陳 音，王惠云，孫惠蘭

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）在國內(nèi)已證明是有效并廣泛應(yīng)用的避孕方法之一。雖避孕效果可靠，但月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長和月經(jīng)間期出血等子宮異常出血是影響IUD 續(xù)用的主要原因［1］。研究表明與普通含銅節(jié)育環(huán)相比，含吲哚美辛的IUD 通過抑制子宮內(nèi)膜前列腺素（PG）的合成，明顯改善帶銅IUD 引起的出血不良反應(yīng)［2］。安舒環(huán)為活性γ型IUD，含吲哚美辛20～25mg。國內(nèi)大量臨床研究表明安舒環(huán)的避孕效果是肯定的，但關(guān)于植入安舒環(huán)后子宮出血臨床特點(diǎn)未見詳細(xì)報(bào)道。2011年1月至12月，本院婦產(chǎn)科門診對(duì)植入安舒環(huán)的100 例育齡婦女在植入后1月、3月、6月和12月的子宮出血情況進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿要求放置IUD、年齡20～45 歲的健康已婚育齡婦女；平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，周期平均3～7d，Hb＞90g／L，無異常陰道流血和月經(jīng)過多病史；3個(gè)月內(nèi)未服用甾體內(nèi)激素、PG 合成酶抑制劑及纖溶酶抑制劑，無放置宮內(nèi)節(jié)育器的禁忌證。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)200例婦女，按隨機(jī)數(shù)字表分為安舒環(huán)組100例和T 環(huán)組100例，兩組年齡、孕次、產(chǎn)次及宮腔深度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組 別 例數(shù)年齡／歲 孕 次 產(chǎn) 次 宮腔深度／cm安舒環(huán)組100 30.15±4.3 2.30±1.2 1.50±0.5 8.35±0.6 T 環(huán) 組100 29.48±4.3 2.40±1.2 1.45±0.5 8.50±0.7

1.2 IUD 植入方法 放置時(shí)間在月經(jīng)干凈后3～7d，正常產(chǎn)后3個(gè)月、剖宮產(chǎn)后6個(gè)月、人流術(shù)后1個(gè)月放環(huán)；哺乳期婦女排除妊娠方可放置。安舒環(huán)由上海醫(yī)用縫合針廠生產(chǎn)，帶銅面積300～380mm2，含消炎痛20～25 mg，無尾絲。T 環(huán)由天津醫(yī)療器械有限公司提供。由手術(shù)操作熟練的同一醫(yī)生嚴(yán)格按操作常規(guī)置環(huán)。查清子宮位置，常規(guī)消毒外陰、陰道和宮頸，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，探針探查宮腔，宮口過緊者擴(kuò)張宮頸，子宮過屈先行復(fù)位。節(jié)育環(huán)由配套的放置器置于宮底，放環(huán)后腹部B超確認(rèn)IUD 已置入宮底。術(shù)后詳細(xì)告知IUD 放置后的注意事項(xiàng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 根據(jù)WHO1987年技術(shù)報(bào)告報(bào)道，經(jīng)血量＞80ml／次為經(jīng)量增多，經(jīng)期＞7d為經(jīng)期延長，月經(jīng)期外的出血為不規(guī)則出血，正常月經(jīng)周期為21～35d，延長或縮短為周期改變。跟蹤隨訪12個(gè)月，觀察兩組放環(huán)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則出血及月經(jīng)周期改變發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組放環(huán)后1月、3月、6月、12月子宮出血情況比較見表2。

表2 兩組放環(huán)12個(gè)月內(nèi)子宮出血情況比較 例（%）

3 討 論

3.1 安舒環(huán)的作用機(jī)制 IUD 植入子宮內(nèi)引起子宮內(nèi)膜損傷和異物反應(yīng)是其發(fā)揮避孕效果的基礎(chǔ)，也是引起子宮異常出血的基本原因。IUD 對(duì)子宮內(nèi)膜持續(xù)性機(jī)械壓迫使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)膜及血管內(nèi)皮損傷局部壞死，引起內(nèi)膜不規(guī)則出血［3］。同時(shí)引起子宮PG 合成異常及子宮對(duì)PG 敏感性增加［3］，內(nèi)膜的損傷增加內(nèi)源性PG 水平，促進(jìn)子宮收縮，擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集，加重子宮出血［4］。吲哚美辛又名消炎痛，是一種PG 合成酶抑制劑，能減少內(nèi)源性PG的生物合成，選擇性抑制子宮內(nèi)膜PG 與其受體結(jié)合，增加具有止血效應(yīng)的前列腺素F2（PGF2）和血栓素A2（TXA2），同時(shí)能抑制子宮腔局部白細(xì)胞活動(dòng)及溶酶體釋放，從而減輕和消除IUD 引起的子宮內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，降低炎癥引起的子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)異常［5］。安舒環(huán)為記憶合金絲支架、不銹鋼絲螺旋圈和99.99%高導(dǎo)銅絲及消炎痛硅膠組成，含吲哚美辛20～25mg，為γ型設(shè)計(jì)，適合子宮動(dòng)態(tài)原理，宮腔適應(yīng)性好，其記憶合金支架纖細(xì)柔韌，與子宮內(nèi)膜接觸面積小，弓臂兩端壓宮角部，此處內(nèi)膜菲薄；其外包裹不銹鋼絲螺旋圈，避免銅絲與子宮壁的直接接觸，減少對(duì)子宮內(nèi)膜的影響，有助于減少出血。本研究結(jié)果顯示，放環(huán)后6月內(nèi)經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、陰道不規(guī)則出血情況安舒環(huán)組明顯少于T 環(huán)組，可能與安舒環(huán)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和含吲哚美辛有關(guān)。提示放置安舒環(huán)有明顯抗置環(huán)后早期子宮異常出血作用，這與吳尚純等［2］觀察含吲哚美辛的活性γ型IUD在因出血取器方面有一定優(yōu)勢，這種優(yōu)勢在放置的最初3～6月最為明顯，6月后與其他IUD的差距明顯縮小的結(jié)果一致。

3.2 植入安舒環(huán)的護(hù)理 術(shù)前加強(qiáng)與IUD 植入者溝通，做好健康教育，介紹放環(huán)后正常范圍內(nèi)的副作用，消除其過多擔(dān)心和疑慮，并囑咐其定期隨訪；放置節(jié)育環(huán)后禁止性生活2周，部分安舒環(huán)植入后會(huì)有下腹疼痛或腰痛、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則出血等副反應(yīng)，要做好經(jīng)期生理衛(wèi)生。加強(qiáng)營養(yǎng)，對(duì)月經(jīng)量增多者，適當(dāng)給予高蛋白、高維生素、清淡飲食，注意鐵和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充。

［1］沈亞俐，李茹，吳燕平.置宮內(nèi)節(jié)育器后子宮異常出血的機(jī)制研究［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13（9）：1052－1054.

［2］吳尚純，李麗，鄒燕，等.月經(jīng)間期放置7種宮內(nèi)節(jié)育器的臨床效果比較［J］.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2008（9）：552－556.

［3］左文莉.吲哚美辛與宮內(nèi)節(jié)育器［J］.中國計(jì)劃生育雜志，2009（6）：380－381.

［4］李明明.416例放置宮內(nèi)節(jié)育器致子宮出血原因分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（9）：41.

［5］師偉，劉瑞芬，徐麗，等.吲哚美辛治療置IUD后出血者子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)變化觀察［J］.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2010（6）：335－361.