劉廣保，林竹強

(三亞市中醫(yī)院放射科，海南三亞572000)

·論著·

腮裂囊腫的多層螺旋CT診斷價值

劉廣保，林竹強

(三亞市中醫(yī)院放射科，海南三亞572000)

目的評價多層螺旋CT(MSCT)對腮裂囊腫的診斷價值。方法收集經(jīng)術(shù)前CT掃描并手術(shù)病理證實的側(cè)頸部囊性病變30例。結(jié)果根據(jù)Work及Bailey分型：第一腮裂囊腫5例，Ⅰ型2例，Ⅱ型3例；其中有竇道及膿腫1例；第二腮裂囊腫24例，Ⅰ型4例，Ⅱ型16例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例；合并感染者6例。第三腮裂囊腫1例。結(jié)論MSCT尤其是冠狀及矢狀面重建圖像可對病變進行精確定位及明確分型，并對病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系是否合并感染進行準確判斷和評價，為手術(shù)治療提供詳細的影像依據(jù)。

腮裂囊腫；多層螺旋CT；圖像重建

腮裂囊腫(Brachial cleft cyst,BCC)是胚胎發(fā)育異常形成的側(cè)頸部囊性腫塊，主要發(fā)生于下頜角后、胸鎖乳突肌前緣、鎖骨上窩到扁桃體窩的任何位置，病變可使頜下腺前移并壓迫頸動脈鞘內(nèi)移。腮裂異?？砂l(fā)生于任何年齡，而以兒童最為常見。影像學檢查能詳細評價病變與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并對病變的定位及定性十分重要。本文根據(jù)本組病例的影像特點，并結(jié)合相關(guān)文獻，探討多層螺旋CT(MSCT)對腮裂囊腫的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集經(jīng)手術(shù)病理證實的側(cè)頸部鰓裂囊腫患者30例，其中男性16例，女性14例，年齡3～65歲，平均33歲，左側(cè)13例，右側(cè)17例。患者均有外側(cè)頸部包塊數(shù)天至數(shù)年就診，其中7例患者伴局部紅腫及疼痛，3例有竇道。有的反復發(fā)作，發(fā)病時間長者達15年。

1.2 CT檢查參數(shù)采用GE Lightspeed 16掃描儀，仰臥軸位；掃描參數(shù)：120 kV，220 mA，層厚5 mm，層距5 mm，矩陣512×512。全部行平掃，3例竇道造影后平掃，18例行增強檢查，造影劑為碘海醇80～100 ml，靜脈團注，動脈期：22 s，靜脈期60 s。運用ADW 4.3工作站對所有圖像進行MPR重建。

1.3 腮裂囊腫的分型方法本組頸部腮裂囊腫按照第一、第二、第三及第四腮裂囊腫分類。分別根據(jù)Work及Beiley分型[1-2]，本組第一、第二頸部BCC的亞型為：第一腮裂囊腫共5例，其中Ⅰ型位于腮腺區(qū)2例，Ⅱ型位于頸前三角，下頜骨以上與外耳道相通3例。第二腮裂囊腫共24例，其中Ⅰ型位置表淺，位于胸鎖乳突肌前緣、頸闊肌的深面4例，Ⅱ型胸鎖乳突肌淺面、頸動脈鞘的外側(cè)、頜下腺后方16例，Ⅲ型位于頸動脈分叉和頸外動脈至咽側(cè)壁之間3例。IV型位于咽黏膜間隙、與咽側(cè)壁相鄰1例。第三腮裂囊腫位于頸后三角可延伸至梨狀窩1例。

2 結(jié)果

2.1 第一腮裂囊腫共5例，Ⅰ型2例，均為右側(cè)。Ⅱ型3例，左側(cè)1例，右側(cè)2例。臨床上1例表現(xiàn)為耳部周圍或頜下區(qū)反復發(fā)作的竇道或膿腫；其中2例竇道口位于外耳道，1例位于耳廓周圍，1例為反復多處竇道形成，抗感染治療效果不佳。其他表現(xiàn)為耳部單純囊性腫物。在5例病變中，CT顯示4例囊腫，其密度均勻，CT值0～20 HU，囊壁薄而光滑，增強無強化(圖1)，1例腮腺區(qū)明顯腫脹，病變行瘺口碘對比劑造影后CT掃描顯示病變延伸至腮腺內(nèi)部(圖2)。

圖1：第一腮裂囊腫，右側(cè)耳后區(qū)囊性低密度影，與鄰近結(jié)構(gòu)邊界清，內(nèi)部密度均勻，CT值15 HU。圖2：第一腮裂囊腫伴竇道形成，竇道造影后CT示右側(cè)腮腺區(qū)腫脹，其內(nèi)可見對比劑沿竇道口延伸至腮腺內(nèi)部。

2.2 第二腮裂囊腫在24例第二腮裂囊中，左側(cè)15例，右側(cè)9例。Ⅱ型最常見，共16例。Ⅰ型和Ⅲ型共7例，Ⅳ型少見，僅1例。6例患者合并感染。Ⅰ型4例，頸部腫塊位于胸鎖乳突肌前緣，其中2例CT示病變與周圍無粘連，包膜完整，密度均勻，2例示囊壁增厚，囊液混濁，周圍輕度粘連。Ⅱ型16例，病灶位于頸部胸鎖乳突肌前緣下的囊性腫物，上起扁桃體下極，下達甲狀軟骨上緣水平，與周圍粘連，包膜完整，增強無強化；其中3例病變與鄰近血管粘連，囊壁明顯增厚，囊液渾濁，增強后囊壁輕度強化。Ⅲ型3例，病灶延伸至頸內(nèi)外動脈之間，其中1例病變壁增厚，病變與鄰近結(jié)構(gòu)粘連，增強可見壁輕度強化(圖3、圖4)。Ⅵ型1例，病變形態(tài)不規(guī)則，病變延伸至咽旁間隙，增強檢查無強化(圖5～圖7)。

圖3：第二腮裂囊腫Ⅲ型伴感染。圖4：增強檢查顯示病變伸向頸內(nèi)外動脈之間。病變無強化，壁可見輕度強化。

圖5：第二腮裂囊腫Ⅳ型。圖6和圖7：分別為增強CT橫斷面及冠狀面重建圖像，病變無強化。

2.3 第三腮裂囊腫第三腮裂囊腫1例，為右側(cè)頸后區(qū)囊性腫物，病變?nèi)彳?，無壓痛，隨訪2年無明顯增大。CT平掃示右側(cè)胸鎖乳突肌后緣囊性包塊，密度均勻，CT值10 HU，無明顯包膜。增強檢查無強化。手術(shù)顯示病變與右側(cè)胸鎖乳突肌粘連，病變包膜菲薄。

3 討論

腮裂發(fā)育異常的病因有許多不同學說，多認為腮裂竇道源于殘存的腮囊和腮裂組織，瘺管源于腮板破裂的腮裂或腮囊殘余，腮裂和腮囊殘余物被包裹形成腮裂囊腫[1-3]。

第一鰓裂囊腫起源于胚胎第一腮裂的殘余，通常發(fā)生于下頜角平面以上腮腺及外耳道區(qū)域，并不多見，中年女性好發(fā)。病變可位于腮腺的表面、內(nèi)部或深部，當伴有竇道時易繼發(fā)反復感染，影像學難以分辨。Work將第一鰓裂囊腫分為Ⅰ、Ⅱ型，病理上有無皮膚附件的存在是二者鑒別的關(guān)鍵。Ⅱ型囊壁內(nèi)覆鱗狀上皮并有毛發(fā)、皮脂腺、軟骨等[1-2]。CT對于第一腮裂囊腫與腮腺的其他囊性病變的鑒別較為困難。

第二腮裂異常最為多見，其中囊腫約占75%，青中年好發(fā)。而瘺管或竇道較少見，多發(fā)于兒童。主要發(fā)生于胸鎖乳突肌前內(nèi)緣、頜下腺內(nèi)后方、頸動脈鞘前方，上到舌骨、下到胸骨上窩，雙側(cè)均可發(fā)生。病變常為無痛性腫塊，生長緩慢，首次發(fā)現(xiàn)或增大與感染或外傷有關(guān)，偶爾體檢發(fā)現(xiàn)，當合并感染可出現(xiàn)紅腫、疼痛，嚴重時出現(xiàn)全身癥狀。囊腫感染時可破裂，形成竇道。病灶為圓形或卵圓形，密度均勻，推壓鄰近結(jié)構(gòu)。壁的厚度與感染與否有關(guān)，病變也偶爾可表現(xiàn)為“鳥嘴征”或“尾巴征(Tail sign)”，此征象提示病變卷曲組織的邊緣，鳥嘴尖端指向頸內(nèi)外動脈。鳥嘴征為第二鰓裂囊腫的特征性征象，尤其是Ⅲ型。但也有例外，有人報道1例側(cè)頸部的囊性神經(jīng)鞘瘤，酷似Ⅲ型第二鰓裂囊腫，頸內(nèi)外動脈間亦有“尾巴征”[3]。

第三或第四腮裂囊腫罕見，可發(fā)生于第三腮弓走形的任何位置。本組病例僅1例第三腮裂囊腫，未見第四腮裂囊腫。第三腮裂囊腫常位于頸內(nèi)或頸總動脈后緣，舌下或舌咽神經(jīng)之間，如果病變存在瘺管，將穿透舌甲膜與梨狀窩相連；第四腮裂異常通常表現(xiàn)為竇道亦與梨狀窩相連，病變可通過舌甲膜經(jīng)氣管食管溝下行至縱膈，左側(cè)好發(fā)[1-2]。由于第三或第四腮裂囊腫都與梨狀窩有關(guān)，因此鑒別極為困難。通常第三腮裂囊腫位置較高，位于喉上神經(jīng)之上；而第四腮裂囊腫位置較低，位于喉上神經(jīng)之下。

鰓裂囊腫的影像學診斷：CT、MRI問世之前，影像學檢查局限于瘺管和瘺道造影，對瘺管和瘺道的顯示較清晰[4]。BCC的典型CT表現(xiàn)為密度均勻、邊緣清晰光滑，薄壁團塊。增強掃描囊壁可輕度強化。少見CT表現(xiàn)：如繼發(fā)感染，則囊壁增厚，強化明顯；囊液干涸，密度彌漫性或局限性增高，可近似于肌肉密度。感染或穿刺亦可引起囊內(nèi)出血，表現(xiàn)為局部高密度影，有時可見液-血平面。

鑒別診斷：腮裂囊腫需與舌甲囊腫、皮樣囊腫、囊性淋巴管瘤及表皮樣囊腫等頸部囊性病變進行鑒別。(1)舌甲囊腫：多發(fā)生在舌骨下至胸骨切跡之間的中線任何部位的正前方或略偏側(cè)旁，CT上為囊樣低密度圓形腫塊，囊壁薄而清晰，增強囊壁和周圍組織都有強化，而囊腫無強化。(2)皮樣囊腫：主要位于中線區(qū)，通常發(fā)生在胸骨上窩或口底頦舌骨肌旁，由于病變內(nèi)部含有脂肪或牙齒-骨骼等結(jié)構(gòu)，CT表現(xiàn)為典型的卵石囊袋征，極具特征性。(3)表皮樣囊腫：亦位于口底正中，由于病變內(nèi)部含有蛋白碎屑等物質(zhì)，CT上表現(xiàn)為密度略高于單純囊腫[4-6]。(4)囊性淋巴管瘤：好發(fā)于2歲以內(nèi)兒童，多位于頸后間隙、口腔，成人常見于舌下區(qū)、頜下區(qū)和腮腺區(qū)。可單房或多房，其內(nèi)見分隔，鄰近結(jié)構(gòu)不清晰，病灶有向周圍組織間隙生長特性[9]。還可考慮其他少見病變的鑒別診斷。如Ⅱ型第一鰓裂囊腫酷似感染的腮腺囊狀腺淋巴瘤[7]、鰓裂囊腫伴發(fā)黃色肉芽腫性感染[8]、來源于鰓裂囊腫的原發(fā)乳頭狀癌[9]。

多層螺旋CT增強掃描及多平面重建能對頸部病變的定位及定性，具有無比的優(yōu)越性，尤其是能詳細評價病變的范圍，病變與鄰近血管、神經(jīng)等鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，進一步為臨床手術(shù)治療提供依據(jù)和指導。

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Value of multislice spiral CT in the diagnosis of branchial cleft cyst.

LIU Guang-bao,LIN Zhu-qiang.Department of Radiology,TCM Hospital of Sanya,Sanya 572000,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the MSCT diagnostic values of branchial cleft cysts.Methods30 cases with cysts in the lateral neck which were confirmed by surgery and pathology were collected.ResultsAccording to Work and Bailey's type,among 5 cases of first brachial cleft cyst,2 cases belong to typeⅠand 3 cases belong to typeⅡ,including 1cases of sinus and abscess.According to Work and Bailey's type,among 24 cases of second brachial cleft cysts,4 cases belong the typeⅠ,16 cases belong to typeⅡ,3 cases belong to typeⅢand only 1 case belong to typeⅣ.Six cases were accompanied with infection.Only 1 case belong to third brachial cleft cyst.ConclusionMSCT,especially the coronal and sagittal reconstruction images,can pinpoint lesions and clear type,and accurately determine the relationship between lesion and surrounding structures,and whether the infection exists,which provide detailed images for surgical treatment.

Brachial cleft cyst;Multislice spiral CT;Image reconstruction

R445

A

1003—6350（2014）01—0047—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0017

2013-06-01)

劉廣保。E-mail：liuguangbaoyy@163.com