石明華 蔣海翔 何曉陽 周偉 王靜

有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)治療成人近視性屈光參差性弱視

石明華 蔣海翔 何曉陽 周偉 王靜

弱視；后房型人工晶狀體植入術(shù)；屈光參差；近視

目的研究有晶狀體眼后房型人工晶狀體又稱可植入式接觸鏡(implantable contact lens,ICL)植入術(shù)治療成人近視性屈光參差性弱視的效果和安全性。方法2010年9月到2012年9月在漢口愛爾眼科醫(yī)院行ICL植入術(shù)的伴有弱視的高度近視性屈光參差患者共11例，隨訪6個月以上。記錄患者術(shù)前、術(shù)后裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)以及術(shù)后的Titmus立體視情況。結(jié)果術(shù)前患者弱視眼平均屈光度為13.55 D(等效球鏡)，術(shù)后為0.33 D。術(shù)前最佳矯正視力為0.50±0.18，術(shù)后1周裸眼視力為0.72±0.23，末次隨訪時裸眼視力進(jìn)一步提升到0.78±0.22，較術(shù)前最佳矯正視力平均提高2行，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.87，P<0.001)。術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)為(2678±155)個·mm-2，術(shù)后1周為(2466±214)個·mm-2，末次隨訪時為(2410±142)個·mm-2。術(shù)后Titmus立體視檢查2例斜視患者沒有立體視，其他患者均有立體視，立體視為157″±102″。所有術(shù)眼術(shù)中、術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論ICL植入術(shù)是治療成人近視性屈光參差性弱視安全有效的方法，其能明顯提高患者的視功能，改善患者的生活質(zhì)量。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(1)：68-71]

屈光參差是造成弱視的原因之一。傳統(tǒng)的治療方法主要包括屈光矯正、遮蓋以及視覺刺激等。其中，屈光矯正是治療弱視的前提和最重要手段。屈光矯正的方法主要包括配戴框架眼鏡、角膜接觸鏡以及角膜屈光手術(shù)等。對于高度屈光參差的患者，框架眼鏡所致的物像不等、視疲勞等不適癥狀常使患者難以耐受；而角膜接觸鏡則存在角膜感染、干眼癥等潛在風(fēng)險，并且護(hù)理繁瑣、部分患者配戴舒適度不高而不能耐受。鑒于此，有不少研究者已經(jīng)嘗試通過準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)來矯正青少年患者的嚴(yán)重屈光參差，為弱視治療提供方便，并取得了良好的效果。具體手術(shù)方式包括激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)、屈光性角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy，PRK)、激光角膜上皮磨鑲術(shù)(laser epithelial keratomileusis，LASEK)等。但是，對于高度近視性屈光參差，尤其是近視度數(shù)超過8.00 D者，受到角膜厚度等的限制，往往超過準(zhǔn)分子角膜屈光手術(shù)的矯正能力。近來，有晶狀體眼后房型人工晶狀體，又名可植入式接觸鏡(implantable contact lens,ICL)植入術(shù)治療高度近視越來越被大家所接受，我們用此方法治療成人高度近視性屈光參差性弱視，取得了比較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧2010年9月到2012年9月在漢口愛爾眼科醫(yī)院行ICL植入術(shù)的伴有弱視的高度近視性屈光參差患者共11例。其中男5例，女6例，年齡(30.5±7.3)歲。研究對象的入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙眼屈光參差≥5.00 D,且弱視眼近視程度≥8.00 D；(2)弱視眼最佳矯正視力<0.7,或者雙眼視力相差2行以上；(3)年齡≥18歲。

患者術(shù)前眼部檢查包括裸眼視力、最佳矯正視力、屈光度檢查、眼壓、眼位、淚膜破裂時間、UBM、IOL-Master測量眼軸(德國Zeiss公司)、角膜地形圖(Patacam，德國Zeiss公司)等，同時行常規(guī)全身檢查?；颊呔鶟M足以下條件：(1)屈光度數(shù)穩(wěn)定1 a以上；(2)常規(guī)屈光手術(shù)前檢查無角膜異常、眼壓升高、視網(wǎng)膜裂孔、葡萄膜炎、青光眼、糖尿病或自身免疫性疾病等病史；(3)中央前房深度(anterior chamber distance，ACD)>3.00 mm；(4)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)>2500個·mm-2；(5)眼壓10～20 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(6)不能接受框架眼鏡、角膜接觸鏡，有手術(shù)矯正的愿望、能耐受手術(shù)并對手術(shù)矯正的結(jié)果表示理解；(7)無內(nèi)眼手術(shù)史。

1.2手術(shù)方法手術(shù)由同一位醫(yī)師完成。術(shù)前1周行虹膜激光打孔。術(shù)前30 min使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，3 g·L-1鹽酸奧布卡因表面麻醉，患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，9點(diǎn)鐘位做透明角膜輔助切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，角膜緣11點(diǎn)鐘位做3 mm隧道切口，用助推器將ICL注入前房內(nèi)，然后用虹膜恢復(fù)器將ICL(V4,美國STAAR公司)各腳放入虹膜后方，旋轉(zhuǎn)180°，觀察晶狀體位于瞳孔中央后吸出黏彈劑，使用縮瞳劑使瞳孔縮小。術(shù)中注意不要傷及角膜內(nèi)皮。術(shù)后給予常規(guī)抗炎治療。

1.3隨訪術(shù)后隨訪6～24(12.5±4.9)個月，記錄屈光度、視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)以及Titmus立體視圖。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS 17.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫并分析數(shù)據(jù)，手術(shù)前后視力以及角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)的對比采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況11例患者中，有1例患者有外斜視，1例為外斜視矯正術(shù)后。術(shù)前患者弱視眼屈光度平均為13.55 D(等效球鏡)，雙眼屈光參差平均為10.40 D。所有11只弱視眼均行ICL植入手術(shù)，另外有6例6眼患有輕度近視的優(yōu)勢眼行LASIK手術(shù)。11例患者的一般情況見表1。

表1 11例患者的一般情況Table 1 General information of 11 patients

2.2隨訪項目結(jié)果患者術(shù)前、術(shù)后視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)以及術(shù)后屈光度、立體視情況見表2。

2.2.1屈光度與視力術(shù)后患者屈光度平均為0.33 D。術(shù)前最佳矯正視力為0.50±0.18，術(shù)后1周裸眼視力為0.72±0.23，末次隨訪時裸眼視力進(jìn)一步提升到0.78±0.22，與術(shù)前相比差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.87，P<0.001)。其中，術(shù)后裸眼視力較術(shù)前最佳矯正視力提高1行者1眼，提高2行者7眼，提高3行和4行者各1眼，1眼視力無變化，平均較術(shù)前最佳矯正視力提高2行。

2.2.2角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)為(2678±155)個·mm-2，術(shù)后1周降低為(2466±214)個·mm-2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.90，P<0.001),末次隨訪時角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)又有所下降，為(2410±142)個·mm-2，但和術(shù)后1周時相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.03,P=0.06)。

2.2.3立體視因為是回顧性研究，術(shù)前患者沒有檢查Titmus立體視圖，術(shù)后2例斜視患者沒有立體視，其他患者均有立體視，立體視為157″±102″。

表2 弱視眼手術(shù)前后的視力和角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)以及手術(shù)后屈光度、立體視情況Table 2 Preoperative and postoperative visual acuity,corneal endothelial cell count and postoperative refraction,stereopsis

2.3術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥所有術(shù)眼術(shù)中均沒有發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、前房出血等并發(fā)癥，術(shù)后也沒有不能控制的高眼壓、眼內(nèi)感染、瞳孔變形、虹膜萎縮等并發(fā)癥發(fā)生?；颊邔κ中g(shù)效果感到滿意，認(rèn)為明顯提高了視覺質(zhì)量。

3 討論

本文使用ICL植入術(shù)治療單眼高度近視伴屈光參差性弱視，結(jié)果顯示ICL植入術(shù)能提高弱視眼的視力，改善患者的生活質(zhì)量，并且有可能提高患者的雙眼視功能。

屈光參差性弱視是臨床最常見的弱視類型，其產(chǎn)生原因是由于沒有矯正的屈光異常，導(dǎo)致一眼視網(wǎng)膜成像模糊，雙眼功能不協(xié)調(diào)，從而導(dǎo)致視力較差的眼發(fā)育遲緩。一般認(rèn)為，雙眼近視相差超過2.00 D，遠(yuǎn)視相差超過1.00 D，散光相差超過1.50 D,就可能導(dǎo)致弱視[1-2]。屈光參差的程度和弱視程度正相關(guān)，如果雙眼近視相差超過6.00 D，遠(yuǎn)視超過4.00 D，則幾乎會導(dǎo)致弱視，而且超過4.00 D的屈光參差往往意味著傳統(tǒng)的治療效果不佳[3-5]。

傳統(tǒng)的弱視治療方法中，最重要的治療措施是屈光矯正以及遮蓋治療。大多數(shù)患者通過傳統(tǒng)的治療方法弱視均能得以治愈。但少部分患者通過傳統(tǒng)方法治療后效果不佳，其原因主要有以下幾個方面：患者依從性差；不能耐受眼鏡；弱視眼視力太差，難以接受遮蓋治療或者治療時年齡較大等[3-5]。對于這部分患者，已有不少研究者嘗試通過屈光手術(shù)方式進(jìn)行治療，包括角膜屈光手術(shù)[6-11]以及內(nèi)眼屈光手術(shù)[12-14]。例如Yin等[6]報道的LASIK治療42例遠(yuǎn)視性和32例近視性屈光參差性弱視隨訪3 a的結(jié)果，術(shù)后屈光參差均明顯改善，遠(yuǎn)視組看遠(yuǎn)和看近最佳矯正視力分別提高0.23±0.21和0.34±0.32,近視組看遠(yuǎn)和看近最佳矯正視力分別提高0.40±0.25和0.58±0.27,立體視的比例遠(yuǎn)視組從術(shù)前的19.1%提高到46.7%，近視組從19.0%提高到89.0%。Astle及其同事更是對角膜屈光手術(shù)治療未成年人屈光參差性弱視進(jìn)行了長期系統(tǒng)的研究，均顯示此治療方式能提高患兒視力并改善患兒的融合功能，并且長期效果安全穩(wěn)定[7-11]。Lesueur等[12]和Ben-Ezra等[13]報道了ICL植入術(shù)治療兒童高度近視性屈光參差性弱視，同樣取得了良好的效果。

盡管眾多的報道顯示屈光手術(shù)治療未成年人遠(yuǎn)視及近視性屈光參差是安全和有效的，但依然存在很多問題。未成年人角膜、鞏膜的硬度和成人有差別，對手術(shù)的反應(yīng)和成人也有差別，術(shù)后炎癥反應(yīng)、角膜屈光穩(wěn)定性也和成人不一樣。而且，不管是角膜屈光手術(shù)還是人工晶狀體植入手術(shù)，由于未成年人眼球尚處在發(fā)育中，以后屈光度的變化難以準(zhǔn)確預(yù)測。這些問題，均缺乏嚴(yán)格的臨床對照研究和長期性的觀察。因此，屈光手術(shù)在未成年人中的應(yīng)用一直存在爭議。

以往研究認(rèn)為，對于成人，因為已經(jīng)錯過了眼球發(fā)育的敏感期，弱視治療已經(jīng)沒有意義。但是，近來有不少關(guān)于成人弱視患者取得積極治療效果的報道。Simmers等[14]報道了由于有良好的合作和依從性，1例成人斜視性弱視患者經(jīng)過嚴(yán)格的保守治療視功能得到明顯提升，因此認(rèn)為年齡可能不是弱視治療的主要障礙。El Mallah等[15]報道了9例大齡弱視患者，因不同原因?qū)е聝?yōu)勢眼視力受損，此后1～12個月間，弱視眼的視力逐漸得以提升，并在以后的時間內(nèi)保持穩(wěn)定。Wilson[16]報道了2例成人弱視患者由于對側(cè)眼患有白內(nèi)障，弱視眼視力明顯提升并轉(zhuǎn)化為主視眼。

目前，對于部分成人弱視患者也能取得積極的治療效果已經(jīng)成為共識。鑒于此，也有一些作者嘗試了利用屈光手術(shù)治療成人弱視。2004年，Barequet等[17]報道了LASIK治療7例成人屈光參差性弱視的結(jié)果，其中包括1例遠(yuǎn)視性屈光參差和6例近視性屈光參差，隨訪6個月后發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后裸眼視力和術(shù)前矯正視力相比，有了1～4行的提高，平均提高了2行，但作者沒有報道立體視情況的變化。

眾所周知，角膜屈光手術(shù)受到角膜厚度的限制治療范圍有限，對于10.00 D以上的近視和6.00 D以上的遠(yuǎn)視往往無能為力。而且還存在發(fā)生角膜瘢痕、角膜瓣游離、術(shù)源性圓錐角膜、屈光回退等并發(fā)癥的風(fēng)險。2012年Allan等[18]利用Meta分析對以往角膜屈光手術(shù)與ICL植入術(shù)兩種不同方法治療6.00～20.00 D近視的文章進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)ICL植入術(shù)后視覺質(zhì)量更高，安全性也更好。目前，有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)治療近視越來越為大家所接受，尤其是ICL植入術(shù)，其安全性和穩(wěn)定性已經(jīng)得到大家的認(rèn)可。

基于此，我們利用ICL植入術(shù)治療成人高度近視性屈光參差性弱視并顯示了良好的效果。在本研究中，我們利用ICL治療弱視眼的高度近視，而對于有輕中度近視的對側(cè)眼，則行LASIK治療，這樣在一定程度上減輕了患者的負(fù)擔(dān)。本組患者沒有發(fā)生明顯的術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)較術(shù)前有所減少，但隨訪期間基本保持穩(wěn)定，和相關(guān)報道相似[19-20]。11例患者弱視眼術(shù)前平均屈光度為13.55 D(等效球鏡)，術(shù)后為0.33 D，矯正效果良好。術(shù)前最佳矯正視力0.50±0.18，術(shù)后1周裸眼視力為0.72±0.23，末次隨訪時裸眼視力進(jìn)一步提升到0.78±0.22，平均較術(shù)前最佳矯正視力提高2行，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.87，P<0.001)。雖然我們無法準(zhǔn)確地判斷患者視力的提高是由于更為完美地矯正了屈光不正還是由于弱視的好轉(zhuǎn)，或者兩者兼而有之，但患者術(shù)后視覺質(zhì)量的確得到了明顯改善。

由于是回顧性研究，我們沒有檢查患者術(shù)前的立體視情況，但是以往的研究表明，近視性屈光參差超過6.00 D立體視功能往往會消失[2]。同樣，既往的報道證明屈光參差的改善和視力的提高能夠促進(jìn)立體視的恢復(fù)[6-7,10-11,13-14]。本研究中術(shù)前平均屈光參差達(dá)到10.40 D，手術(shù)后除了2例斜視患者外，其他9例患者均有不同程度的立體視，而且所有患者均表示自己日常生活質(zhì)量明顯提高。因此我們推測，本手術(shù)也改善了這些患者的立體視功能。

總之，本研究顯示ICL植入術(shù)治療成人近視性屈光參差性弱視是安全有效的，能明顯提升患者的矯正視力，并可能改善了雙眼視功能，對提高患者的生活質(zhì)量有明顯幫助。

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date：Apr 25，2013

Phakic posterior chamber intraocular lens implantation for myopic anisometropic amblyopia in adults

SHI Ming-Hua,JIANG Hai-Xiang,HE Xiao-Yang,ZHOU Wei,WANG Jing

amblyopia;posterior chamber intraocular lens implantation;anisometropia;myopia

Objective To study the efficacy and safety of phakic posterior chamber intraocular lens (implantable contact lens,ICL) implantation for adult myopic anisometropic amblyopia.Methods From September 2010 to September 2012 in Hankou Aier Eye Hospital,a total of 11 patients with the high myopic anisometropic amblyopia were implanted ICL and followed up for 6 months or more.The preoperative and postoperative uncorrected visual acuity,best corrected visual acuity,intraocular pressure,corneal endothelial cell count and postoperative Titmus stereopsis were recorded.Results The preoperative and postoperative average refractive error of amblyopia eyes were 13.55 D (spherical equivalent) and 0.33 D.The mean preoperative best corrected visual acuity was 0.50±0.18,the postoperative uncorrected visual acuity at 1 week was 0.72±0.23,further increased to 0.78±0.22 at the last follow-up time,which increased 2 lines compared with preoperative best corrected visual acuity,and there was significant difference (t=-9.87,P<0.001).The preoperative corneal endothelial cell count was (2678±155) cells·mm-2,the postoperative one week was (2466±214) cells·mm-2,the last follow-up time was (2410±142) cells·mm-2.The postoperative stereoscopic tests by Titmus,there were two strabismus patients without stereopsis,and other patients had stereopsis of 157″ ± 102″.No obviously intraoperative or postoperative complication was observed.Conclusion Posterior chamber phakic intraocular lens implantation is safe and effective for adult myopic anisometropic amblyopia,which can obviously improve the visual function and quality of life.

石明華，男，1974年5月出生，河北人，碩士，副主任醫(yī)師，漢口愛爾眼科醫(yī)院小兒眼科主任，《國際眼科雜志》中文版審稿人。聯(lián)系電話：13995559689;E-mail：nanton-gsmh@163.com

AboutSHIMing-Hua:Male,born in May,1974.Master degree,deputy chief physician,director of department of pediatric ophthalmology,Hankou Aier Eye Hospital.Tel:13995559689;E-mail:nantongsmh@163.com

2013-04-25

430000 湖北省武漢市，漢口愛爾眼科醫(yī)院小兒眼科

石明華,蔣海翔,何曉陽,周偉,王靜.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)治療成人近視性屈光參差性弱視[J].眼科新進(jìn)展,2014,34(1):68-71.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0019

修回日期：2013-09-19

本文編輯：盛麗娜

Accepteddate:Sep 19,2013

From theDepartmentofPediatricOphthalmology,HankouAierEyeHospital，Wuhan430000，HubeiProvince,China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(1):68-71]