徐景杰，杭木蘭，趙 瑋

孕婦血清、羊水可溶性人白細胞抗原-G與胎膜早破的相關性

徐景杰，杭木蘭，趙 瑋

目的探討sHLA-G在胎膜早破發(fā)生、發(fā)展過程中的作用以及相關性，并探討其與組織學絨毛膜羊膜炎(histological chorioamnionitis，HCA)的相關性。方法通過檢測胎膜早破(promature rupture of memberes，PROM)及正常妊娠的孕婦血清及羊水中可溶性人白細胞抗原-G (soluble human leukocyte antigen-G，sHLA-G)的水平變化，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗測定正常分娩的足月胎膜早破孕婦(term premature rupture of membrances，TPROM)、未足月胎膜早破孕婦(preterm pr-emature rupture of membranes，PPROM)各30例與正常妊娠對照組24例血清及羊水中sHLA-G的表達水平變化，以及觀察其在HCA與非HCA組中兩因子的水平變化。結果(1)胎膜早破孕婦血清及羊水中sHLA-G水平與正常對照組相比均升高，并于產后胎膜組織病理檢測出HCA組血清及羊水中sHLA-G的水平均高于非HCA組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；(2)從破膜時間與胎膜HCA發(fā)生率的關系可知：<8 h發(fā)生率為7.14%，8～12 h發(fā)生率為33.3%，>12 h發(fā)生率為64.2%，3組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可認為破膜時間越長感染發(fā)生率越高。結論孕婦血清及羊水中sHLA-G水平升高可能參與了胎膜早破或合并有絨毛膜羊膜炎的發(fā)生，進而推測其可能作為胎膜早破或絨毛膜羊膜炎的臨床診斷指標之一。

胎膜早破；組織學絨毛膜羊膜炎；可溶性人白細胞抗原-G

胎膜早破(promature rupture of memberes，PROM)是指臨產前孕婦發(fā)生胎膜破裂，是產科常見的并發(fā)癥之一，國內報道其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2.7%～7%，國外報道為5%～15%[1]?？煞譃門PROM與PPROM。TPROM發(fā)生率為10%，PPROM發(fā)生率為2.0%～3.5%[1]；PROM約有30%～40%并發(fā)早產，發(fā)生率逐年增高，可引起胎盤早剝、臍帶脫垂、胎兒宮內窘迫和新生兒呼吸窘迫綜合征等，是孕婦及胎兒感染率、新生兒發(fā)病率和病死率上升的一個重要原因[2]。而絨毛膜羊膜炎是指羊水、胎膜、胎盤或子宮等的感染，是PROM的重要并發(fā)癥，也是自發(fā)性早產的重要危險因素之一，與早產兒的不良預后具有密切相關性，增加新生兒疾病的發(fā)生率和病死率[3]。發(fā)生PROM的原因很多，往往為多因素相互作用，從胎膜本身結構的改變到細菌、病毒及微生物感染再到酶類、細胞因子及基因多態(tài)性等方面，國內外學者都已做了大量的研究[4-7]，可謂發(fā)病機制復雜，機制不明確。目前診斷PROM或合并有絨毛膜羊膜炎均缺乏一個金標準。本研究選擇近年來新發(fā)現(xiàn)的重要的免疫耐受分子可溶性白細胞抗原-G(sHLA-G)，測定其在PROM孕婦血清、羊水中的水平變化，并探討其與組織學絨毛膜羊膜炎的相關性。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013-03至2013-10就診于武警內蒙古總隊醫(yī)院住院正常分娩的PROM孕婦共60例。其中，TPROM組30例,平均(26.67±3.08)歲，孕周37～41+6周；PPROM組30例，平均(27.2±3.1)歲，孕周30+5～36+6周。兩組均產后取胎膜組織于武警內蒙古總隊醫(yī)院病理科檢查分為組織學絨毛膜羊膜炎(HCA)組和非絨毛膜羊膜炎(非HCA)組。正常分娩的孕婦24例作為對照組,平均(25.6±2.5)歲，孕周37～41周，對照組經胎膜病理檢測均無絨毛膜羊膜炎。

1.2 納入標準 (1)單活胎、首次妊娠的孕婦；(2)除外其他原因所致的感染征象；(3)無內外科合并癥及其他妊娠期合并癥，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等。

1.3 診斷標準

1.3.1 胎膜早破 按文獻[1]中的相關標準：(1)孕婦自感陰道內尿樣液體流出；(2)陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出或后穹隆較多積液中可見胎脂樣物質；(3)陰道液pH測定：(正常陰道液pH為4.5～5.5，羊水pH值為7.0～7.5)陰道液pH>6.5，提示胎膜早破可能性大；(4)陰道液涂片檢查：取陰道后穹隆積液于干凈玻片上干燥后鏡檢，顯微鏡下可見羊齒狀結晶為羊水；(5)B型超聲檢查：羊水量減少。

1.3.2 組織學絨毛膜羊膜炎病理診斷 鏡下絨毛膜板及羊膜被中性粒細胞浸潤，胎盤絨毛膜板晦暗或不透明[8]。

1.4 方法

1.4.1 標本采集方法 所有受試者均于入院后未給予任何處理治療(如抗感染治療、縮宮素靜滴等)即時抽取肘靜脈血5 ml(不加抗凝藥)，常溫下靜置自然凝固20 min，3000 r/min離心20 min，取上清液，-20 ℃保存待測。羊水均于產時常規(guī)消毒外陰陰道，行陰道檢查上推胎頭，使羊水自陰道流出，用注射器抽取羊水5 ml。正常分娩患者，產時暴露羊膜后用注射器穿刺抽取羊水5 ml，放入無菌管，3000 r/min離心20 min，取上清液，-20 ℃保存待測。胎膜標本取材[9]：胎兒、胎盤娩出后，即刻取距胎膜破口邊緣5 cm以上3、6、9、12點的全層胎膜組織2 cm×2 cm共4塊，用無菌生理鹽水洗凈，以擲幣法門取一塊胎膜后用甲醛固定，送入我院病理科石蠟包埋，切片后HE染色。采用雙盲法由病理科高年資醫(yī)師專人負責閱片。

1.4.2 主要試劑、儀器 sHLA-G 酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)試劑盒均由上海靜融生物科技有限公司提供，MR3-353全自動酶標儀(Bio-Rad450，檢測精度450 nm <1.0% CV)購自美國Biorad公司。

1.4.3 實驗方法 使用sHLA-G ELISA試劑盒采用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測孕婦血清、羊水中sHLA-G的水平。

2 結 果

2.1 一般情況 3組年齡及體重指數(shù)方差分析，各組間差異無統(tǒng)計學意義，證實3組人群的年齡及體重指數(shù)分布是均衡的。對3組孕周進行方差分析結果為差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)在進行兩兩組比較后發(fā)現(xiàn)，TPROM組與對照組孕周比較，差異無統(tǒng)計學意義，PPROM與TPROM、對照組孕周比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明孕周符合實驗要求(表1)。

注：與PDROW組比較，①P<0.05

2.2 3組孕婦血清及羊水中sHLA-G檢測結果 PPROM 組、TPROM 組血清及羊水中sHLA-G水平較對照組相比均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，PPROM 組與TPROM 組血清及羊水中sHLA-G水平相比差異無統(tǒng)計學意義?？烧J為孕婦發(fā)生PROM后血清及羊水中sHLA-G水平均會升高。見表2。

表2 3組孕婦血清、羊水中sHLA-G水平比較 (ng/ml；

注：與對照組比較，①P<0.05

2.3 破膜時間與胎膜絨毛膜羊膜炎發(fā)生率的關系 3組絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率比較，破膜時間越長感染發(fā)生率越高，尤以破膜時間超過12 h的發(fā)生率增加更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.147，P<0.05，表3)。

表3 胎膜早破合并組織學絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率的比較

2.4 PROM合并有HCA與非HCA組孕婦血清及羊水中sHLA-G水平組間比較 TPROM與 PPROM組內HCA組血清及羊水中sHLA-G水平較非HCA組均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？烧J為當孕婦PROM合并有HCA發(fā)生時血清及羊水中sHLA-G水平升高(表4)。

表4 組織學與非組織學絨毛膜羊膜炎孕婦羊水、血清中sHLA-G水平比較 (ng/ml；

注：與非組織學絨毛膜羊膜炎組比較，①P<0.05

3 討 論

PROM是產科常見的并發(fā)癥之一，國內外已從宏觀方面，如感染、環(huán)境、營養(yǎng)、社會心理因素等，以及微觀方面，如分子生物學、基因、凋亡和神經內分泌等進行了研究，并認為PROM是由多種因素引起并相互作用的結果[10，11]。常見病因有各種陰道炎性反應上行性感染、羊膜腔感染等感染因素，PROM后臨床上有13%～60%的孕婦發(fā)生羊膜腔感染(絨毛膜羊膜炎)，有2%～13%的孕婦發(fā)生產褥期感染或子宮內膜炎[12]。但只有約1/3的孕婦在組織學上可確定患有HCA，約2/3的孕婦病例因無明顯臨床癥狀和體征(亞臨床絨毛膜羊膜炎)而被漏診的，難以早期診斷[13]。

人類白細胞抗原-G(HLA-G) 隸屬于非經典的HLA-Ⅰ類抗原，屬于組織相容性復合物，于1987年由外國學者Geraghty等[14]首次克隆出來，相對分子量為(37～39)×103，其轉錄產物經過不同剪接方式形成了4種膜結合型分子，即mHLA-G1，G2，G3，G4，3種為可溶型分子，即sHLA-G5，G6和G7。它具有低多態(tài)性以及分布局限性等特點。主要分布在母-胎界面絨毛外細胞滋養(yǎng)層上，是維持妊娠的一種重要的免疫耐受分子[15]。很多學者研究發(fā)現(xiàn)母體中sHLA-G含量與妊娠是否成功相關，若母體sHLA-G含量高則妊娠易成功，否則妊娠往往失敗，提示sHLA-G參與了誘導和維持母胎耐受，還能夠抑制多種免疫細胞的功能，具有免疫調節(jié)作用。它主要表達于胎盤組織母胎界面的絨毛外滋養(yǎng)細胞層細胞，調節(jié)胎盤組織母胎界面的免疫逃逸，其表達異?？赡芘c某些病理性妊娠如反復自然流產、子癇前期等有關[16]。有研究通過對妊娠期及非妊娠期婦女羊水、血清、臍血中sHLA-G的檢測發(fā)現(xiàn)，妊娠各時期均可檢測到sHLA-G，且妊娠期它水平顯著高于非妊娠期，羊水中sHLA-G水平顯著高于血清及臍血中sHLA-G水平，因此sHLA-G的作用比膜型HLA-G更為廣泛[17]。正如本研究顯示，PPROM組、TPROM組與正常對照組相比血清以及羊水中sHLA-G水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。且羊水中sHLA-G水平明顯高于血清中的，提示sHLA-G在PROM孕婦血清以及羊水高水平，可能通過誘導母胎免疫耐受最終導致PROM的發(fā)生，這與趙明瑜等[18]的研究結論相一致。

另外，本研究從破膜時間與胎膜HCA發(fā)生率的關系可知：<8 h發(fā)生率為7.14%，8～12 h發(fā)生率為33.3%，>12 h發(fā)生率為64.2%，3組發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，可認為破膜時間越長感染發(fā)生率越高，與汪叢敏等[19]的研究結果相一致，而TPROM以及PPROM合并HCA組的孕婦血清及羊水中sHLA-G的水平含量較非HCA組均高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這與Kusanovic等[20]的研究結果相一致，提示sHLA-G可能參與HCA的宿主免疫反應調節(jié)，血清及羊水中sHLA-G水平升高可能抑制了母體免疫細胞的活性最終導致HCA的發(fā)生。且該變化均發(fā)生在感染的臨床癥狀及體征出現(xiàn)之前，作為HCA發(fā)生的早期事件。更由于其在孕婦血清及羊水中的水平不受孕齡、臨產等因素的影響，可以作為臨床診斷絨毛膜羊膜炎的一項輔助診斷指標之一。

大量的實驗研究可指導臨床，對于無臨床感染征象，但母體血清、羊水中sHLA-G水平升高，可通過動態(tài)觀察此項指標，診斷可疑有組織學絨毛膜羊膜炎，提高了診斷的敏感性，進而指導PROM及早產孕婦的抗生素使用，這樣既可以避免盲目使用抗生素，又可以對于存在有絨毛膜羊膜炎的患者給予及時治療，從而減少母兒并發(fā)癥，也為掌握分娩時機、選擇合適的分娩方式提供依據(jù)。這對進一步提高產科質量具有重大意義。也為將來臨床便捷檢測sHLA-G指標作為檢測胎膜早破及羊膜腔感染的指標之一。

[1] 謝 幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013：1.

[2] Fujiwara A, Fukushima K, Inoue H，etal.Perinatal management of preterm premature ruptured membranes affects neonatal prognosis preterm Premature Ruptureof the membranes [J].J Perinat Med，2014,11:1-7.

[3] Gezer A, Parafit-Yalciner E, Guralp O,etal.Neonatalmorbidity mortality outcomes in pre-term premature rupture of membranes[J]. J Obstet Gynaecol，2013,33(1) :38-42.

[4] Blanchon L, Accoceberry M, Belville C,etal. Rupture of membranes: pathophysiology, diagnosis, consequences and management[J].J Gynecol Obstet Biol Re- prod (Paris)，2013, 42(2):105-106.

[5] Aguin E, Van De Ven C, Cordoba M,etal. Cerclage retention versus removal following preterm premature rupture of membranes and association with amniotic fluid markers[J].Int J Gynaecol Obstet，2014,2(13)：7286-7292.

[6] Saglam A, Ozgur C, Derwig I,etal. The role of apoptosis in preterm premature rupture of the human fetal rupture of the human fetal membranes[J].Arch Gynecol Obstet，2013,288(3):501-507.

[7] Magee B, Smith G. Histological chorioamnionitis associated with preterm prelabour rup-ture of membranes at kingston general hospital: a practice audit[J].J Obstet Gynaecol，2013, 5(12):1083-1089.

[8] ShuChi Mu,Cheng Huilin,YILing Chen .ImPact on Neonatal Outcome and Anthropeometric Growth inVery Low Birthweight Infants with Histological Chorioamnionitis[J].J Formos Med Assoc，2008，107(4):304-310.

[9] 羅雪梅,周昌菊.孕婦血清可溶性細胞間粘附分子-1與亞臨床絨毛膜羊膜炎的關系[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,2(22):112-114.

[10] Al Riyami N1, Al Ruheili I, Al Shezaw F，etal.Extreme Preterm Premature Rupture of Membranes : Risk Factors and Feto Maternal Outcomes[J].Oman Medical Journal, 2013,28(2):108-111.

[11] van der Ham D P, van Melick M J, Smits L,etal. Methods for the diagnosis of rupture of the fetal membranes in equivocal cases: a systematic review[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，157(2):123-127.

[12] 趙明瑜,張 璐,徐志敏,等.血清可溶性人白細胞抗原 G 測定在診斷亞臨床絨毛膜炎中的意義[J].醫(yī)藥論壇雜志,2013,34(1):7-9.

[13] 呂發(fā)輝. 胎膜早破并發(fā)絨毛膜羊膜炎的診斷進展[J].醫(yī)學綜述，2013，19(2):294-297.

[14] Geraghty D E，Koller B H，Orr H T.A human major histocompatibility complex classⅠgene that encodes a protein with a shortened cytoplasmic segment[J].Proc Natl Acad Sci USA,1987,84(24):9145-9149.

[15] Kamishikiryo J，Maenaka K.HLA -G molecule[J].Curr PharmDes，2009，15(28):3318-3324.

[16] Aruna M, Sudheer P S,Andal S,etal. HLA-G polymorphism patterns show lack of detectable association with recurrent spontaneous abortion[J].Tissue Antigens，2010,76(3):216-222.

[17] Fabio Morandi, Elisa Ferretti, Paola Bocca，etal.A Novel Mechanism of Soluble HLA-G Mediated Immune Modulation: Downregulation of T Cell Chemokine Receptor Expression and Impairment of ChemotaxisThe prevalence of endometriosis in women with chronic pelvic pain[J].Gynecol Obstet Invest,2010,5 (7):1-9.

[18] 趙明瑜,張 璐.可溶性人白細胞抗原G與妊娠合并絨毛膜羊膜炎的臨床相關性研究[J].中華實驗和臨床感染病雜志,2011,5(4): 437-442.

[19] 汪叢敏,石清蒲,李 力. TPROM時間、血清C反應蛋白與絨毛膜羊膜炎的相關性[J].中國婦幼保健,2012, 27(36)：5888-5889.

[20] Kusanovic J P，Romero R，Jodicke C，etal.Amniotic fluid soluble human leukocyte antigen-G in term and preterm parturition，and intra-amniotic infection / inflammation[J]. Matern Fetal Neonatal Mel,2009,22( 12) : 1151-1166.

(2014-05-08收稿 2014-05-30修回)

(責任編輯 岳建華)

sHLA-Gexpressionlevelsinmaternalserumandamnioticfluidanditscorrelationswithprematureruptureofmembranes

XU Jingjie, HANG Mulan, and ZHAO Wei. Department of Obstetrics and Gynecology,Inner Mongolian Autonomous Region Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Huhhot 010040, China

ObjectiveTo study the roles of soluble human leukocyte antigen-G(sHLA-G)in the occurrence and development of premature rupture of membranes and their correlations by detecting premature rupture of memberes(PROM)and the levels of sHLA-G in maternal serum and amniotic fluid under normal pregnancy, and to evaluate the correlations of sHLA-G and IL-18 in predicting histological chorioamnionitis.MethodsThe levels of sHLA-G in maternal serum and amniiotic fluid under normal pregnancy were detected, which among 30 cases of pregnant women in the term premature rupture of membrances (TPROM) group, 30 cases in the preterm premature rupture of membranes (PPROM) group and 24 cases in the control group by enzyme linked immunosorbent assay. And its correlation with histological chorioamnionitis was discussed. The data were analyzed by using statistical software of SPSS13.0.Results(1)The levels of sHLA-G in maternal serum and amniotic fluid of PROM group were both higher than those in normal control group.The postpartum fetal membrane pathological examination in PROM group showed that the levels of sHLA-G in chorioamnionitis patients were higher than those in non-chorioamnionitis patients. and the differences were statistically significant(P<0.05).(2)For the relationship between the fetal membranes rupture time and the incidence of fetal membrane chorioamnionitis: the <8 h incidence rate was 7.14%,the 8-12 h incidence rate was 33.3%, the >12 h incidence rate was 64.2%; by comparing the incidences in three groups, the differences were statistically significant(P<0.05).It was considered that the incidence of infection increased with increasing rupture time.ConclusionThe increase in the levels of sHLA-G in maternal serum andamniotic fluid might be involved in the incidence of premature rupture of membranes,or with chorioamnionitis. sHLA-G is speculated to be as one of the clinical diagnostic indexes of premature rupture of membranes and amniotic infection.

promature rupture of members; histological chorioamnionitis; soluble human leukocyte antigen-G

徐景杰，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:2265323199@qq.com

010040呼和浩特，武警內蒙古總隊醫(yī)院婦產科

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