董繼革，張 麗，，紀(jì)樹榮

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后水中運動康復(fù)效果

董繼革1，張 麗1，2，紀(jì)樹榮2

目的探討水中運動療法對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)效果。方法選擇骨科關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建術(shù)患者60例，隨機(jī)分為2組,實驗組30例術(shù)后除了常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練還進(jìn)行水中運動療法,對照組30例給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，均治療3個月，術(shù)后隨訪時間6～12個月，平均10個月。采用膝關(guān)節(jié)伸屈功能、Lysholm評分判斷療效。結(jié)果實驗組膝關(guān)節(jié)伸屈功能明顯優(yōu)于對照組，Lysholm標(biāo)準(zhǔn)評分：實驗組訓(xùn)練前為(59.3±2.8)分、訓(xùn)練后為(92.3±6.7)分，對照組訓(xùn)練前為(61.4±3.1)分、訓(xùn)練后為(80.3±5.2)分；膝關(guān)節(jié)活動范圍實驗組也好于對照組。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練中加入水中運動可明顯減輕關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹程度、改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕患者痛苦、縮短患者住院時間,有利于患者術(shù)后的康復(fù),值得臨床推廣應(yīng)用。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡；康復(fù)訓(xùn)練；水中運動

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)是人體關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶中最重要的韌帶，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)牢固地連結(jié)股骨與脛骨，可防止脛骨沿股骨前后移位，對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要的作用[1]。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂是發(fā)生率較高而又嚴(yán)重的損傷，治療不當(dāng)將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運動功能障礙、患者疼痛、關(guān)節(jié)變形、肌肉萎縮甚至造成殘廢。伴隨微創(chuàng)外科和膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前國際上多在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)重建ACL[2]。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后程序化的康復(fù)訓(xùn)練是保證和鞏固手術(shù)效果、促進(jìn)患者功能康復(fù)的重要部分。2011-09至2013-10宣武醫(yī)院骨科對收治的60例前交叉韌帶重建術(shù)后患者采用水中運動療法康復(fù)訓(xùn)練程序，取得明顯療效。

1 對象與方法

1.1 對象 2011-09至2013-10我院骨科關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建術(shù)患者60例，隨機(jī)分為實驗組30例和對照組30例，其中實驗組男18例，女12例;年齡25～57歲，平均(39.1±4.2)歲，車禍傷9例，墜落傷5例，運動傷16例；急性損傷19例，陳舊性損傷11例；自體肌腱重建16例，同種異體肌腱重建14例。對照組男16例，女14例;年齡23～51歲，平均(36.1±2.2)歲，車禍傷7例，墜落傷4例，運動傷19例；急性損傷14例，陳舊性損傷16例;自體肌腱重建12例，同種異體肌腱重建18例。兩組患者均為ACL完全斷裂后入院治療，均不合并膝關(guān)節(jié)后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷及后交叉韌帶(posterior cruciate ligamen,PCL)斷裂，無血管、神經(jīng)損傷者或合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和(或)軟骨有嚴(yán)重?fù)p傷者，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)治療 兩組患者采取自體肌腱重建或者同種異體肌腱重建的手術(shù)方案，術(shù)后常規(guī)治療與護(hù)理相同。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練

1.3.1 對照組 (1)早期康復(fù)(術(shù)后1 d～2周)：膝關(guān)節(jié)屈曲活動度維持在0°～70°；肌肉收縮練習(xí)(主要是踝泵練習(xí)；股四頭肌等長練習(xí);腘繩肌等長練習(xí),在不增加疼痛的前提下盡可能多做,大于500次/d。(2)初期康復(fù)(術(shù)后2～4周)：關(guān)節(jié)活動度維持0°～110°(術(shù)后3周坐位抱膝練習(xí)屈曲，抱膝至開始感到疼痛處保持10 s，稍稍放松休息5 s，再抱膝，反復(fù)練習(xí)20 min，1/d)；強(qiáng)化肌肉力量練習(xí)(直腿抬高)；患肢負(fù)重1/3。(3)中期康復(fù)(術(shù)后5周至2個月)；關(guān)節(jié)活動度維持0°～120°；強(qiáng)化肌肉力量練習(xí)(術(shù)后6周后開始靜蹲練習(xí))；增加本體感覺練習(xí)(8周后開始固定自行車和平衡儀等本體感覺練習(xí))。(4)后期康復(fù)(術(shù)后2個月)：全面恢復(fù)日常生活活動能力；強(qiáng)化肌肉力量練習(xí)及關(guān)節(jié)穩(wěn)定(如開始膝繞環(huán)練習(xí)、跳上跳下練習(xí)、側(cè)向跨跳練習(xí)、游泳等)。(5)恢復(fù)運動期康復(fù)(術(shù)后2～3個月)：全面恢復(fù)運動；強(qiáng)化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定。(6)輔助物理治療：膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動儀(CPM,杭州捷元醫(yī)療器械有限公司,YTK-E型)治療、器械牽引治療、低頻治療、等速肌力訓(xùn)練、蠟療、半導(dǎo)體激光、周林頻譜儀、平衡訓(xùn)練儀練習(xí)等[3]。

1.3.2 實驗組 進(jìn)行與對照組相同的訓(xùn)練。在患者傷口拆線、愈合良好后,增加水中運動治療[4]。

1.3.2.1 設(shè)施 運動水療池長6 m,寬 8 m,深0.5～1.5 m,一端較淺，另一端較深，池壁有扶手、臺階，池中設(shè)有治療床、雙杠、股四頭肌訓(xùn)練裝置、踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練裝置、救生圈、泡沫塑料塊、水中平板步行訓(xùn)練儀等，水溫28～32℃[6]。

1.3.2.2 方法 (1)初期康復(fù)(術(shù)后2～4周)：①水下屈膝練習(xí)：微痛范圍內(nèi)逐步加大屈曲角度，術(shù)后2周內(nèi)根據(jù)個體差異的不同，屈曲角度的進(jìn)度各不相同，一般被動屈曲角度大于90°，主動屈曲達(dá)90°,逐步達(dá)到被動屈曲角度110°～120°，主動屈曲達(dá)到110°，水下屈膝抗阻訓(xùn)練，50次/組；②平行杠訓(xùn)練：進(jìn)行雙腿負(fù)重訓(xùn)練逐步單腿負(fù)重，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，邁步訓(xùn)練；10 min/組；③水中踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練裝置進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的訓(xùn)練，增加小腿的肌肉力量，股四頭肌訓(xùn)練裝置進(jìn)行股四頭肌鍛煉，10 min/組；④仰臥于水中治療床，髖關(guān)節(jié)外展，后伸，膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)，使患腿完全離開床面，放松肌肉使膝關(guān)節(jié)在水下自然伸展。(2)中后期康復(fù)(術(shù)后5周至3個月)： ①水下屈膝練習(xí)：被動與主動屈膝均逐步達(dá)到正常，進(jìn)行水下坐位抱膝。水中進(jìn)行主動屈曲持續(xù)牽拉，10 min/次。用漂浮物進(jìn)行屈膝方向牽引,在關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)之末酌情給予進(jìn)一步的牽引以擴(kuò)大其ROM。還應(yīng)配合增強(qiáng)肌力訓(xùn)練,以髖膝屈伸活動為重點,利用漂浮物做抗阻訓(xùn)練。②平行桿訓(xùn)練：下蹲動作,在較淺水域進(jìn)行,可用雙手握住扶手或單杠,緩緩下蹲。蹬踏練習(xí)，步行訓(xùn)練為進(jìn)一步步行進(jìn)行準(zhǔn)備，30次/組。③使用水中平板訓(xùn)練儀進(jìn)行水中步行，保持正確的姿勢,挺胸收腹,步幅不可太大,速度在50 m /min左右開始，逐漸增快。開始可借助雙杠,扶手等幫助行走,待熟悉后,不用借助工具便可行走，逐步過渡到慢跑，20 min/組。④水中跳躍，游泳訓(xùn)練10 min/組[5]。

1.4 療效評價 術(shù)后3個月隨訪：(1)應(yīng)用 Lysholm評分系統(tǒng)[5]評估患者膝關(guān)節(jié)功能：該評分系統(tǒng)包括8項內(nèi)容：有否跛行(5分)，是否需支撐物(5分)，有無交鎖(15分)，關(guān)節(jié)不穩(wěn)(25分)，有無疼痛(25分)，有無腫脹(10分)，上下樓有無困難(10分)，下蹲有無困難(5分)，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能狀況越好。(2)評價膝關(guān)節(jié)活動范圍：在本次試驗中筆者采用量角器測量受試者在進(jìn)行水中運動療法之前的主動的膝關(guān)節(jié)活動范圍和療程結(jié)束后的主動的膝關(guān)節(jié)活動范圍,同時測量對照組在康復(fù)訓(xùn)練前后的主動的膝關(guān)節(jié)活動范圍。膝關(guān)節(jié)的正常ROM值為：屈曲：俯臥位,小腿向臀部方向的運動為0°～130°；伸展：中立位即為伸位180°，從中立位到過伸位的范圍為0°～10°。

2 結(jié) 果

由表1可見，2組療效均較顯著；實驗組治療后Lysholm評分明顯高于對照組(P<0.05)，且膝關(guān)節(jié)主動屈曲、伸展范圍治療后明顯大于治療組(P<0.05)。

評價指標(biāo)對照組(n=30)治療前治療3個月后實驗組(n=30)治療前治療3個月后Lysholm(分)61．4±3．180．3±5．2①59．3±2．892．3±6．7①②膝關(guān)節(jié)主動屈曲范圍(°)54．72±4．2869．36±10．23①56．64±6．4794．31±15．74①②膝關(guān)節(jié)主動伸展范圍(°)-5．34±7．68-5．96±2．37①-4．86±6．93-1．35±3．01①②

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

3 討 論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂是最常見而嚴(yán)重的運動創(chuàng)傷之一，同時由于前交叉韌帶的力學(xué)功能日益得到重視，以及損傷后造成的功能性不穩(wěn)定，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不能滿足日常生活和運動的需要，因此應(yīng)該行手術(shù)治療，重建韌帶及其功能。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)有切口小、損傷少、恢復(fù)快的優(yōu)點[6]，但精湛的手術(shù)只有結(jié)合及時的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練才能獲得最理想的效果。系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，能營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，有效減輕疼痛，減少關(guān)節(jié)囊的攣縮及瘢痕的形成，降低術(shù)后髕股關(guān)節(jié)痛的發(fā)生率，并能增強(qiáng)功能，對治療效果的影響很大，與手術(shù)本身具有同等重要的意義[7]。術(shù)后早期是最重要的階段[8]，康復(fù)目的是盡快止血，降低組織的創(chuàng)傷反應(yīng)，控制炎性滲出，促進(jìn)積液迅速吸收，解決疼痛、腫脹、防止和松解關(guān)節(jié)粘連、增強(qiáng)組織的修復(fù)和愈合能力，改善全身狀況，以減輕或減緩臨床癥狀并盡早進(jìn)入下一階段康復(fù)。許多患者在增強(qiáng)活動范圍的訓(xùn)練過程中，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯，經(jīng)常因為疼痛而懼怕康復(fù)訓(xùn)練，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮，較大影響了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

研究表明，康復(fù)過程中加在ACL上的負(fù)荷實際上并不很大[9]，早期活動可刺激移植物進(jìn)行重塑形改造，對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不會造成影響，并且能提前恢復(fù)原關(guān)節(jié)的功能。肌力強(qiáng)化訓(xùn)練如股四頭肌單獨收縮產(chǎn)生的伸膝動作，同時引起脛骨前移，因而增加靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的張力，牽拉ACL移植物，增加了脛股關(guān)節(jié)應(yīng)力。故術(shù)后早期髖、膝、踝關(guān)節(jié)應(yīng)同時活動，關(guān)節(jié)諸拮抗肌群協(xié)同收縮，模擬正常關(guān)節(jié)活動方式，不引起脛骨髁的移動，股四頭肌、膈繩肌肌力訓(xùn)練的效果明顯提高。

水環(huán)境是鍛煉的極佳介質(zhì)[10]，在其中有機(jī)會完成很多傳統(tǒng)陸上訓(xùn)練不能進(jìn)行的動作。水中鍛煉的治療效應(yīng)包括：緩解疼痛和痙攣，保持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度，增強(qiáng)肌力和耐力以獲得功能性運動，增強(qiáng)心血管循環(huán)，提高有氧運動能力，鼓勵功能性活動，保持和提高平衡、協(xié)調(diào)和姿勢控制能力。水中運動治療技術(shù)當(dāng)身體漸漸浸于水中，水被排開，在浸浴的關(guān)節(jié)上產(chǎn)生持續(xù)的減重效果，水中運動利用浮力來輔助運動，增大運動范圍，使患者有可能完成在空氣中無法完成的三維運動，并且使得在陸上無法完成的動作及減重活動可以提早在水中進(jìn)行，同時當(dāng)部分身體在水中處于減重狀態(tài)，水也可被作為阻力以增強(qiáng)肌力。水中平板步行訓(xùn)練在水療中起重要作用。研究表明水中平板治療是陸上平板治療的良好補(bǔ)充[11]。水的浮力支撐起關(guān)節(jié)使其能自由活動，同時受到來自各個方向的阻力。無法在陸上進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練的患者可以先在水中進(jìn)行。利用低速水中活動平板，可大大提早膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練時間。

實施膝關(guān)節(jié)重建術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練程序應(yīng)遵循個體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則，在康復(fù)訓(xùn)練程度的基礎(chǔ)上，及時進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，充分體現(xiàn)個性化訓(xùn)練。在進(jìn)行水中運動訓(xùn)練的時候一定要注意患者的安全，取得患者的充分配合，鍛煉應(yīng)由輕到重，由易到難，由被動到主動，訓(xùn)練強(qiáng)度以患者能夠接受為宜。訓(xùn)練早期要堅持無痛原則，急于求成有時反而會適得其反。有研究表明，韌帶愈合及血管重建、再塑等需要較長時間，動物實驗亦顯示，無論是同種還是異種移植物在重建替代過程中強(qiáng)度顯著降低，且重建的韌帶抗旋轉(zhuǎn)力很弱[12]。盡管肌腱橫向鎖釘可提高牢固性，但牢固度方面不如髕韌帶[13]。術(shù)后過早地參加劇烈運動可能會造成損害。所以還應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行后續(xù)有效的功能鍛煉要堅持循序漸進(jìn)，持之以恒。在我院60例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后的患者中，部分患者充分配合治療師的治療，積極參與水下運動訓(xùn)練，取得理想的治療效果。

[1] 黃 波,張 東.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的重建治療[J].醫(yī)學(xué)信息，2010,23(11)：4214-4215.

[2] 毛海濤.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂損傷研究[J].山東體育學(xué)院學(xué)報，2010，26(8)：53-55.

[3] 顧美珍，董啟榕.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)[J].護(hù)理實踐與研究，2008,5(5):34-36.

[4] 王忠禮,杜寶栓.水中運動療法對骨性膝關(guān)節(jié)炎患者的作用[J].北京體育大學(xué)學(xué)報，2006,29(5):640-642.

[5] 崔 堯，叢 芳.Halliwick理念及其在水療康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實踐，2013,19(3):239-245.

[6] 陸 偉，王大平. 關(guān)節(jié)鏡下過頂位與解剖位腘繩肌腱單束重建前交叉韌帶比較[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2009,27(3):283-287.

[7] 董 宇，陳世益.前交叉韌帶斷裂手術(shù)方式的進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2013,5(3):21-25.

[8] 唐紅波，周常艷.關(guān)節(jié)鏡下前后交叉韌帶重建術(shù)的護(hù)理與康復(fù)[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(33):7174-7175.

[9] 趙小泉,蒙劍德.前交叉韌帶原位雙束重建技術(shù)的臨床研究[J].中國工程醫(yī)學(xué)，2014，22(1)：145-145.

[10] 吳 瓊,叢 芳.腦卒中偏癱患者水中平板步行訓(xùn)練療效的初步觀察[J].2011，17(12)：1145-1147.

[11] 喬志恒.理療學(xué)[M].北京：華夏出版社，2007：26-35.

[12] 李百川，張 明.關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶重建53例[J].臨床骨科雜志,2008,11(1):24-26.

[13] 溫 鵬，萬 鈞.關(guān)節(jié)鏡下4種移植物重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的臨床效果研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2008,30(12):1078-1080.

(2014-03-06收稿 2014-05-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Curativeeffectofhydrokinesitherapyafterreconstructionofanteriorcruciateligament

DONG Jige1,ZHANG Li1，2, and JI Shurong2.

1. Rehabilitation Medicine，Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053，China；2. Exercise Therapy，China Rehabilitation Research Center, Beijing 100068，China

ObjectiveTo investigate the curative effect of hydrokinesitherapy in the follow up of reconstructed anterior cruciate ligament (ACLs).MethodsSixty patients with reconstructed ACL by arthroscopic surgery were randomly divided into two groups, including treatment group(30 cases) and control group(30 cases). General daily rehabilitation and hydrokinesitherapy were used in treatment group for 3 months. Meanwhile, control group

only the treatment of general daily rehabilitation for the same length of time. Post-operative follow-up lasted for 6 to 12 mouths (average 10 months). Functions of extension and flexion, pivot shift and Lysholm knee score were used for the evaluation of function of knees.ResultsFunction of knees ‘extension and flexion in treatment group were superior to those in control group. Lysholm knee score: in treatment group was 59.3±2.8(before)、 92.3±6.7(after); in control group was 61.4±3.1 (before)、 80.3±5.2 (after，P< 0.05).ConclusionsHydrokinesitherapy in the follow-up of reconstructed anterior cruciate ligament (ACLs) is beneficial to improving function of knees.

anterior cruciate ligament; arthroscopy; rehabilitation training; water exercise

董繼革，本科學(xué)歷，副主任康復(fù)師，E-mail: yishengd2010@sina.com

1.100053北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科； 2.100068北京，中國康復(fù)研究中心運動療法科

R49