王 庚，陳 倩，王 欣，吳 衛(wèi)，張建平，崔 巍

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科， 北京 100730

·短篇論著·

因血小板減少血涂片復(fù)檢出瘧原蟲

王 庚，陳 倩，王 欣，吳 衛(wèi)，張建平，崔 巍

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科， 北京 100730

血小板減少；間日瘧原蟲；惡性瘧原蟲；血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則

近年來，自動(dòng)化血細(xì)胞分析復(fù)檢工作的普遍開展，不但提高了血常規(guī)結(jié)果的可靠性，也提高了血液寄生蟲的檢出率，尤其是瘧原蟲的檢出。本文報(bào)告筆者通過血常規(guī)復(fù)檢發(fā)現(xiàn)的5例瘧原蟲病例的形態(tài)學(xué)和血常規(guī)特點(diǎn)。

資料和方法

對(duì)象

5例患者于2011年7月至2014年1月就診于北京協(xié)和醫(yī)院，其相關(guān)生活史及臨床表現(xiàn)如下：

病例1，男，34歲，7月上旬到內(nèi)蒙古出差，同寢室室友出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)癥狀，回京后半月余因發(fā)熱、寒戰(zhàn)，就診于本院感染內(nèi)科，發(fā)熱特點(diǎn)為隔日發(fā)熱，時(shí)間為19 ∶00至20 ∶00。

病例2，男，46歲，于非洲和東南亞旅游歸來后發(fā)熱，就診于本院急診科。主訴在非洲時(shí)曾被蚊蟲叮咬，但未服用國(guó)家配發(fā)的抗瘧藥。

病例3，男，54歲，于坦桑尼亞工作歸來后發(fā)熱、驚厥，并被診斷為重型肺炎，因昏迷就診于本院急診科。

病例4，男，43歲，所羅門群島人，來我國(guó)后出現(xiàn)發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀，就診于本院急診科。

病例5，男，50歲，非洲某國(guó)來華工作外交官，來京1周后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，就診于本院急診科。

儀器和試劑

Sysmex XE 5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀、Sysmex SP 1000全自動(dòng)推片染片機(jī)，均為日本Sysmex公司生產(chǎn)。瑞士吉姆薩染色試劑(A、B液)，為珠海貝索生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品。80i型普通光學(xué)顯微鏡，為日本Nikon公司產(chǎn)品。CLINITEK 500尿液干化學(xué)分析儀、Dimension EXL with LM全自動(dòng)整合式生化分析儀，為德國(guó)SIEMENS公司產(chǎn)品。

血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

5例患者血常規(guī)標(biāo)本在全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀上檢測(cè)，觸發(fā)血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則[1- 2]，經(jīng)自動(dòng)推片染片機(jī)染色后進(jìn)行血涂片復(fù)檢，于顯微鏡下觀察。

結(jié) 果

血常規(guī)主要參數(shù)

5例患者均表現(xiàn)為血小板減少，血小板計(jì)數(shù)(16～48)×109/L；4例白細(xì)胞正常，1例輕度降低；紅細(xì)胞均正常；4例血紅蛋白正常，1例輕度降低(表1)。

血涂片鏡檢結(jié)果

病例1和4可見間日瘧原蟲環(huán)狀體、滋養(yǎng)體、裂殖體及配子體(圖1)，2例患者紅細(xì)胞感染間日瘧原蟲后均發(fā)生腫脹且紅細(xì)胞上可見薛氏小點(diǎn)。

表 1 5例患者血常規(guī)主要參數(shù)

RBC：紅細(xì)胞；HGB：血紅蛋白；WBC：白細(xì)胞；PLT：血小板

病例2、3和5可見惡性瘧原蟲環(huán)狀體(圖2)，病例2可在外周血找到罕見的未成熟裂殖體(圖3)，該3例患者紅細(xì)胞感染惡性瘧原蟲后未發(fā)生腫脹。

病例5在急診科進(jìn)行血小板復(fù)檢采用的是顯微鏡下手工計(jì)數(shù)法，經(jīng)血小板稀釋液稀釋后將血液標(biāo)本充入計(jì)數(shù)板，血小板計(jì)數(shù)結(jié)果為124×109/L，與儀器法檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)結(jié)果38×109/L相差甚遠(yuǎn)(圖4)。進(jìn)一步采用血液標(biāo)本推片、染色后復(fù)檢，在血液標(biāo)本中找到大量惡性瘧原蟲環(huán)狀體。

圖 1 間日瘧原蟲形態(tài)(箭頭)A.配子體；B.環(huán)狀體；C.滋養(yǎng)體；D.裂殖體

圖 2 惡性瘧原蟲環(huán)狀體形態(tài)A.薄血膜；B.厚血膜

討 論

近兩年，本院收治的發(fā)熱患者中瘧原蟲檢出概率明顯高于10年前，且所檢出的瘧疾患者均為輸入性，為非洲、東南亞各國(guó)來華工作者或旅游歸來者。雖然我國(guó)為赴非洲人員在出國(guó)前均配發(fā)了抗瘧藥物，但個(gè)別感染者在當(dāng)?shù)乇晃孟x叮咬后并未及時(shí)服藥，而在歸國(guó)后不久出現(xiàn)癥狀并確診為瘧疾，此類患病者屢見不鮮。

瘧疾患者脾臟腫大、脾功能亢進(jìn)、脾臟吞噬能力顯著增強(qiáng)[3]。惡性瘧原蟲引起的脾腫大最為顯著，間日瘧和三日瘧患者脾腫大程度較輕；各類瘧疾患者，因脾功能亢進(jìn)而出現(xiàn)血小板減少，故臨床上可通過血涂片復(fù)檢血小板而發(fā)現(xiàn)瘧原蟲感染。本組5例患者均在做血常規(guī)檢測(cè)時(shí)，因血小板減少觸發(fā)血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則(血小板<80×109/L)進(jìn)行血涂片復(fù)檢發(fā)現(xiàn)瘧原蟲感染。

圖 3 惡性瘧原蟲未成熟裂殖體及配子體形態(tài)A.環(huán)狀體；B.未成熟配子體；C、D.未成熟裂殖體

圖 4 惡性瘧原蟲形態(tài)學(xué)檢測(cè)圖 A.血小板稀釋液充入計(jì)數(shù)板中的惡性瘧原蟲及血小板，兩者很難區(qū)分(紅色箭頭)；B.厚血膜涂片中的惡性瘧原蟲(綠色箭頭)；C.薄血膜涂片中的惡性瘧原蟲(綠色箭頭)

瘧原蟲與其他形態(tài)相近的血液內(nèi)寄生蟲的鑒別要點(diǎn)：(1)瘧原蟲均為紅細(xì)胞內(nèi)感染；(2)使用瑞氏吉姆薩染色方法時(shí)，瘧原蟲的核染紫紅色，胞漿染藍(lán)色；(3)瘧原蟲胞漿內(nèi)可見瘧色素顆粒；(4)被感染的紅細(xì)胞可有形態(tài)學(xué)改變。目前WHO推薦的瘧原蟲染色方法是吉姆薩染色，在此染色條件下間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧的瘧色素顆粒分別呈現(xiàn)金棕色、粗黑色、明顯而粗大的深棕色和明顯的深棕色。瘧色素顆粒分布和排列方式是瘧原蟲發(fā)育不同時(shí)期的鑒別要點(diǎn)之一，但在鑒別瘧原蟲蟲種和原蟲發(fā)育的不同時(shí)期，瘧色素顆粒的顏色并不是唯一的鑒別要點(diǎn)。國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)要求將厚、薄兩種血膜涂在同一張玻片上，染色前需用甲醇固定薄血膜，操作起來相對(duì)繁瑣。同一張玻片制作兩種血膜標(biāo)本的制作模式，所需血量相對(duì)較少，而對(duì)于提高陽(yáng)性檢出率這一點(diǎn)，血量減少無(wú)疑是一個(gè)較大的影響因素。鑒于此，本實(shí)驗(yàn)室通常采用瑞氏吉姆薩混合染色，該方法既利于瘧原蟲染色，也利于血細(xì)胞染色，面對(duì)未明確診斷為瘧疾的血液標(biāo)本，在查找瘧原蟲的同時(shí)觀察患者的血細(xì)胞形態(tài)，可使臨床檢驗(yàn)工作更加完善而充分。用3張玻片制作1張厚血膜和2張薄血膜，油鏡下觀察100個(gè)厚血膜視野和200個(gè)薄血膜視野，未發(fā)現(xiàn)瘧原蟲，方可出示陰性報(bào)告。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)技術(shù)、環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增法(loop-mediated isothermal amplification，LAMP)等技術(shù)進(jìn)一步提高了檢測(cè)瘧原蟲的靈敏度和特異性，并可同時(shí)檢測(cè)4種瘧原蟲蟲種[4- 5]。

本組病例1和4為感染間日瘧原蟲患者，紅細(xì)胞感染間日瘧原蟲后幾乎均會(huì)腫脹，且紅細(xì)胞上常見薛氏小點(diǎn)；滋養(yǎng)體形態(tài)各異，蟲體顯得極為活躍，環(huán)狀體占被感染紅細(xì)胞的1/3；配子體占滿整個(gè)紅細(xì)胞，核大而疏松，瘧色素多而分散；成熟裂殖體充滿紅細(xì)胞，通常為10～24個(gè)裂殖子且排列不規(guī)則，瘧色素集中[6]。

病例2、3和5為惡性瘧原蟲感染患者，惡性瘧原蟲感染紅細(xì)胞通常不會(huì)腫脹，環(huán)狀體占被感染紅細(xì)胞的1/5，外周血涂片中罕見惡性瘧原蟲未成熟裂殖體，未成熟裂殖體核小而致密并開始分裂，瘧色素集中于中央，未成熟的配子體核已不似環(huán)狀體時(shí)緊密而顯得較為疏松，棕黑色瘧色素顆粒多分布于核周[6]。其中病例5首先采用手工計(jì)數(shù)法進(jìn)行復(fù)檢，未能通過鏡檢找到血小板減少的原因；血涂片復(fù)檢后，在血液標(biāo)本中找到大量惡性瘧原蟲環(huán)狀體。血小板稀釋液充入計(jì)數(shù)板的惡性瘧原蟲極易與血小板混淆，提示在血小板減少時(shí)，選擇血涂片復(fù)檢更易發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。

瘧原蟲感染患者在做全血細(xì)胞分析時(shí)，白細(xì)胞散點(diǎn)圖表現(xiàn)不一。瘧原蟲代謝產(chǎn)物瘧色素在瘧原蟲裂殖體成熟后，從紅細(xì)胞中釋放出來，繼而被宿主中性粒細(xì)胞所吞噬。吞噬了瘧色素的中性粒細(xì)胞的側(cè)向角散射光強(qiáng)度發(fā)生改變，在以側(cè)向角散射光強(qiáng)度和側(cè)向熒光強(qiáng)度進(jìn)行白細(xì)胞分類為原理的Sysmex XE- 5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀上，患者嗜酸性粒細(xì)胞與中性分葉核粒細(xì)胞兩群細(xì)胞不能完全分開(圖5)，不同于嗜酸性粒細(xì)胞增多癥患者的白細(xì)胞散點(diǎn)圖，這與文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果[7]完全一致。

圖 5 瘧原蟲和嗜酸性粒細(xì)胞散點(diǎn)圖A.瘧原蟲分布位置(箭頭)；B.嗜酸性粒細(xì)胞分布位置(箭頭)

綜上，本組5例患者均在做血常規(guī)檢測(cè)時(shí)，因血小板減少觸發(fā)血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行血涂片復(fù)檢而發(fā)現(xiàn)瘧原蟲感染。白細(xì)胞正常或減低，部分患者外周血可見幼稚粒細(xì)胞；有些患者在病情發(fā)展至一定時(shí)期時(shí)，還會(huì)因瘧原蟲破壞紅細(xì)胞而出現(xiàn)貧血。血小板減少是瘧疾患者血常規(guī)檢查的常見變化，因此血涂片復(fù)檢對(duì)發(fā)熱待查患者尤為重要。在進(jìn)行血常規(guī)復(fù)檢時(shí)，一旦懷疑血液內(nèi)可能存在寄生蟲，要結(jié)合臨床診斷和必要的臨床表現(xiàn)，提高對(duì)血液寄生蟲的檢出率，減少誤診和漏診概率。

[1]Cui W, Wu W, Wang X, et al. Development of the personalized criteria for microscopic review following four different series of hematology analyzer in a Chinese large scale hospital [J]. Chin Med J, 2010,123:3231- 3237.

[2]北京協(xié)和醫(yī)院血細(xì)胞分析復(fù)檢規(guī)則制定組. Siemens Advia 2120血細(xì)胞分析儀復(fù)檢規(guī)則的制定及應(yīng)用[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2010,3:674- 679.

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[6]吳觀陵.人體寄生蟲學(xué)[M]. 3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005.

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崔 巍 電話：010-69159713，E-mail：cuiw@pumch.cn

R382.9；R446.11+1

A

1674-9081(2014)03-0327-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.03.016

2014- 05- 04)