閆 東，袁超英，袁 杰，黃蘇溪，肖華平，王 軍，海拉提

小于8 mm并引起梗阻及炎性反應(yīng)的輸尿管結(jié)石自行排出率的影響因素

閆 東，袁超英，袁 杰，黃蘇溪，肖華平，王 軍，海拉提

目的 探討輸尿管結(jié)石引起梗阻從而導(dǎo)致輸尿管黏膜層發(fā)生炎性反應(yīng)變化對結(jié)石自行排出的影響因素。方法 通過分析小于8 mm的輸尿管結(jié)石自行排出率與血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平和中性粒細(xì)胞百分比之間的關(guān)系，回顧2001-01至2014-01在武警新疆總隊(duì)醫(yī)院287例被診斷為輸尿管結(jié)石且結(jié)石小于8 mm的患者。4周后通過影像學(xué)復(fù)診判斷結(jié)石是否排出。根據(jù)患者血清CRP水平分成3組，根據(jù)中性粒細(xì)胞百分比高低分成2組。分析CRP水平和中性粒細(xì)胞百分比與輸尿管結(jié)石自行排出率之間的關(guān)聯(lián)。結(jié)果 輸尿管結(jié)石自行排出率在低血清CRP水平組、中等血清CRP水平組和高血清CRP水平組分別為：94.1%、70.0%和50.0%。輸尿管結(jié)石自行排出率在正常的中性粒細(xì)胞百分比和高中性粒細(xì)胞百分比組中的通過率分別為94.5%和83.1%。結(jié)論 當(dāng)輸尿管結(jié)石患者血清CRP水平和中性粒細(xì)胞百分比高時(shí)，可及早考慮侵入治療，如體外沖擊波碎石術(shù)或輸尿管鏡碎石術(shù)。

C-反應(yīng)蛋白；中性粒細(xì)胞；輸尿管結(jié)石

輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛是泌尿外科急診常見疾病。5%～12%的人一生中會患有輸尿管結(jié)石，其復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[1]。目前，治療輸尿管結(jié)石的方法有體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave 1ithotripsy, ESWL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscropy lithotripsy，URS)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療[2]。對小于8 mm的輸尿管結(jié)石患者，并不非常明確哪些情況下應(yīng)采用非手術(shù)治療或在哪些情況下侵入性方法是必要的。對于這部分輸尿管結(jié)石患者在選擇治療方法時(shí)，應(yīng)考慮到各種治療方法的并發(fā)癥、患者偏愛和治療時(shí)間的長短，以及治療的成功率。尤其是對于輸尿管小結(jié)石其自行排出率高的患者，早期階段采用侵入式治療會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和術(shù)后并發(fā)癥。

如果能預(yù)測輸尿管結(jié)石是否可自行排出因素，那將會對臨床選擇治療方案起到重要的作用。血清CRP水平和中性粒細(xì)胞百分比都可因?yàn)檠仔苑磻?yīng)而增加，臨床上可作為評價(jià)炎性反應(yīng)程度的指標(biāo)。輸尿管結(jié)石引起梗阻致輸尿管黏膜層發(fā)生炎性反應(yīng)變化是否會影響結(jié)石的排出？本研究通過對小于8 mm的輸尿管結(jié)石患者中血清CRP水平和中性粒細(xì)胞百分比，旨在分析輸尿管結(jié)石自行排出率和血清CRP水平與中性粒細(xì)胞百分比之間的關(guān)系，從而找到預(yù)測指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 對象 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)輸尿管結(jié)石的患者且結(jié)石小于8 mm；(2)有急性或慢性感染。排除孤立腎或輸尿管多發(fā)結(jié)石患者，以及給予止痛和解痙等非手術(shù)治療無效，最終接受干預(yù)措施或外科治療的患者。最終納入研究患者為287例，平均(48.0±11.2)歲。

1.2 方法 所有患者均行腹部CT和腹部X線片，以了解腎、輸尿管和膀胱情況。血液分析包括CRP水平和中性粒細(xì)胞比例。對所有患者給予口服排石膠囊及必要的止痛治療。4周后，復(fù)查X線片和CT，如未發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石，即認(rèn)為輸尿管結(jié)石已排出體外。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，Logistic回歸分析法，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

CRP正常值范圍為0.8～8 mg/L。血清CRP水平為0～4.9 mg/L 222例(77.4%)，血清CRP水平為5.0～9.9 mg/L 50例(17.4%)，和血清CRP水平超過10 mg/L 15例(5.2%)。中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)正常值為45%～77%。其中，中性粒細(xì)胞百分比高89例(31.0%)，正常范圍198例(69.0%)。287例中，輸尿管結(jié)石自行排出220例(90.9%)。結(jié)石排出組和未排出組在年齡、性別和輸尿管結(jié)石大小間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但兩組間在結(jié)石位置方面存在差異(表1)。血清CRP水平越高，輸尿管結(jié)石自行排出率越低。中性粒細(xì)胞百分比高的患者，輸尿管結(jié)石自行排出率較低(表2)。應(yīng)用多變量分析每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素和輸尿管結(jié)石自行排出率之間的關(guān)系，進(jìn)一步證明當(dāng)CRP水平和中性粒細(xì)胞百分比增高時(shí)，結(jié)石排出率降低(表3)。

表1 患者基本情況及排石成功率影響因素的單因素分析

表2 影響患者結(jié)石排出率的單因素分析 (n;%)

表3 Logistic逐步回歸多因素變量分析預(yù)測碎石成功率

3 討 論

我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為1%～5%，南方高達(dá)5%～10%；年新發(fā)病率為150～200/10萬人，其中25%的患者需要住院治療。近年來，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界上3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一[2]。輸尿管結(jié)石是最常見的泌尿系結(jié)石，有10%到15%的人會在一生中一次或多次被診斷為輸尿管結(jié)石[3，4]。臨床上常根據(jù)結(jié)石大小、位置進(jìn)行不同的治療。例如，對于可能自行排出的輸尿管結(jié)石采用非手術(shù)治療，難以自行排出結(jié)石采用體外沖擊波碎石術(shù)，或輸尿管鏡，腹腔鏡下輸尿管切開取石和開放手術(shù)。判斷哪些患者的結(jié)石有可能排出，哪些患者需要進(jìn)一步處理，對選擇合適的治療手段非常重要[5]。

在無輸尿管壓迫或狹窄時(shí)，結(jié)石的大小是影響結(jié)石是否排出的最重要因素。文獻(xiàn)[6]報(bào)道60%～80%的輸尿管結(jié)石可自行排出，排出率與其橫徑有關(guān)，橫徑小于5 mm者98%可自行排出，橫徑大于6 mm者排石率下降到15%，橫徑大于8 mm者只有個(gè)別患者能自行排石。對于較小的輸尿管結(jié)石，平均服藥4周后，70%輸尿管結(jié)石可能排出[7]。另外,結(jié)石的所在部位與結(jié)石自行排出率有明顯的關(guān)系：輸尿管下段結(jié)石可達(dá)71%，中段結(jié)石達(dá)46%，上段結(jié)石達(dá)22%[2]。輸尿管結(jié)石患者的處理受到結(jié)石存留時(shí)間或癥狀出現(xiàn)時(shí)間的影響，結(jié)石存留時(shí)間與腎功能不可逆喪失有明顯的相關(guān)性。多數(shù)學(xué)者建議如果輸尿管結(jié)石在4～6周尚未排出就必須進(jìn)一步處理，否則會增加引起急性腎衰竭、阻塞性腎盂腎炎、敗血癥等一系列并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。4周內(nèi)2/3的輸尿管結(jié)石能排出體外，小于4 mm的結(jié)石平均排出時(shí)問為1.6周，而4～6 mm的結(jié)石則需要2.8周[9]。本研究回歸分析發(fā)現(xiàn)，輸尿管結(jié)石的位置和大小與結(jié)石排出之間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

輸尿管結(jié)石梗阻引發(fā)輸尿管水腫、感染和結(jié)石遠(yuǎn)端痙攣，這些因素可能干擾輸尿管結(jié)石的自行排出。輸尿管結(jié)石非手術(shù)治療的理論基礎(chǔ)是抑制輸尿管收縮、增加尿流率和減少輸尿管水腫。例如，可通過口服非甾體類抗炎藥減輕炎性反應(yīng)，輸尿管痙攣和水腫，從而緩解結(jié)石梗阻或活動時(shí)引起的腎絞痛[10]。但目前尚無確切研究表明輸尿管結(jié)石自行排出率是否與炎性反應(yīng)有關(guān)。CRP是目前最有價(jià)值的急性時(shí)相的反應(yīng)蛋白。它的升高可以反映許多炎性反應(yīng)事件，長久以來被廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷及監(jiān)測。嗜中性粒細(xì)胞是一種白細(xì)胞包括粒細(xì)胞與中性染色顆粒。急性細(xì)菌性感染、炎性反應(yīng)、心肌梗死、燒傷，以及心血管疾病均可出現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞百分比增加。輸尿管結(jié)石由于梗阻導(dǎo)致炎性反應(yīng)從而增加中性粒細(xì)胞百分比。有文獻(xiàn)報(bào)道，白細(xì)胞增多可能會降低結(jié)石自行排出率[11]。本研究中性粒細(xì)胞百分比高和CRP水平高的患者結(jié)石自發(fā)排出率則明顯偏低，說明中性粒細(xì)胞百分比和血清CRP水平將有助于預(yù)測輸尿管結(jié)石是否能自行排出。因此，有可能通過分析因炎性反應(yīng)導(dǎo)致升高的CRP水平和中性粒細(xì)胞百分比，預(yù)測輸尿管結(jié)石是否可能自行排出，從而采取非手術(shù)治療方法，達(dá)到節(jié)省醫(yī)療成本，減少外科干預(yù)的效果。當(dāng)然，本研究在涉及結(jié)石大小和位置與結(jié)石排出率之間的關(guān)系，以及納入患者總體數(shù)量較少等方面仍存在一定的局限性。

綜上所述，通過實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)分析血清CRP水平和中性粒細(xì)胞百分比可用于預(yù)測小于8 mm的輸尿管結(jié)石能否經(jīng)過非手術(shù)治療自行排出；而對于血清CRP水平和中性粒細(xì)胞百分比高的患者，及早采用ESWL或URS等侵入性治療方法是必須的。

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(2014-06-10收稿 2014-09-10修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

Relationship between spontaneous passage rates of ureteral stones less than 8 mm and C-reactive protein levels and neutrophil percentages

YAN Dong, YUAN Chaoying, YUAN Jie, HUANG Suxi, XIAO HuaPing, WANG Jun, and HAI Lati.

Department of Urological Surgery, Xinjiang Autonomous Regional Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Urumqi 830091, China

Objective A ureter obstruction caused by a ureteral stone results in inflammatory changes in the proximal submucosal layer and prevents the spontaneous passage of the ureteral stone. Accordingly, we analyzed the relationship between the spontaneous passage rates of ureteral stones less than 8 mm in size and serum C-reactive protein (CRP) levels and neutrophil percentages. Methods A total of 287 patients who were diagnosed as having ureteral stones less than 8 mm in size and were managed consecutively at Urological Surgery, Department Xinjiang Uigur Autonomous Regional Corps from January 2001 to January 2014 were retrospectively analyzed. Ureteral stone removal was defined as no ureteral stone shown in an imaging test for 4 weeks after diagnosis. The patients were divided into three groups according to the levels of CRP and into two groups according to neutrophil percentage. The associations between these factors and ureteral stone passage rates were then examined.Results The ureteral stone passage rates in the low serum CRP level group, the medium serum CRP level group, and the high serum CRP level group were 94.1%, 70.0%, and 50.0%, respectively. The passage rates of ureteral stones in the group with a normal neutrophil percentage and in the group with a higher neutrophil percentage were 94.5% and 83.1%, respectively.Conclusions When the CRP level and neutrophil percentage in a patient are high, aggressive treatment such as extracorporeal shock wave lithotripsy or ureteroscropy lithotripsy should be considered.

C-reactive protein；neutrophil；ureterolithiasis

閆 東，碩士，主治醫(yī)師，E-mail: sydyss1976@126.com

830091烏魯木齊，武警新疆總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科

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