王建華

據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約50%的糖尿病患者在其一生中至少接受過(guò)一次外科手術(shù)治療。與非糖尿病人相比，糖尿病患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要大得多，死亡率是非糖尿病患者的5～6倍。不僅如此，如果血糖控制不好，還會(huì)使術(shù)后刀口不易愈合，且易并發(fā)感染。正因?yàn)槿绱?，?dāng)糖尿病患者需要手術(shù)時(shí)，無(wú)論是患者本人還是手術(shù)醫(yī)生都會(huì)非常擔(dān)心和緊張。

為了確保糖尿病患者的手術(shù)安全及預(yù)后良好，圍手術(shù)期（即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）良好的血糖控制就顯得尤為重要。

糖尿病與手術(shù)之間相互影響

糖代謝紊亂會(huì)增加糖尿病人術(shù)中、術(shù)后的危險(xiǎn)

一方面，合并糖尿病會(huì)顯著增加患者手術(shù)的危險(xiǎn)性。病程較長(zhǎng)的糖尿病患者往往合并冠心病、高血壓、腦血管疾病及糖尿病腎病等并發(fā)癥，手術(shù)耐受性較差，手術(shù)意外和麻醉風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于非糖尿病者。應(yīng)激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應(yīng)等均可使糖尿病患者處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償，導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡率升高。

另一方面，合并糖尿病會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、感染及傷口不易愈合等等?；颊呒?xì)胞和體液免疫功能低下，白細(xì)胞趨化及吞噬作用下降，機(jī)體抵抗力降低，而高糖環(huán)境特別適宜細(xì)菌生長(zhǎng)，致使術(shù)后容易感染。同時(shí)，由于傷口感染、營(yíng)養(yǎng)及血運(yùn)欠佳、組織修復(fù)能力較差，導(dǎo)致術(shù)后切口不易愈合。

手術(shù)及麻醉會(huì)加重糖尿病人的糖代謝紊亂

術(shù)前麻醉、術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛等應(yīng)激情況可造成胰島素拮抗激素（如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等）分泌增多，加重胰島素分泌不足和胰島素抵抗，導(dǎo)致糖原分解增多、肝糖輸出增加及糖異生作用增強(qiáng)，加重糖代謝紊亂。一般來(lái)說(shuō)，中、小手術(shù)可使血糖升高1.11毫摩爾/升左右，大手術(shù)可使血糖升高2.05～4.48毫摩爾/升，麻醉劑可使血糖升高0.55～2.75毫摩爾/升。

圍手術(shù)期由于禁食、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后分解代謝增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪大量分解產(chǎn)生有機(jī)酸，容易導(dǎo)致酮癥酸中毒。

此外，麻醉致使患者對(duì)低血糖的反應(yīng)性降低，再加上術(shù)后禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足、胰島素劑量調(diào)整不當(dāng)?shù)纫蛩?，使糖尿病患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

糖尿病患者的術(shù)前準(zhǔn)備

糖尿病患者的術(shù)前準(zhǔn)備包括術(shù)前病情評(píng)估及血糖管理兩個(gè)方面。

術(shù)前病情評(píng)估

在進(jìn)行手術(shù)之前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的檢查（包括血糖、尿酮體、血PH值、血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等項(xiàng)目），以便于了解患者糖代謝紊亂狀況以及心、腦、腎、眼等重要臟器的功能狀態(tài)，準(zhǔn)確評(píng)估患者對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性及風(fēng)險(xiǎn)大小，提前做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，以確保手術(shù)安全順利。

圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素包括：年齡>65歲、糖尿病病程超過(guò)5年、空腹血糖>13.9毫摩爾/升、合并心腦血管疾病或糖尿病腎病、手術(shù)時(shí)間>90分鐘及全身麻醉等等。合并上述危險(xiǎn)因素越多，術(shù)中或術(shù)后代謝紊亂對(duì)患者預(yù)后的不利影響越大，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率越高。

術(shù)前血糖控制目標(biāo)

若糖尿病患者術(shù)前高血糖未得到有效控制，不僅會(huì)增加手術(shù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)感染、酮癥酸中毒和非酮癥高滲昏迷，還會(huì)明顯影響術(shù)后傷口的愈合。

為了把手術(shù)及術(shù)后的危險(xiǎn)性降到最低，應(yīng)在術(shù)前把患者的血糖盡可能控制得理想一些。但同時(shí)也要防止發(fā)生低血糖，因?yàn)榈脱峭瑯訒?huì)增加心、腦血管事件，其危害性絲毫不遜于高血糖，因此，控糖目標(biāo)應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。

擇期手術(shù)者應(yīng)把空腹血糖控制在7.8毫摩爾/升（140毫克/分升）以下，餐后兩小時(shí)血糖控制在11.1毫摩爾/升（200毫克/分升）以下。

急診手術(shù)者隨機(jī)血糖應(yīng)控制在13.9毫摩爾/升（250毫克/分升）以下。當(dāng)然，如果患者病情危急必須馬上手術(shù)，在患者能耐受手術(shù)的情況下，應(yīng)考慮先手術(shù)搶救治療，手術(shù)和術(shù)后再進(jìn)一步控制血糖。

眼科手術(shù)等一些精細(xì)手術(shù)對(duì)血糖要求更加嚴(yán)格，應(yīng)控制在5.8～6.7毫摩爾/升（105～120毫克/分升）。

如空腹血糖>10毫摩爾/升（180毫克/分升）、隨機(jī)血糖>13.9毫摩爾/升或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平>9%，應(yīng)推遲非急診手術(shù)。

術(shù)前血糖控制方案

按照手術(shù)的大小分別進(jìn)行管理。倘若患者要做的是小手術(shù)（指手術(shù)時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)，局部麻醉且術(shù)后無(wú)須禁食），而且之前血糖控制良好，則術(shù)前可繼續(xù)維持原治療方案，只是手術(shù)當(dāng)天早晨需暫停降糖藥，術(shù)后則可繼續(xù)維持原治療方案不變。

倘若患者是做擇期大、中型手術(shù)（手術(shù)時(shí)間>1小時(shí)，椎管麻醉或全身麻醉且須禁食），不管患者之前采用什么治療方案，均應(yīng)在術(shù)前3～4天一律改為胰島素強(qiáng)化治療方案，即三餐前短效胰島素+睡前中長(zhǎng)效胰島素，根據(jù)對(duì)全天空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖水平的監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，盡量使血糖在術(shù)前達(dá)到手術(shù)要求。由于手術(shù)當(dāng)日禁食，故術(shù)前一般不再注射短效胰島素。但若手術(shù)當(dāng)日空腹血糖超過(guò)11.1毫摩爾/升，可臨時(shí)將餐前短效胰島素用量減少1/3～1/2后于術(shù)前給患者皮下注射。

對(duì)于需要急診進(jìn)行的大、中型手術(shù)，則要立即換為胰島素靜滴治療。

術(shù)前其他注意事項(xiàng)

慎用口服降糖藥 某些磺脲類藥物（如優(yōu)降糖）除易引起低血糖外，還可影響心肌的缺血預(yù)適應(yīng)，誘發(fā)心血管事件；雙胍類藥物也要慎用，以減少患者乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)；α-糖苷酶抑制劑可抑制和減緩腸道對(duì)碳水化合物的吸收，增加腸道產(chǎn)氣，對(duì)于腹部手術(shù)特別是腸道手術(shù)的患者應(yīng)禁用。

避免過(guò)度節(jié)食 術(shù)前要保證足夠的熱量，尤其要保證碳水化合物的供給，術(shù)前2～3天，每天主食的攝取量最少為250克～300克，以便有充分的肝糖元儲(chǔ)備，減少脂肪、蛋白質(zhì)的分解和酮體的產(chǎn)生。

全方位綜合調(diào)理 除了血糖以外，對(duì)于其它干擾手術(shù)的因素，如感染、高血壓、電解質(zhì)紊亂、心肝腎功能不全等，也應(yīng)積極治療以達(dá)到可以耐受手術(shù)的程度，否則不要輕易手術(shù)。

術(shù)中血糖管理

小型手術(shù)

一般無(wú)須特殊處理。如果手術(shù)不需要禁食，患者可像平常一樣正常進(jìn)食及用藥；如果手術(shù)需要禁食，則手術(shù)當(dāng)日停用降糖藥物即可。但要注意監(jiān)測(cè)術(shù)中患者血糖變化，酌情處理。

大、中型手術(shù)

患者在術(shù)前換用胰島素皮下注射后，在手術(shù)當(dāng)日應(yīng)改為胰島素持續(xù)靜點(diǎn)（或用胰島素泵泵入），這樣便于隨時(shí)根據(jù)患者術(shù)中血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素用量，安全、平穩(wěn)地控制血糖。

此外，還要常規(guī)給糖尿病人靜脈補(bǔ)充葡萄糖，以提供足夠的熱量。這是因?yàn)橥饪萍膊?、感染、疼痛使患者基礎(chǔ)代謝率升高、消耗增加，加之術(shù)前禁食導(dǎo)致葡萄糖攝入不足，由此導(dǎo)致體內(nèi)脂肪加快分解供能，酮體生成增加，容易誘發(fā)酮癥酸中毒。需要說(shuō)明的是，輸注葡萄糖的前提條件是術(shù)前患者空腹血糖已控制在8～9毫摩爾/升以下。如果手術(shù)日空腹血糖較高（超過(guò)13.9毫摩爾/升），可先用生理鹽水加胰島素和氯化鉀持續(xù)靜滴，待血糖降至此水平以下后再采用上述補(bǔ)液方案。

術(shù)中血糖控制目標(biāo)

糖尿病人術(shù)中血糖過(guò)高或偏低都是不適宜的。根據(jù)《中國(guó)糖尿病防治指南》建議，術(shù)中血糖控制目標(biāo)為5.0～11.0 毫摩爾/升，若術(shù)中患者血糖高于11.1 毫摩爾/升，可臨時(shí)追加短效胰島素。

術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)

初始每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素輸入速度，將血糖控制在7～10毫摩爾/升。血糖穩(wěn)定后改為2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。

術(shù)后血糖管理

術(shù)后患者機(jī)體處于高分解狀態(tài)，加上禁食以及較不穩(wěn)定的血糖水平將會(huì)直接影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和術(shù)后恢復(fù)，因此，良好的血糖控制和營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于病人術(shù)后尤為重要。

小型手術(shù)

倘若患者術(shù)前血糖控制良好，手術(shù)時(shí)間很短（不超過(guò)1小時(shí)），而且術(shù)后不影響進(jìn)食，那么，術(shù)后可維持術(shù)前治療方案不變，通過(guò)調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)可加用胰島素，將空腹血糖控制在6～7毫摩爾/升，餐后2小時(shí)血糖低于10毫摩爾/升即可。

大、中型手術(shù)

術(shù)后的患者仍處于應(yīng)激狀態(tài)，而禁食可致低血糖、脂肪及蛋白質(zhì)分解增加、血液濃縮，故患者術(shù)后很容易發(fā)生糖代謝紊亂、酮癥酸中毒、高滲性脫水甚至昏迷。因此，必須給患者補(bǔ)充足夠的葡萄糖、電解質(zhì)和水分。成人患者每日輸入的葡萄糖量為150～250克，葡萄糖（g）與胰島素（U）的配比為3～4∶1，對(duì)于有嚴(yán)重感染的病人，由于伴有不同程度的胰島素拮抗，該比例可提高至2 ∶1。不夠的熱量可用脂肪乳補(bǔ)充。待患者恢復(fù)進(jìn)食后，將胰島素改為皮下注射，以靜脈胰島素用量的80%作為初始總劑量，各1/2分別用于基礎(chǔ)和餐前胰島素量，一般采用三餐前短效胰島素+睡前長(zhǎng)效胰島素的治療方案。

術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)

由于手術(shù)的應(yīng)激作用，術(shù)后的糖尿病患者血糖容易波動(dòng)，故應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。一般每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在7～10毫摩爾/升。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)肝腎功能、酮體和電解質(zhì)水平。

術(shù)后感染的處置

糖尿病患者術(shù)后經(jīng)常面臨的另一個(gè)重要問(wèn)題是感染，包括刀口感染、肺部及泌尿系統(tǒng)的感染。應(yīng)選用足量有效的抗生素，對(duì)嚴(yán)重感染而抗生素治療無(wú)效者，應(yīng)警惕念珠菌或其他真菌感染。

總之，手術(shù)對(duì)于糖尿病人是一個(gè)巨大的考驗(yàn)，圍手術(shù)期良好的血糖控制至關(guān)重要?？偟脑瓌t是密切監(jiān)測(cè)血糖，平穩(wěn)控制血糖，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止急性代謝紊亂及感染的發(fā)生，保障手術(shù)順利實(shí)施，使患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期。