劉 霞,唐 云,喬 治，武現(xiàn)生,劉 林

胃癌圍術(shù)期快速康復(fù)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效果評價

劉 霞1,唐 云2,喬 治2，武現(xiàn)生2,劉 林2

目的 評價圍術(shù)期快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)方案在胃癌患者應(yīng)用的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效果。方法 選取82例胃癌患者隨機分為兩組,每組41例，一組應(yīng)用FTS方案為快速康復(fù)組，另一組應(yīng)用傳統(tǒng)方法為傳統(tǒng)方法組。比較兩組術(shù)后住院時間,住院總費用和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 快速康復(fù)組術(shù)后住院時間[(9.4±3.3)dvs(12.4±3.6)d]、住院總費用[(4.96±0.44)萬vs(6.46±0.34)萬]明顯少于傳統(tǒng)方法組(P<0.05)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.232)。結(jié)論 胃癌圍術(shù)期應(yīng)用FTS方案,可以縮短術(shù)后住院時間，降低醫(yī)療費用，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

快速康復(fù)外科；胃癌；衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)

“快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)”是指在圍術(shù)期采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù)的目的?？焖倏祻?fù)外科是促使手術(shù)患者加速康復(fù)的圍術(shù)期處理程序[1,2]。目前，已經(jīng)有研究證實，在胃癌手術(shù)應(yīng)用FTS方案可取得良好的臨床結(jié)局[3]。為此，本研究就FTS方案在胃癌圍術(shù)期的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效果進行評價。旨在探討應(yīng)用FTS方案，對術(shù)后住院時間，醫(yī)療費用的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇解放軍總醫(yī)院普外胃腸病區(qū)和海南分院普外科2013-01至2014-03擬接受胃癌根治切除手術(shù)患者172例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～75歲；(2)病理活檢診斷為胃癌；(3)經(jīng)上消化道造影、上腹部CT平掃+增強、胃鏡等術(shù)前TNM分期檢查確定為ⅠB-ⅢB期胃癌，準(zhǔn)備接受腹腔鏡根Ⅱ手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胃癌合并出血、梗阻、穿孔；(2)合并有嚴重心、肺疾病(術(shù)前判定手術(shù)后需要嚴密監(jiān)護)，嚴重肝、腎功能不正常(高于正常值2倍)，嚴重糖尿病(空腹血糖高于正常值2倍)者；(3)術(shù)前直接判定為營養(yǎng)不良[4]；(4)術(shù)前進行過新輔助化療；(5)腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),本研究入選有效病例82例。將患者隨機分為兩組：應(yīng)用FTS方案為快速康復(fù)組，應(yīng)用傳統(tǒng)方法為傳統(tǒng)方法組，每組41例。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 快速康復(fù)組術(shù)前進行快速康復(fù)相關(guān)內(nèi)容告知，加強心肺功能鍛煉，于術(shù)前12 h口服百普力500 ml,術(shù)前2 h周圍靜脈給予10%葡萄糖500 ml加生理鹽水500 ml。傳統(tǒng)方法組進行傳統(tǒng)告知教育，沿用傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法:術(shù)前3 d即開始進流質(zhì)飲食,手術(shù)前1 d常規(guī)腸道準(zhǔn)備(口服慶大霉素、紅霉素、滅滴靈加瀉劑硫酸鎂、甘露醇),禁食和禁水12 h,手術(shù)前不予輸液。

表1 兩組胃癌根治切除術(shù)患者一般資料比較 (n=41)

1.2.2 術(shù)中處理 快速康復(fù)組使用短效的靜脈或吸入麻醉藥；進入手術(shù)室后注意保溫,溫水沖洗腹腔，預(yù)先加溫輸注液體；控制術(shù)中輸液量；不常規(guī)放置腹腔引流管；手術(shù)結(jié)束前經(jīng)腹壁穿刺置入空腸營養(yǎng)管。傳統(tǒng)方法組使用長效的靜脈或吸入麻醉劑；不采取保溫措施；術(shù)中不控制輸液量；術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管；不放置空腸營養(yǎng)管。

1.2.3 術(shù)后處理 快速康復(fù)組術(shù)后即給予有效止痛；術(shù)后6～12 h通過空腸營養(yǎng)管泵入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(20 ml/h)，并逐日增加，排氣后加口服流食，通過周圍靜脈補充腸內(nèi)營養(yǎng)的不足部分；導(dǎo)尿管于術(shù)后第1天清晨拔除；術(shù)后第2天，24 h胃液少于500 ml即拔除胃管；手術(shù)當(dāng)日患者在床上適當(dāng)活動四肢尤其是下肢,術(shù)后第1天由護理人員指導(dǎo)下床活動并逐漸增加。傳統(tǒng)方法組術(shù)后肌注哌替啶50 mg或強痛定100 mg止痛；胃管在排氣后可拔除；導(dǎo)尿管留置3～5 d；延遲拔除引流管；患者在各種引流管拔除之前以床上活動為主,拔除之后才下床活動；患者手術(shù)后常規(guī)中心靜脈營養(yǎng)支持，排便后才開始進流質(zhì),以后逐漸轉(zhuǎn)為半流質(zhì)、普通飲食。

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn) (1)體溫正常；(2)胃腸道功能恢復(fù),能夠耐受經(jīng)口進食；(3)能夠通過口服藥物滿意地控制疼痛；(4)患者同意出院[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，兩組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時間，住院費用等數(shù)值比較采用t檢驗,并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

快速康復(fù)組術(shù)后住院時間、住院費用明顯低于傳統(tǒng)方法組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表2)?？焖倏祻?fù)組并發(fā)癥的發(fā)生率為7.3%(3/41),傳統(tǒng)方法組為17.1%(7/41)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.232)?？焖倏祻?fù)組發(fā)生十二指腸殘端瘺1例，手術(shù)方式采用胃大部切除畢Ⅱ式吻合；由于腹瀉，發(fā)生電解質(zhì)紊亂1例；切口液化1例。傳統(tǒng)方法組發(fā)生吻合口瘺1例，手術(shù)方式為全胃切除食管空腸吻合；術(shù)后早期炎性腸梗阻1例，下肢深靜脈血栓形成1例；感染4例，包括1例肺部感染,3例切口感染。兩組并發(fā)癥均治愈。

表2 兩組胃癌根治切除手術(shù)患者觀察指標(biāo)比較 (n=41；±s)

3 討 論

FTS通過理念更新，合理技術(shù)的應(yīng)用，積極的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后干預(yù),減少或降低了手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到了快速康復(fù)的目的?？梢哉f，快速康復(fù)外科的核心是降低患者的應(yīng)激。快速康復(fù)組在開始FTS方案之前，向患者告知圍術(shù)期的相關(guān)知識，使其了解各階段的要求和治療的過程，通過告知可減輕患者緊張、焦慮、恐懼等不良的情緒，降低應(yīng)激，有利于取得患者的合作。

傳統(tǒng)方法對胃癌患者術(shù)前進行腸道準(zhǔn)備，為一旦發(fā)現(xiàn)胃癌侵及橫結(jié)腸及其系膜時，可同時行橫結(jié)腸切除；而目前術(shù)前CT和超聲胃鏡檢查完全可以確定胃癌侵及范圍，所以術(shù)前不必要常規(guī)進行腸道準(zhǔn)備。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS方案中術(shù)前12 h口服低脂流質(zhì),術(shù)前2 h周圍靜脈給予液體，可以降低手術(shù)中應(yīng)激和降低手術(shù)后胰島素抵抗[6]。進入手術(shù)室后就注意保溫，可防止因低溫后復(fù)溫產(chǎn)生的應(yīng)激，避免損害凝血功能和增加心血管負擔(dān)。術(shù)后合理的鎮(zhèn)痛，可減輕疼痛信息傳導(dǎo)至下丘腦產(chǎn)生的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),可減輕應(yīng)激反應(yīng)，也增加了患者戰(zhàn)勝疾病信心，有利于術(shù)后早期下床活動。

傳統(tǒng)觀點認為，胃癌手術(shù)后，若待腸功能恢復(fù)后才拔除胃管，恢復(fù)腸道營養(yǎng),有助于緩解手術(shù)后腹脹和減輕吻合口的張力,是讓胃腸道得到“休息”的措施。但胃腸減壓只能減輕術(shù)后腹脹,并未減少吻合口瘺的發(fā)生，所引起的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥也較多[7]?，F(xiàn)代觀點認為，腹部手術(shù)后6 h小腸可恢復(fù)正常蠕動，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可使術(shù)后腹脹緩解，胃腸功能恢復(fù)正常的時間大約提早48 h[8]。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng),促進了腸蠕動,有利于維護腸黏膜屏障功能，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生[9]，從而加速了器官功能的恢復(fù)，而且腸內(nèi)營養(yǎng)的花費比腸外營養(yǎng)的花費低。本研究在術(shù)后第2天，24 h胃液少于500 ml即拔除胃管，并沒有增加吻合口瘺和十二指腸殘端瘺的發(fā)生。

本研究在手術(shù)后6～12 h通過空腸營養(yǎng)管泵入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況，增強抗感染能力,而且還可減少腸外營養(yǎng)和抗生素的使用，節(jié)省醫(yī)療費用。術(shù)后臥床休息看似有助于患者機體恢復(fù)，但實際上增加了血栓形成、肺部感染并發(fā)癥的風(fēng)險，而早期下床活動降低了上述風(fēng)險，還可促進胃腸蠕動，改善胃腸功能[10]。

筆者認為，F(xiàn)TS方案的順利實施，需要臨床醫(yī)師、護士、麻醉師及其他醫(yī)務(wù)工作者間的密切協(xié)調(diào)、合作，確保按計劃實施,包括及時拔除導(dǎo)尿管或引流管、按時給予有效鎮(zhèn)痛等。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)TS理念在胃癌手術(shù)中應(yīng)用，縮短了住院時間,減少了治療費用,使衛(wèi)生資源利用率提高，值得臨床推廣。

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(2014-05-10收稿 2014-08-26修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Effects of health economics in perioperative fast-track surgery programme on patients with gastric cancer

LIU Xia1，TANG Yun2，QIA0 Zhi2，WU Xiansheng2，and LIU Lin2.

1.Department of Economic Management,2. Department of General Surgery, Hainan Branch of PLA General Hospital,Sanya 572013,China

Objective To evaluate the effects of perioperative fast-track surgery programme on health economics in patients with gastric cancer. Methods Eighty-two patients were randomly allocated into two groups.The first group (n=41) as FTS group

a treatment of perioperative fast-track surgery programme and the second group (n=41) as control group received a conventional therapy. The postoperative hospital stay,hospitalization expenditure and postoperative complications were compared between the two groups. Results The postoperative hospital stay was obviously shortened in FTS group compared with control group[(9.4±3.3) dvs(12.4±3.6) d,P=0.0002].Hospitalization expenditure in FTS group was lower than that in control group(P<0.0001).The complications were not significantly different between the two groups(P=0.232). Conclusions Perioperative fast-track surgery programme can accelerate postoperative rehabilitation and reduce the cost of medical treatment in gastric cancer patients.

fast track surgery；gastric cancer；health economics

劉 霞，本科學(xué)歷，副主任會計師，E-mail:liuxia8196@163.com

572013三亞，解放軍總醫(yī)院海南分院:1.經(jīng)濟管理科，2.普外科

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