xí)慣隨之增加，導(dǎo)致膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)生率明顯高于過去。關(guān)于本病的治療，目前主要有傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，行膽囊切除并行膽總管切開取石、腹腔鏡膽囊切除術(shù)同時術(shù)前或術(shù)后行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、乳頭括約肌切開取石術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管取石、藥物排石等[4]。且目前膽囊的手術(shù)技術(shù)比較成熟，不論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)成功率達(dá)到90%以上[5]。

但是目前存在的問題可能是患者對手術(shù)時機(jī)的觀念還不成熟，部分患者總認(rèn)為先消炎利膽可能會好，這樣就可以減輕手術(shù)所受痛苦以及費用，還有部分患者因為自身其他的疾病影響了及時手術(shù)的時間，還有就是臨床醫(yī)生對時間選擇把握性不強(qiáng)，未對過去的病例進(jìn)行很好的分析、總結(jié)和比較[6]。故手術(shù)時機(jī)的選擇仍然存在爭議，對于膽囊炎是立即手術(shù)，還是在保守治療使病情穩(wěn)定、全身癥狀好轉(zhuǎn)化后另行擇期手術(shù)是值得探討的問題[7]。

本研究結(jié)果顯示，A組患者在24 h內(nèi)實施手術(shù)治療，其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及患者功能的恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥上都顯著優(yōu)于48 h之外手術(shù)的患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。筆者認(rèn)為出現(xiàn)以上結(jié)果的原因可能與下列因素有關(guān)[8]：①急性膽囊炎早期，患者膽囊水腫和充血較輕，而到中后期，膽囊粘連嚴(yán)重，充血明顯，手術(shù)分離膽囊較困難，增加了手術(shù)時間；②患者病情的發(fā)展，炎癥逐漸加重，可能并發(fā)急性化膿性膽囊炎的出現(xiàn)；③病情加重，導(dǎo)致膽總管的損傷等。

綜上所述，我們認(rèn)為急性膽囊炎患者最佳的手術(shù)時機(jī)為48 h之內(nèi)。盡早實施手術(shù)治療，早期切除可以顯著降低術(shù)中出血量、縮短住院時間以及減少術(shù)后的并發(fā)癥，對改善患者的預(yù)后及提高患者生存質(zhì)量具有積極的作用。

[1]Yokoe M,Takada T,Strasberg SM,et al.New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis in revised Tokyo Guidelines[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2012,19(5):578-585.

[2]陳昌遠(yuǎn).老年急性膽囊炎58例手術(shù)時機(jī)和方式選擇[J].中國臨床研究,2011,24(8):716.

[3]韋髯,徐立江.急性膽囊炎手術(shù)治療時機(jī)選擇與并發(fā)癥發(fā)生幾率分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(27):5652-5653.

[4]李凱豐.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)的臨床比較研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(2):40-41.

[5]李小偉,郭定剛,林加寶.腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療急性膽囊炎的手術(shù)時機(jī)及效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(27):139-140.

[6]許軍,翟博,關(guān)英輝,等.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機(jī)選擇:附647例分析[J].中國實用外科雜志,2011,31(6):511-513.

[7]Füessl HS.Acute cholecystitis[J].MMW Fortschr Med,2013,155 (1):49.

[8]段李東.開腹膽囊切除術(shù)和腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎臨床對比分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(4):657-658.

R657.4+1

B

1003—6350（2014）01—0080—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0029

2013-06-06)

李云。E-mail：ly3452@126.com