周紅琴，樓曉芳，童祥飛

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（venti1ator associated pneumonia，VAP）是指氣管插管并接受機(jī)械通氣治療48h后或拔除氣管插管48h內(nèi)發(fā)生的肺炎，常表現(xiàn)為原有肺炎好轉(zhuǎn)后加重或出現(xiàn)新的病灶。是ICU 機(jī)械通氣患者最為常見的感染，占醫(yī)院機(jī)械通氣并發(fā)癥的90%［1］。在成人ICU 中，VAP的發(fā)病率可達(dá)到9%～27%，其死亡率從20%～50%不等［2］，由于兒童免疫相對低下、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，兒童VAP的死亡率為24%～76%［3］。VAP使患兒住院時間延長、住院費(fèi)用增加，病死率及致殘率升高，預(yù)防VAP亦成為當(dāng)前兒童ICU 感染控制的首要任務(wù)。為了掌握兒童VAP 痰液病原菌的分布現(xiàn)狀，指導(dǎo)有效的臨床護(hù)理，降低兒童VAP 的死亡 率，筆 者 對 本 院2007年1月 至2012年12月PICU 確診的139例VAP患兒資料進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組139例，男80例，女59例；年齡1月～16歲，平均2.1歲；疾病分類：重癥肺炎50例（35.97%），膿毒癥伴急性呼吸窘迫綜合征21例（15.11%），中樞系統(tǒng)感染32例（23.02%），溺水9例（6.47%），藥物中毒7例（5.04%），癲癇3例（2.16%），哮喘2例（1.44%），創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血4例（2.88%），外傷11例（7.91%）。發(fā)生VAP時機(jī)械通氣時間：＜5d49例，≥5d90例。

1.2 痰標(biāo)本采集及檢驗(yàn)方法 氣管內(nèi)分泌物通過無菌封閉式吸痰管收集，對于濃厚或者較干的分泌物，先向氣管插管內(nèi)注入1～2ml無菌等滲鹽水進(jìn)行稀釋，然后吸引收集。痰液標(biāo)本均在收集后15min內(nèi)送細(xì)菌培養(yǎng)，采用WITEK60微生物全自動分析儀和配套的藥敏實(shí)驗(yàn)板，接種分純菌落，上機(jī)測定MIC，測試板無該抗生素的采用Kirby－Bauer紙片法。

2 VAP患兒痰液病原菌分布現(xiàn)況及分析

2.1 病原菌分布 VAP 痰液病原菌以革蘭陰性菌為主，139例VAP 患兒痰液培養(yǎng)出151株病原菌，排在前5位的病原菌依次為鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，VAP 患兒痰液病原菌檢出構(gòu)成比見表1。

表1 VAP患兒痰液病原菌檢出構(gòu)成比（n＝151）

2.2 分析 近年來，諸如鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌等非發(fā)酵菌感染日益增多，這些細(xì)菌已經(jīng)成為醫(yī)院獲得性感染尤其是VAP 的主要致病菌［4－5］。這些非發(fā)酵菌為條件致病菌，具有在醫(yī)院無生命的及干燥的表面環(huán)境存活的能力，易在各類醫(yī)用材料上粘附而成為貯菌源，借助醫(yī)務(wù)人員的手間接傳播。

3 護(hù)理對策

3.1 ICU 環(huán)境的消毒 在ICU，工作人員接觸頻率較高且易忽視的區(qū)域有床欄、電話機(jī)、輸液架、輸液泵、監(jiān)護(hù)儀器的觸摸屏等［6］，患兒床單位用1∶100施康消毒液擦拭消毒每天2次，床欄、監(jiān)護(hù)儀及輸液泵等用1∶100 施康消毒液消毒每班1次，由床邊護(hù)士對科室內(nèi)所有的儀器表面、按鍵部位及插座部位用含季胺鹽的一次性消毒濕巾進(jìn)行擦拭消毒每天1次，這些區(qū)域每月進(jìn)行清潔質(zhì)量監(jiān)測。

3.2 手衛(wèi)生的管理 手部清潔是被廣泛認(rèn)可的預(yù)防醫(yī)院感染的重要手段，在ICU 感染控制中也是最基本最重要的環(huán)節(jié)，正確的洗手可去除手部90%以上的細(xì)菌。在進(jìn)行各項檢查、操作、護(hù)理前后，特別是接觸患兒呼吸道分泌物和護(hù)理氣管插管、氣管切開患兒前后，嚴(yán)格洗手，防止交叉感染；在每張病床及治療車上備有快速免洗手消毒劑，每次接觸患兒前后用快速免洗手消毒劑洗手，雙手搓揉時間不少于10s；醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵入性操作、戴手套前后必須洗凈雙手，避免戴手套接觸患兒后再次接觸醫(yī)療器械造成污染的情況。

3.3 呼吸道的管理

3.3.1 呼吸機(jī)管路的護(hù)理 呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄生的重要部位［7］。呼吸機(jī)管路每周更換1次，明顯污染時及時更換。一般感染患兒使用的呼吸機(jī)管路用1∶100施康消毒液浸泡消毒，特殊感染及傳染病患兒使用的呼吸機(jī)管路，用環(huán)氧乙烷氣體消毒；濕化罐及濕化水每天更換1次，濕化水及時補(bǔ)充，防止吸入的氣體濕化不足直接損害黏膜及纖毛運(yùn)動，使上皮細(xì)胞發(fā)生壞死，分泌減少，引起引流不暢而導(dǎo)致感染［8］。呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水每2h清理1次，收集冷凝水的集水杯始終處于管路的最低位，進(jìn)行翻身之前將呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水傾倒干凈，防止翻身后管道位置的改變將冷凝水流入患兒的呼吸道直接引起感染；冷凝水傾倒在有蓋的容器內(nèi)，放入1∶100施康消毒液進(jìn)行消毒，容器每天更換。

3.3.2 吸痰護(hù)理 研究表明封閉式吸痰可有效防止致病菌的傳播，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，另一方面也防止由于傳統(tǒng)吸痰中無菌操作不規(guī)范、工具污染、物品消毒不嚴(yán)等因素引起感染［9］。盡量減少使用痰液稀釋液，防止氣管插管上段的細(xì)菌隨液體的流入而進(jìn)入患兒的氣道，稀釋液選用0.45%氯化鈉溶液，0.45%氯化鈉進(jìn)入氣道后經(jīng)過蒸發(fā)濃度接近等滲鹽水，可加強(qiáng)清除呼吸道分泌物的能力及降低VAP的感染，用封閉式吸痰管吸引氣道，再用普通吸痰管吸引口腔及鼻腔，封閉式吸痰管3d更換1次，防止感染。

3.3.3 口腔護(hù)理 口咽部細(xì)菌定植借助重力作用使病原體移植至氣道內(nèi)黏液，易引起VAP 的發(fā)生［10］。早發(fā)的VAP 多因口咽部定植菌誤吸和氣管插管時這些細(xì)菌被引入下呼吸道有關(guān)［11］，因此口腔護(hù)理非常重要。根據(jù)VAP 的痰液病原菌分析，病原菌以革蘭陰性菌為主，可選用口泰漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理?？谔┦谝褐饕煞质窍幢靥?、甲硝唑等，洗必泰能吸附在帶陰性電荷的牙齒、斑塊和口腔黏膜表面，產(chǎn)生抑菌作用；甲硝唑作用于厭氧菌的DNA 代謝過程，促使細(xì)菌死亡，二者作用相加，具有較強(qiáng)的殺菌作用［12］，能殺滅90%以上的細(xì)菌。口腔護(hù)理時，3名護(hù)士協(xié)同操作，先吸盡患兒口腔及鼻腔內(nèi)的分泌物，將患兒體位處于頭低腳高位，由1名護(hù)士站于患兒的頭部，固定患兒的氣管插管，注意觀察氣管插管的刻度、患兒的面色及生命體征情況；1名護(hù)士解開氣管插管膠布，取出牙墊，用口泰漱口液進(jìn)行沖洗；第3名護(hù)士用吸引器進(jìn)行吸引，沖洗后用棉簽蘸取口泰漱口液擦拭患兒牙齒及兩側(cè)頰黏膜，口腔沖洗每天1次，取口泰漱口液擦拭每天3次。有條件者選擇經(jīng)鼻氣管插管，增加患兒的舒適度，減少鎮(zhèn)靜劑的使用，口腔護(hù)理方便且徹底，患兒的口腔可以運(yùn)動減少了口咽部細(xì)菌定植，從而減少了VAP的發(fā)生。

4 小 結(jié)

兒科ICU 患兒VAP 痰液病原菌的分布以革蘭陰性菌為主。加強(qiáng)病室環(huán)境消毒，重視醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，做好呼吸機(jī)管道管理，在吸痰中注意無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理，降低VAP的發(fā)生率。

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