李莉 胡玉玲 張玥紅 楊國(guó)華

子宮瘢痕部妊娠30例臨床分析

李莉 胡玉玲 張玥紅 楊國(guó)華

目的探討子宮瘢痕部妊娠臨床診斷及治療方法。方法選取2013年1月～2014年1月收治的子宮瘢痕部妊娠30例患者, 對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果①診斷：30例患者除早期妊娠的一般臨床表現(xiàn)外, 18例有無痛性陰道出血, 12例無明顯臨床表現(xiàn)。入院時(shí)24例患者陰道超聲診斷CSP, 5例超聲診斷為宮內(nèi)早孕, 1例診斷為稽留流產(chǎn), 在行人工流產(chǎn)、刮宮術(shù)時(shí)陰道出血多, 再次核對(duì)超聲得以診斷。②治療：24例患者經(jīng)甲氨蝶呤肌內(nèi)注射預(yù)處理后, 其中23例在超聲監(jiān)視下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)獲得治愈, 1例因術(shù)中陰道出血多, 術(shù)后行藥物保守治療無效, 行二次手術(shù)(成功率95.83%),其余6例, 4例經(jīng)過藥物保守治療治愈, 1例發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕破裂緊急實(shí)施了開腹修補(bǔ)手術(shù)治愈, 1例因治療效果不滿意, 轉(zhuǎn)入朝陽醫(yī)院介入治療(成功率66.6%)。結(jié)論術(shù)前明確診斷對(duì)成功治療瘢痕處妊娠有重要意義, 術(shù)前預(yù)處理對(duì)手術(shù)成功有重要作用。B超監(jiān)視下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)在無介入條件下的基層醫(yī)院也是一個(gè)非常有效的治療方法。

子宮瘢痕妊娠；宮腔鏡；超聲；預(yù)處理

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 (cesarean scarp pregnancy, CSP) 為臨床較為少見的異位妊娠, 主要是指妊娠胚胎種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處［1］。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示CSP發(fā)生率為0.045%, 在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%［2］。由于社會(huì)進(jìn)步以及人們觀念的轉(zhuǎn)變, 剖宮產(chǎn)率呈顯著上升趨勢(shì), 與此同時(shí), CSP發(fā)病幾率也不斷增加。作為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一, CSP臨床表現(xiàn)通常無特異性, 大部分患者往往在因“宮內(nèi)早孕要求終止妊娠”而給予人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)或清宮術(shù)時(shí), 出現(xiàn)難以控制大出血, 或子宮破裂, 甚至需行子宮切除術(shù)來挽救患者生命,使患者喪失生育能力, 給患者帶來極大的生理和心理創(chuàng)傷［3］。故此, 加強(qiáng)對(duì)CSP的認(rèn)識(shí), 做好早期診斷工作, 及時(shí)處理, 對(duì)減少患者并發(fā)癥、保全生育功能大有裨益［4］。本研究通過對(duì)30例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 旨在探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可靠的臨床治療方法, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月～2014年1月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠患者30例, 年齡29～37歲, 平均年齡(33.28±2.65)歲；孕次2～6次, 平均孕次(2.75±0.86)次；末次剖宮產(chǎn)手術(shù)至發(fā)病時(shí)間0.5～12年, 平均時(shí)間(3.36±1.32)年；均有停經(jīng)史, 停經(jīng)時(shí)間39～80 d, 平均停經(jīng)時(shí)間(45.82±12.38) d；1次剖宮產(chǎn)史18例, 2次剖宮產(chǎn)史12例。

1.2臨床表現(xiàn) 除早期妊娠的一般臨床表現(xiàn)外, 30例患者中有18例(60%)以無痛性陰道出血為主要癥狀, 12例(40%)無明顯臨床表現(xiàn)。24例患者陰道超聲檢查顯示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處存在孕囊或不均質(zhì)回聲團(tuán), 妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊與膀胱之間子宮前壁肌層明顯變薄, 肌層厚度0.3～0.54 cm (平均0.38 cm), 病變處血流信號(hào)豐富。6例患者中有1例早期被誤診為稽留流產(chǎn), 5例誤診為宮內(nèi)早孕, 在行人工流產(chǎn)和刮宮手術(shù)時(shí), 術(shù)中出現(xiàn)大量陰道出血而再次復(fù)查超聲, 超聲提示子宮前壁下段見雜亂回聲團(tuán), CDFI血流信號(hào)豐富, 得以確診CSP。

1.3治療方法 24例患者確診后先給予甲氨蝶呤(MTX) 50 mg/m2單次肌內(nèi)注射, 常規(guī)用藥后第3天復(fù)查血β-HCG及B超, 同時(shí)行超聲監(jiān)視下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù), 宮腔鏡下進(jìn)一步明確妊娠囊種植部位, 用電切環(huán)將妊娠囊從子宮壁上分離, 再切除殘余的剖宮產(chǎn)瘢痕處異位妊娠病灶, 如有出血點(diǎn)再用電凝球凝固止血。超聲從腹部監(jiān)測(cè)電切環(huán)與子宮漿膜層之間的距離, 指導(dǎo)手術(shù), 預(yù)防穿孔。1例患者因術(shù)中陰道出血多, 立即終止手術(shù), 給予Folly導(dǎo)尿管壓迫止血, 并給予肌內(nèi)注射MTX+口服米非司酮、中藥聯(lián)合治療, 術(shù)后1個(gè)月陰道突發(fā)大出血, 而緊急行宮腔鏡CSP殘余病灶切除術(shù), 術(shù)后42 d血HCG降至正常, 超聲宮內(nèi)未見異常, 痊愈。余6例術(shù)前未診斷, 未得到預(yù)處理, 其中1例診斷稽留流產(chǎn), 行刮宮術(shù), 因陰道大量出血, 診斷剖宮產(chǎn)瘢痕破裂緊急實(shí)施了開腹修補(bǔ)手術(shù)治愈。另5例實(shí)施人工流產(chǎn)的患者中, 有4例經(jīng)Folly導(dǎo)尿管壓迫止血后, 經(jīng)注射MTX, 口服米非司酮保守治療成功, 1例因治療效果不滿意轉(zhuǎn)入朝陽醫(yī)院行介入治療。觀察比較預(yù)處理組和未預(yù)處理組患者手術(shù)成功率、出血量、住院時(shí)間及術(shù)后血β-HCG降至正常時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s),分析采用t檢驗(yàn), 計(jì)量資料的描述以百分率表示, 采用χ2檢驗(yàn), P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1預(yù)處理組與未預(yù)處理組治療成功率比較 預(yù)處理組24例, 其中23例治愈, 1例行二次超聲監(jiān)視下清宮術(shù), 治療成功率為(23/24)95.83%, 未預(yù)處理組4例保守治療成功, 1例轉(zhuǎn)開腹手術(shù), 1例轉(zhuǎn)入朝陽醫(yī)院介入治療, 成功率為66.6%, 兩組治療成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見表1。

2.2預(yù)處理組與未預(yù)處理組出血量、住院時(shí)間及術(shù)后血β-HCG降至正常時(shí)間比較 預(yù)處理組住院時(shí)間、出血量、術(shù)后血β-HCG降至正常時(shí)間低于未預(yù)處理組(P＜0.05), 見表2。

表1 保守治療組和手術(shù)組療效比較(n, %)

3 討論

Yin X等［5］認(rèn)為, CSP是較為特殊的子宮肌壁間妊娠的一種, 患者孕囊多位于肌層內(nèi), 周圍由纖維組織包裹, 與宮腔分離。目前, 關(guān)于CSP病因尚無確切的定論, 有研究顯示, CSP與子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜粘連、子宮內(nèi)膜面瘢痕形成有關(guān)［6］。由于有剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠, 若胚胎著床于末次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處, 會(huì)使絨毛細(xì)胞侵入肌層, 并于子宮肌層內(nèi)生長(zhǎng), 進(jìn)而造成子宮破裂或無法控制性大出血。因剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠患者均有停經(jīng)史、子宮增大、血β-HCG升高等正常早孕表現(xiàn)。部分患者有少量陰道出血、輕微下腹痛與流產(chǎn)癥狀相似, 極易誤診。此項(xiàng)臨床分析中 30例患者中有18例以無痛性陰道出血為主要癥狀, 有4例被誤診為宮內(nèi)早孕而行人工流產(chǎn)。因此對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)病史, 此次就診時(shí)有少量陰道出血者, 或人工流產(chǎn)、刮宮術(shù)時(shí)陰道出血多, 應(yīng)高度警惕子宮瘢痕部妊娠, 應(yīng)及時(shí)行超聲檢查, 對(duì)于超聲檢查可疑者可應(yīng)用宮腔鏡檢查或MRI檢查以進(jìn)一步診斷［7］。目前針對(duì)此疾病的治療方法：藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞、手術(shù)治療等。治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度、孕周大小、子宮肌層缺損情況、血β-HCG水平以及診療經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)進(jìn)行綜合考慮。本研究中應(yīng)用宮腔鏡檢查, 在充分膨?qū)m后, 全面探查宮腔, 可發(fā)現(xiàn)宮腔空虛, 子宮下段前壁的肌壁內(nèi)病灶向?qū)m腔方向凸起, 同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)既往剖宮產(chǎn)的瘢痕痕跡, 減少了冒然清宮發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)；子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療效果是確切的, 但子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)要求高、設(shè)備價(jià)格昂貴, 在基層醫(yī)院難以施行, 并難以普及［8］, 因此要嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥。Vial等［9］以瘢痕處受精卵種植的深淺為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CSP進(jìn)行分型, 第I型：受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè), 妊娠囊生長(zhǎng)偏向?qū)m腔, 此種類型可能發(fā)育為活胎, 可會(huì)造成子宮破裂、大出血等風(fēng)險(xiǎn)；第II型：受精卵種植于瘢痕處深肌層, 妊娠囊生長(zhǎng)方向偏于膀胱、腹腔內(nèi), 此種類型于妊娠早期即可能造成子宮破裂。本研究中24例經(jīng)MTX預(yù)處理后在超聲監(jiān)視下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù), 均屬于子宮瘢痕部妊娠的第1型, 其中23例治愈, 治療成功率95.83%。本組中未經(jīng)預(yù)處理的另6例, 有1例刮宮術(shù)中發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕破裂, 緊急實(shí)施了開腹修補(bǔ)手術(shù), 1例轉(zhuǎn)入朝陽醫(yī)院介入治療, 治療成功率66.6%。兩種治療方式治療成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)于術(shù)中出血多、水囊壓迫止血不滿意的患者應(yīng)積極行開腹瘢痕部位病灶切除術(shù), 對(duì)于胎盤有植入出血多, 無法控制, 且已無生育要求患者可作子宮切除術(shù)。預(yù)處理組在住院時(shí)間、出血量及術(shù)后血β-HCG降至正常時(shí)間比較明顯低于未處理組(P＜0.05)。值得注意的是, 對(duì)于剖腹手術(shù)治療患者, 應(yīng)注意防止子宮穿孔造成的副損傷, 同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者術(shù)后的隨訪, 定期監(jiān)測(cè)患者血β-HCG水平, 尤其要注意術(shù)后1個(gè)月內(nèi)結(jié)痂脫落大出血情況, 若需要?jiǎng)t應(yīng)讓患者住院治療, 并針對(duì)具體癥狀給予相應(yīng)處理［10］。

表2 預(yù)處理組與未預(yù)處理組出血量、住院時(shí)間及術(shù)后血β-HCG降至正常時(shí)間比較( x-±s)

總之, 在臨床實(shí)踐中對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療, 應(yīng)根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度、孕周大小、子宮肌層缺損情況、血β-HCG水平以及診療經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)進(jìn)行綜合考慮。本研究中在給予肌內(nèi)注射MTX預(yù)處理后, B超監(jiān)視下宮腔鏡下妊娠物切除術(shù), 對(duì)于進(jìn)行局部病灶的清除方法, 是切實(shí)可行的, 具有損傷小、住院時(shí)間短、出血少等優(yōu)點(diǎn), 是基層醫(yī)院值得借鑒的治療方案。

［1］ 張敬紅.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的超聲診斷分析.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2012, 9(12):130.

［2］ 劉慧, 陳君, 趙姝.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮瘢痕處妊娠體會(huì).中國(guó)醫(yī)刊, 2010, 45(5):69-70.

［3］ 王新麗.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的臨床處理體會(huì).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2012, 7(12):123-124.

［4］ 熊鈺, 李笑天.瘢痕子宮產(chǎn)生的常見原因及其對(duì)遠(yuǎn)期妊娠的影響.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2010, 26(8) :577-579.

［5］ Yin X, Su S, Dong B, et al.Angiographic uterine artery chemoembolization followed by vacuum aspiration: an efficient and safe treatment for managing complicated cesarean scar pregnancy.Archives of gynecology and obstetrics, 2012, 285(5): 1313-1318.

［6］ Zhuang YL, Wei LH, Wang W, et al.Treatment of pregnancy in a previous caesarean section scar with uterine artery embolization: analysis of 60 cases.Zhong hua Yi Xue Za Zhi, 2008, 88(33): 2372-2374.

［7］ 石華亮, 龐倩蕓.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的MRI特點(diǎn)及MRI對(duì)其診治指導(dǎo)價(jià)值.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2011, 22(1): 51-53.

［8］ 黃先亮, 孫竹平, 董白樺.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠39例臨床診療分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2009, 18(9): 644-651.

［9］ Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar.Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 16(6):592-593.

［10］ 劉冬梅.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床療效觀察.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2013(35):43-44.

2014-04-11］

101100 北京市通州區(qū)婦幼保健院婦科