陳建麗 韓英軍 張滿紅 梁天蔚

同軸微切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的療效分析

陳建麗 韓英軍 張滿紅 梁天蔚

同軸微切口；超聲乳化；小梁切除術(shù)；白內(nèi)障；青光眼

目的分析同軸微切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的的臨床療效。方法將我院2008年1月至2012年8月經(jīng)臨床確診為青光眼合并白內(nèi)障的80例(80眼)患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組40例。對(duì)照組行單純小梁切除術(shù)，觀察組行同軸微切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)，比較兩組治療前后的視力、眼壓、中央前房深度及并發(fā)癥，同時(shí)觀察比較兩組隨訪末期的手術(shù)療效。結(jié)果對(duì)照組40例患者中，手術(shù)完全成功29眼，相對(duì)成功6眼，失敗5眼，手術(shù)成功率87.5%；觀察組40例患者中，手術(shù)完全成功34眼，相對(duì)成功5眼，失敗1眼，手術(shù)成功率97.5%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)視力均顯著提高(均為P<0.05)；術(shù)后1 d，對(duì)照組視力與觀察組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后1周、1個(gè)月及6個(gè)月組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，觀察組視力好于對(duì)照組。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓均顯著降低(均為P<0.05)；術(shù)后1 d，對(duì)照組眼壓與觀察組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后1周、1個(gè)月及6個(gè)月組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，觀察組眼壓低于對(duì)照組。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)中央前房深度均顯著增加(均為P<0.05)；術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月及6個(gè)月組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，觀察組中央前房深度大于對(duì)照組。結(jié)論同軸微切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障，臨床療效顯著，術(shù)后恢復(fù)快。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(1)：74-77]

隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，高齡老年人青光眼合并白內(nèi)障的發(fā)生率也隨之增加，且大多數(shù)為近成熟期白內(nèi)障，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，致盲率較高。相關(guān)研究證明，對(duì)于青光眼合并白內(nèi)障患者，僅行小梁切除術(shù)，術(shù)后視力難以提高[1]。因此，在治療青光眼的同時(shí)，解除患者白內(nèi)障癥狀，提高患者術(shù)后視力和生活質(zhì)量就尤為重要。近年來(lái)，隨著手術(shù)微創(chuàng)化趨勢(shì)及其技術(shù)的不斷提升，微切口白內(nèi)障手術(shù)越來(lái)越受到廣大患者和臨床醫(yī)師的青睞，越來(lái)越多地應(yīng)用于白內(nèi)障的臨床治療[2-3]。我院采用同軸微切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我院2008年1月至2012年8月青光眼合并白內(nèi)障患者80例(80眼)，其中男45例，女35例；年齡50～72(62.5±3.6)歲；原發(fā)性開(kāi)角型青光眼45眼，原發(fā)性閉角型青光眼35眼；曾行小梁切除術(shù)者20眼，激光虹膜切開(kāi)術(shù)者12眼。根據(jù)Emery分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，晶狀體核硬度Ⅱ級(jí)者35眼，Ⅲ級(jí)者30眼，Ⅳ級(jí)者15眼。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組40例(40眼)。對(duì)照組行單純小梁切除術(shù)，其中男25例，女15例；年齡50～70(61.8±3.8)歲；原發(fā)性開(kāi)角型青光眼25眼，原發(fā)性閉角型青光眼15眼；晶狀體核硬度Ⅱ級(jí)者20眼，Ⅲ級(jí)者12眼，Ⅳ級(jí)者8眼。觀察組行同軸微切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)，其中男20例，女20例；年齡52～72(63.2±3.1)歲；原發(fā)性開(kāi)角型青光眼20眼，原發(fā)性閉角型青光眼20眼；晶狀體核硬度Ⅱ級(jí)者15眼，Ⅲ級(jí)者18眼，Ⅳ級(jí)者7眼。兩組患者性別比例、年齡等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法

1.2.1小梁切除術(shù)術(shù)前縮瞳，球后麻醉，做以角鞏膜緣為基底的結(jié)膜瓣，在上方作以角膜緣為基底的3 mm×4 mm鞏膜瓣，切除 1.5 mm×2.0 mm小梁組織，行虹膜根部切除，10-0尼龍線縫合鞏膜瓣頂角2 針，埋藏線結(jié)，縫合結(jié)膜瓣。術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松 2.5 mg及妥布霉素 2 萬(wàn)單位。

1.2.2同軸微切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)術(shù)前l(fā) h 靜脈滴注體積分?jǐn)?shù)20%甘露醇250 mL，術(shù)前30 min常規(guī)散瞳，表面麻醉聯(lián)合球后麻醉，距上方角膜緣2.0 mm弧形剪開(kāi)球結(jié)膜5.0 mm，電凝止血，以角膜緣為基底做1 /2鞏膜厚度、4.0 mm×5.0 mm大小的矩形鞏膜瓣，向前做鞏膜板層隧道，止于透明角膜緣1.0 mm，穿刺刀于鞏膜瓣下透明角膜內(nèi)1.0 mm刺入前房，切口長(zhǎng)1.8 mm，9點(diǎn)鐘位做透明角膜內(nèi)輔助切口，注入黏彈劑維持前房并分離房角，以撕囊鑷環(huán)行撕囊，直徑為5.5 mm左右，充分水分離，晶狀體超聲乳化并吸凈皮質(zhì)，植入直徑6.0 mm丙烯酸酯后房型折疊人工晶狀體，吸盡前房黏彈劑，卡巴膽堿注入前房縮瞳。作2.5 mm × 1.5 mm 小梁切除，行虹膜根部切除，10-0尼龍線縫合鞏膜瓣2 針，埋藏線結(jié)，縫合結(jié)膜瓣，前房注入復(fù)方氯化鈉，形成前房，待濾過(guò)泡透亮隆起完成手術(shù)。術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松 2.5 mg及妥布霉素 2 萬(wàn)單位。

1.3術(shù)后處理及觀察指標(biāo)術(shù)后每日常規(guī)換藥，滴抗生素和非甾體類消炎滴眼液，米多林滴眼液活動(dòng)瞳孔，全身酌情靜脈滴注抗生素及糖皮質(zhì)激素。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，分別于治療前及治療后1 d、1周、1個(gè)月及6個(gè)月采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查兩組患者視力，采用Topcon眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，采用Pentcam檢查中央前房深度，并觀察兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，同時(shí)觀察隨訪期末兩組患者療效。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):(1)完全成功：患者術(shù)后眼壓9～21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，且術(shù)后不需使用抗青光眼藥物；(2)相對(duì)成功：術(shù)后眼壓9～21 mmHg，但需聯(lián)合應(yīng)用抗青光眼藥物。手術(shù)失敗標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)后視力降至無(wú)光感；(2)在聯(lián)合用藥的情況下，連續(xù)2次隨訪，患者眼壓> 21 mmHg；(3)再次行抗青光眼手術(shù)者。視力變化標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)步：視力提高2行；(2)不變：視力波動(dòng)在-1～+1行；(3)退步：視力降低2行[1]。

2 結(jié)果

2.1一般療效對(duì)照組40例患者中，手術(shù)完全成功29眼，相對(duì)成功6眼，失敗5眼，手術(shù)成功率87.5%；觀察組40例患者中，手術(shù)完全成功34眼，相對(duì)成功5眼，失敗1眼，手術(shù)成功率97.5%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2視力兩組治療前后視力比較見(jiàn)表1。從表1可知，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)視力均顯著提高(P<0.05)；術(shù)后1 d，對(duì)照組視力與觀察組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后1周、1個(gè)月及6個(gè)月組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，觀察組視力好于對(duì)照組。

2.3眼壓兩組治療前后眼壓比較見(jiàn)表2。從表2可知，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓均顯著降低(P<0.05)；術(shù)后1 d，對(duì)照組眼壓與觀察組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后1周、1個(gè)月及6個(gè)月組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，觀察組眼壓低于對(duì)照組。

表1 對(duì)照組與觀察組手術(shù)前后視力比較Table 1 Comparison of preoperative and postoperative visual acuity between two groups(±s)

表2 對(duì)照組與觀察組手術(shù)前后眼壓比較Table 2 Comparison of preoperative and postoperative intraocular pressure between two groups(±s，P/mmHg)

2.4中央前房深度兩組治療前后中央前房深度比較見(jiàn)表3。從表3可知，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)中央前房深度均顯著增加(均為P<0.05)；術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月及6個(gè)月組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，觀察組中央前房深度大于對(duì)照組。

表3 對(duì)照組與觀察組手術(shù)前后中央前房深度比較Table 3 Comparison of preoperative and postoperative central anterior chamber thickness between two groups(±s，l/mm)

2.5并發(fā)癥對(duì)照組術(shù)中發(fā)生前房出血8眼，術(shù)后均自行吸收；術(shù)后發(fā)生淺前房9眼，給以加壓包扎數(shù)日后前房深度恢復(fù)正常；惡性青光眼2眼，給以阿托品散瞳、甘露醇靜脈滴注后緩解。觀察組術(shù)中出現(xiàn)晶狀體后囊膜破裂3眼，術(shù)中行前玻璃體切割手術(shù)后順利植入人工晶狀體；術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫10眼，給予500 g·L-1葡萄糖高滲溶液滴眼后角膜水腫消失；術(shù)后不同程度前房滲出6眼，給以球后注射地塞米松、滴典必舒眼液后炎癥控制。

3 討論

青光眼合并白內(nèi)障好發(fā)于高齡老年人，發(fā)生率較高，因高齡老年人機(jī)體衰老病多，行動(dòng)不便，常合并全身疾病，對(duì)于手術(shù)治療，患者常常不能很好耐受，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，因此致盲率極高。對(duì)于青光眼合并白內(nèi)障患者，常規(guī)單純行抗青光眼手術(shù)，術(shù)后視力難以提高，且隨著白內(nèi)障病情的加重，晶狀體進(jìn)一步膨脹，視力會(huì)出現(xiàn)急劇下降，甚至可能發(fā)生惡性青光眼，出現(xiàn)術(shù)后淺前房、高眼壓等情況；若行二次白內(nèi)障手術(shù)又將面臨手術(shù)切口重新選擇，手術(shù)難度加大、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問(wèn)題，因此在行抗青光眼手術(shù)的同時(shí)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)就成為治療青光眼合并白內(nèi)障患者的一個(gè)切實(shí)可行的方法[4-5]。

隨著手術(shù)設(shè)備改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)提高以及人工晶狀體制作工藝日益完善，白內(nèi)障手術(shù)已不僅僅滿足于恢復(fù)視力，而是期望達(dá)到更加完美的視覺(jué)效果，手術(shù)目的逐漸從復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)演變。因此，不斷縮小手術(shù)切口，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)，以最小的眼組織損傷達(dá)到更好的手術(shù)療效是當(dāng)今追求的主題。微切口白內(nèi)障手術(shù)是指切口小于2.0 mm的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)[6]。與3.0～3.2 mm標(biāo)準(zhǔn)切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)相比，同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)除手術(shù)器械中的超聲乳化針頭、灌注/抽吸針頭和灌注套管的管徑相應(yīng)縮小以外，其余手術(shù)器械及操作方法與標(biāo)準(zhǔn)超聲乳化術(shù)相同，術(shù)者無(wú)需改變現(xiàn)有的手術(shù)習(xí)慣[7-8]。相關(guān)研究表明，同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)恢復(fù)時(shí)間縮短、切口滲漏發(fā)生率降低且術(shù)源性散光降低，內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度相同甚至更低[9-10]?？骨喙庋凼中g(shù)特別是小梁切除術(shù)后往往加速白內(nèi)障的發(fā)展，短時(shí)間內(nèi)需再行白內(nèi)障手術(shù)；由于青光眼術(shù)后瘢痕和濾過(guò)泡的形成，白內(nèi)障手術(shù)難度增大，且術(shù)后反應(yīng)重，影響手術(shù)效果；兩次手術(shù)增加了角膜內(nèi)皮損傷的機(jī)會(huì)，使角膜內(nèi)皮失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)性增加，而同軸微切口超聲乳化術(shù)較常規(guī)超聲乳化術(shù)在一定程度上能夠降低角膜內(nèi)皮失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，能有效提高患者遠(yuǎn)期手術(shù)療效。

超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)有良好的相輔相成的作用，具有重要的臨床意義：(1)解除了晶狀體因素在閉角型青光眼的作用，虹膜變平坦，前房加深，開(kāi)放了前房角；(2)術(shù)中前房?jī)?nèi)使用黏彈劑，增加了前房?jī)?nèi)壓力，同時(shí)能造成對(duì)前房角的分離作用；(3)超聲的振蕩和眼內(nèi)灌注的湍流沖擊效應(yīng)使原本開(kāi)放的及術(shù)后重新開(kāi)放的前房角小梁內(nèi)的糖胺多糖溶解，小梁網(wǎng)孔增大，誘導(dǎo)小梁網(wǎng)細(xì)胞分裂和增強(qiáng)小梁細(xì)胞的吞噬功能，小梁網(wǎng)通透性增大，房水流出易度提高[11]；(4)對(duì)于單純應(yīng)用超聲乳化術(shù)不能完全開(kāi)放房角、控制眼壓的患者，聯(lián)合小梁切除術(shù)可增加外引流，起到輔助降低眼壓的作用[12]。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)視力均顯著提高(均為P<0.05)；術(shù)后1 d，對(duì)照組視力與觀察組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后1周、1個(gè)月及6個(gè)月組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，觀察組視力好于對(duì)照組，提示微切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)較單純小梁切除術(shù)術(shù)后遠(yuǎn)期視功能更好。為了觀察聯(lián)合術(shù)式對(duì)術(shù)后眼壓的影響，本研究對(duì)兩組手術(shù)前后的眼壓進(jìn)行了隨訪觀察，結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓均顯著降低(均為P<0.05)；術(shù)后1 d，對(duì)照組眼壓與觀察組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后1周、1個(gè)月及6個(gè)月組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，觀察組眼壓低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合術(shù)式降眼壓效果優(yōu)于單純小梁切除術(shù)，而降眼壓是青光眼治療的主要目的，故聯(lián)合手術(shù)更適應(yīng)手術(shù)治療的目的和手術(shù)要求。另外，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)中央前房深度均顯著增加(均為P<0.05)；術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月及6個(gè)月組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，觀察組中央前房深度大于對(duì)照組，更證明了聯(lián)合術(shù)式臨床療效優(yōu)于單純小梁切除術(shù)。本研究中，雖然觀察組出現(xiàn)角膜水腫、炎性滲出等并發(fā)癥較對(duì)照組明顯增多，但均考慮為手術(shù)操作增加而產(chǎn)生的反應(yīng)性體征，且經(jīng)臨床處理后均可短期內(nèi)消失。綜上所述，與單純小梁切除術(shù)相比，同軸微切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障，臨床療效更顯著，術(shù)后視功能恢復(fù)更快。

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date：May 20,2013

Clinical efficacy of coaxial micro-incision phacoemulsification combined with trabeculectomy for cataract and glaucoma

CHEN Jian-Li,HAN Ying-Jun,ZHANG Man-Hong,LIANG Tian-Wei

coaxial micro-incision;phacoemulsification;trabeculectomy;cataract;glaucoma

Objective To investigate the clinical efficacy of coaxial micro-incision phacoemulsification combined with trabeculectomy for cataract and glaucoma.Methods Eighty patients (80 eyes) with cataract and glaucoma in our hospital from January 2008 to August 2012 were randomly divided into control group and observation group,40 cases in each group.The observation group received the micro-incision coaxial phacoemulsification combined with trabeculectomy,and the control group was only accepted the trabeculectomy.Visual acuity,intraocular pressure,central anterior chamber thickness and complications were observed and compared before and after treatment between two groups,and the surgical efficacy was also observed.Results In the control group,the surgery was total successfully in 29 eyes,relative successfully in 6 eyes,and failed in 5 eyes,the successful rate was 87.5%,which in the observation group were 34 eyes,5 eyes and 1 eye,respectively,the successful rate was 97.5%,there was statistical difference between two groups (P<0.05).Compared with pre-operation,the postoperative visual acuity in two groups all increased at different time points (allP<0.05).There was no statistical difference in visual acuity at postoperative 1 day between two groups (P>0.05),but had statistical differences at postoperative 1 week,1 month and 6 months (allP<0.05).Compared with pre-operation,the postoperative intraocular pressure in two groups all decreased at different time points (allP<0.05),the observation group was better than the control group.There was no statistical difference in intraocular pressure at postoperative 1 day between two groups (P>0.05),but had statistical differences at postoperative 1 week,1 month and 6 months (allP<0.05),the observation group was lower than the control group.Compared with pre-operation,the central anterior chamber thickness in two groups all increased (allP<0.05),there were statistical differences at postoperative 1 day,1 week,1 month and 6 months between two groups (allP<0.05),the observation group was thicker than the control group.Conclusion The coaxial micro-incision phacoemulsification combined with trabeculectomy for cataract and glaucoma has a significantly clinical effect and rapid postoperative recovery.

陳建麗，女，1979年9月出生，福建福清人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：眼底病。聯(lián)系電話：15601184757；E-mail:janli99@qq.com

AboutCHENJian-Li:Female,born in September,1979.Master degree,attending physician.Tel:15601184757；E-mail:janli99@qq.com

2013-05-20

102600 北京市，北京仁和醫(yī)院眼科

陳建麗,韓英軍,張滿紅,梁天蔚.同軸微切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的療效分析[J].眼科新進(jìn)展,2014,34(1):74-77.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0021

修回日期：2013-07-08

本文編輯：周志新

Accepteddate:Jul 8,2013

From theDepartmentofOphthalmology,RenheHospitalofBeijing,Beijing102600,China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(1):74-77]