李 陽，吳雪華，吳 昶，周越遠

玻璃酸鈉聯(lián)合得寶松治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及對膝關(guān)節(jié)功能的影響

李 陽，吳雪華，吳 昶，周越遠

目的 探討玻璃酸鈉聯(lián)合得寶松治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及對膝關(guān)節(jié)功能的影響。方法 選擇我院應(yīng)用玻璃酸鈉聯(lián)合得寶松治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者為研究對象，并選擇以往單純應(yīng)用玻璃酸鈉和得寶松治療的患者進行對照研究，對比分析三種用藥方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效以及膝關(guān)節(jié)功能的改善情況。結(jié)果 聯(lián)合治療組顯效率和總有效率均明顯高于玻璃酸鈉組和得寶松組(P<0.05)；聯(lián)合治療組治療后，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分平均值明顯高于玻璃酸鈉組和得寶松組(P<0.05或P<0.01)；聯(lián)合治療組治療后，VAS疼痛評分平均值明顯低于玻璃酸鈉組和得寶松組(P<0.05或P<0.01)；全部病例未見全身嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，三組注射部位疼痛、腫脹發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 玻璃酸鈉和得寶松聯(lián)合應(yīng)用具有良好的協(xié)同作用，在提高膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效、改善膝關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛等方面都具有重要意義，值得推廣應(yīng)用。

玻璃酸鈉；得寶松；膝關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎；療效

0 引言

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科臨床常見病，其發(fā)病率和致殘率均較高，且以中老年人居多，給中老年人的工作和生活造成了嚴重的危害。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎由于其具有早期癥狀、體征較輕，不容易受到人們的重視，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的疼痛以及功能障礙時，常已造成膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，此時應(yīng)用全身藥物治療已很難逆轉(zhuǎn)或控制局部病變的進一步惡化[1]。目前，臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多采用常規(guī)服用非甾體抗炎藥物(NSAIDs)配合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法，能較好地起到抗炎、止痛作用，且對關(guān)節(jié)軟骨也具有一定的修復(fù)和保護作用。玻璃酸鈉和得寶松均是臨床常用的關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物，但單純用藥往往無法達到較為滿意的治療效果。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，聯(lián)合用藥在各種疾病的治療中取得了較好的效果，且得到了較為廣泛的應(yīng)用。我院采用玻璃酸鈉和得寶松配合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得了較好的臨床效果，并與以往單用藥方式進行對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2012年12月我院收治的85例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，均經(jīng)病史采集、查體及X線等相關(guān)輔助檢查明確診斷，符合美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦的骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎臨床4期分類法[3]，均為早期或進展期；②均經(jīng)理療、按摩、中藥外敷等治療，效果欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除伴有先天畸形、炎癥、腫瘤等疾病的患者；②排除2周內(nèi)曾應(yīng)用激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射、服用過非甾體鎮(zhèn)痛藥者、孕婦及哺乳婦女；③排除有精神疾病病史及認知功能障礙的患者。根據(jù)治療方法分為聯(lián)合治療組、玻璃酸鈉組和得寶松組。聯(lián)合治療組35例，男16例，女19例，年齡43～76歲，平均(54.3±8.9)歲，病程1～12年，平均(6.4±3.7)年；其中病變發(fā)生在左側(cè)11例，右側(cè)17例，雙側(cè)7例；臨床分期：早期16例，進展期19例；根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表對膝關(guān)節(jié)功能進行評價，評分為(57.3±11.2)分；根據(jù)視覺模擬評分法(VAS)對患者的疼痛程度進行評價：輕度疼痛7例，中度疼痛17例，重度疼痛11例，疼痛評分值平均為(7.3±1.6)cm。玻璃酸鈉組25例，男11例，女14例，年齡42～74歲，平均(53.6±8.7)歲，病程6個月～10年，平均(5.8±3.4)年；其中病變發(fā)生在左側(cè)8例，右側(cè)14例，雙側(cè)3例；臨床分期：早期11例，進展期14例；膝關(guān)節(jié)功能評分平均為(58.1±10.8)分；VAS疼痛評價：輕度疼痛4例，中度疼痛14例，重度疼痛7例，疼痛評分值平均為(7.1±1.7)cm。得寶松組25例，男10例，女15例，年齡43～76歲，平均(53.8±9.1)歲，病程6個月～12年，平均(6.1±3.2)年；其中病變發(fā)生在左側(cè)6例，右側(cè)15例，雙側(cè)4例；臨床分期：早期12例，進展期13例；膝關(guān)節(jié)功能評分平均為(58.4±11.7)分；VAS疼痛評價：輕度疼痛5例，中度疼痛15例，重度疼痛5例，疼痛評分值平均為(6.9±1.8)cm。三組患者在性別、年齡、病程、病變部位、臨床分期、膝關(guān)節(jié)功能等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均給予常規(guī)口服抗炎藥物治療。玻璃酸鈉組常規(guī)消毒后，根據(jù)患者具體情況選擇適合的注射入路，將注射針刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，先作回抽，若有關(guān)節(jié)積液必須抽吸干凈，再注入玻璃酸鈉注射液2 mL，拔針后以無菌紗布覆蓋。反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，以利藥液均勻分布在關(guān)節(jié)間隙中，并囑患者術(shù)后2 d勿用水洗注射部位，1次/周，連續(xù)治療5周。得寶松組整個操作過程同玻璃酸鈉組，而僅用得寶松1 mL取代玻璃酸鈉，1次/周，連續(xù)治療5周。聯(lián)合治療組在玻璃酸鈉組治療基礎(chǔ)上于用藥第1、5周，加用得寶松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。

1.3 觀察指標(biāo) 治療5周后，對三組患者的臨床療效進行評價，同時治療前后對三組患者的疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能以及不良反應(yīng)情況(注射部位疼痛、腫脹、皮疹、胃腸道不適、頭暈、過敏反應(yīng)、休克等)進行觀察和記錄。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 膝關(guān)節(jié)功能評價 根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表對膝關(guān)節(jié)功能進行評價，該量表從疼痛、關(guān)節(jié)囊腫積液、股四頭肌萎縮、關(guān)節(jié)活動度、跛行、支具、步行能力、上下樓梯、下蹲、跑步10個方面內(nèi)容，總分范圍為0～100分，總分越高，說明膝關(guān)節(jié)功能越好[4]。

1.4.2 疼痛程度評價 根據(jù)視覺模擬評分法(VAS)對患者的疼痛程度進行評價，VAS通常采用10 cm長的直線，兩端分別標(biāo)有“無痛(0)”和“劇痛(10)”，患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度及心理上的沖擊。從起點至記號處的距離長度即為疼痛強度評分值。<3 cm為輕度疼痛，3～6 cm為中度疼痛，>6 cm為重度疼痛[4]。

1.4.3 臨床療效評價 療程結(jié)束后，根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表對臨床療效進行評價，治療前后總評分差值≥30分為顯效，11～29分為有效，6～10分為進步，≤5分為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 所有患者均順利完成5周的治療，聯(lián)合治療組顯效率和總有效率均明顯高于玻璃酸鈉組和得寶松組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而玻璃酸鈉組顯效率和總有效率略高于得寶松組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000；χ2=0.325，P=0.569)。見表1。

表1 三組臨床療效比較(例，%)

注：與聯(lián)合治療組比較，*χ2=4.000，*P=0.046，#χ2=5.631，#P=0.01，**χ2=3.896，**P=0.048，##χ2=6.612，##P=0.010

2.2 膝關(guān)節(jié)功能 三組患者治療5周后，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分平均值均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，聯(lián)合治療組治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分平均值明顯高于玻璃酸鈉組和得寶松組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，而玻璃酸鈉組和得寶松組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.726，P=0.471)。見表2。

表2 三組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分變化情況

注：與聯(lián)合治療組比較，*t=2.269，*P=0.027，#t=2.958，#P=0.005

2.3 疼痛程度 三組患者治療5周后，VAS疼痛評分平均值均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，聯(lián)合治療組治療后VAS疼痛評分平均值明顯低于玻璃酸鈉組和得寶松組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，而玻璃酸鈉組和得寶松組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.168，P=0.868)。見表3。

表3 三組患者治療前后疼痛評分變化情況

注：與聯(lián)合治療組比較，*t=2.600，*P=0.009，#t=2.016，#P=0.044

2.4 不良反應(yīng) 在治療過程中，全部病例未見全身嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，聯(lián)合治療組有1例出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹等局部反應(yīng)，而玻璃酸鈉組和得寶松組各有2例，均于3～5 d后自行消失。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.984，P=0.612)。

3 討論

玻璃酸鈉是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)和滑液的重要成分，其主要功能是對關(guān)節(jié)軟骨起到潤滑、減輕組織間摩擦以及保護關(guān)節(jié)軟骨的作用。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制與滑膜合成玻璃酸功能低下，滑液中玻璃酸濃度降低，引發(fā)滑液的潤滑作用和關(guān)節(jié)的機械應(yīng)力抵抗能力下降，導(dǎo)致軟骨質(zhì)易受到損傷和破壞有關(guān)[5-6]。故關(guān)節(jié)內(nèi)補充外源性玻璃酸鈉對治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有重要意義。首先，通過補充外源性玻璃酸鈉能使病理狀態(tài)的滑液玻璃酸濃度恢復(fù)正常，抑制炎癥介質(zhì)的釋放和擴散，清除炎性介質(zhì)和組織代謝產(chǎn)物，有利于腫脹的消退，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，使?jié)櫥捌琳媳Ｗo功能逐漸恢復(fù)，減少軟骨間摩擦，在應(yīng)力作用下，可使關(guān)節(jié)滑液由流動體轉(zhuǎn)為彈性體，減輕關(guān)節(jié)承受的壓力，起到緩沖作用，促進關(guān)節(jié)軟骨的愈合和再生，阻斷關(guān)節(jié)局部病變的惡性循環(huán)[7-8]，從而延緩關(guān)節(jié)的退行性變，而且關(guān)節(jié)及滑膜表面的玻璃酸鈉對維持軟骨的完整性和營養(yǎng)軟骨及屏障細菌、毒素和免疫復(fù)合物等擴散也有重要作用。其次，玻璃酸鈉能有效緩解骨關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能，玻璃酸鈉分子網(wǎng)可以保護關(guān)節(jié)腔內(nèi)的痛覺感受器，緩解關(guān)節(jié)疼痛。同時，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉后，能改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸合成細胞周圍環(huán)境，從而促進玻璃酸合成功能的恢復(fù)，能使玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的維持時間延長，增強滑液的黏彈性和潤滑作用，從而更好地提高關(guān)節(jié)的活動度[9]。另外，玻璃酸鈉具有可靠的生物相容性，能在體內(nèi)完成代謝，且無毒、無趨化作用，安全性好[10]，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且癥狀較輕，大多數(shù)病例癥狀均能自行緩解，而不影響后續(xù)治療。

得寶松是二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉的復(fù)合產(chǎn)物，是一種集速效、長效、強力抗炎作用于一體的糖皮質(zhì)激素[11]。首先，得寶松關(guān)節(jié)內(nèi)注射起效迅速，用藥后2～4 h即可發(fā)揮作用，能有效減輕局部損傷組織充血，緩解水腫，發(fā)揮抗炎作用，減輕炎癥反應(yīng)，消除粘連。其次，得寶松藥物療效持續(xù)時間久，可維持3～4周，節(jié)約了患者治療時間，同時也降低了因局部穿刺次數(shù)過多而造成潛在感染風(fēng)險升高的危險[12]。同時，得寶松還能有效消除關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)，阻止其炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，有效防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的進一步破壞，從而發(fā)揮其緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的作用。另外，得寶松本身的微晶體結(jié)構(gòu)，使其更容易被完全吸收，使注射的不適感明顯減少，治療依從性較好。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者第1周使用得寶松，可促進關(guān)節(jié)滑液回流，使炎癥介質(zhì)、組織代謝產(chǎn)物及破壞碎片等得以消除，從而使關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境和滑膜炎癥得到明顯改善，同時也在一定程度上阻斷關(guān)節(jié)局部病變的惡性循環(huán)。而得寶松在發(fā)揮其抗炎作用的同時，也減少了關(guān)節(jié)液滲出，有利于玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)保持較高濃度，更好地發(fā)揮抗炎止痛，保護關(guān)節(jié)軟骨，恢復(fù)和保持關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用，在鞏固得寶松治療效果的同時，也發(fā)揮了保護和修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的作用[13]。另外，由于得寶松藥物療效持續(xù)時間久，降低了因連續(xù)多次用藥而造成感染及不良反應(yīng)發(fā)生率升高的不良后果。第5周加用得寶松，有利于維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)適當(dāng)?shù)乃幬餄舛?，對鞏固臨床治療效果、預(yù)防復(fù)發(fā)都具有重要價值。本研究中，聯(lián)合治療組顯效率、總有效率以及治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分平均值均明顯高于玻璃酸鈉組和得寶松組，且聯(lián)合治療組治療后VAS疼痛評分平均值也明顯低于玻璃酸鈉組和得寶松組，且并未增加注射部位疼痛、腫脹等不良反應(yīng)的發(fā)生率。表明玻璃酸鈉和得寶松聯(lián)合應(yīng)用具有良好的協(xié)同作用，在提高膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效、改善膝關(guān)節(jié)功能等方面都具有重要意義。

需要指出的是，本研究并未對玻璃酸鈉和得寶松其他的聯(lián)合用藥方式進行相關(guān)研究，所以兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用如何選擇最佳的用藥時間，仍有待進一步的研究和探索。

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Clinical curative effect and the influence on knee joint function of knee osteoarthritis treating with sodium hyaluronate combined with diprospan

LI Yang,WU Xue-hua,WU Chang,ZHOU Yue-yuan

(Department of Orthopedics,The People′s Hospital of Qujiang District,Quzhou 324000,China)

Objective To investigate the clinical curative effect and the influence on knee joint function of knee osteoarthritis treating with sodium hyaluronate combined with diprospan.Methods The knee osteoarthritis patients who were treated with sodium hyaluronate combined with diprospan as the research object were chosen and the patients treating with sodium hyaluronate and diprospan respectively were no selected as the control study,the clinical curative effect and the improvement of knee joint function of the three groups were comparatively analyzed.Results The significant effective rate and the total effective rate of combination group were significantly higher than those of sodium hyaluronate group and diprospan group (P<0.05);average Lysholm knee functional score of combination group after treatment was significantly higher than that of sodium hyaluronate group and diprospan group (P<0.05 orP<0.01);average VAS pain score of combination group after treatment was obviously lower than that of sodium hyaluronate group and diprospan group (P<0.05 orP<0.01);There was no serious adverse reactions and there was no significant difference on the incidence of the injection site pain and swelling among the three groups (P>0.05).Conclusion Sodium hyaluronate combined with diprospan has good clinical curative effect on knee osteoarthritis,improving the function of knee joint,reducing pain and so on,it is worthy of popularization and application.

Sodium hyaluronate;Diprospan;Knee joint;Osteoarthritis;Curative effect

2013-08-27

浙江省衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院骨科，浙江 衢州 324000