趙裕霞，馬蘭生，嚴(yán)亦平

超高海拔地區(qū)高原腦水腫的臨床護(hù)理體會(huì)

趙裕霞，馬蘭生，嚴(yán)亦平

高原；超高海拔；腦水腫；護(hù)理

高原腦水腫又稱高原腦病、高原昏迷，是人體從低海拔地區(qū)快速進(jìn)入海拔3000 m以上高原時(shí)，因腦缺氧而導(dǎo)致的一種嚴(yán)重腦功能障礙，發(fā)病率約為0.5%～2.0%，死亡率位居急性高原病各型之首[1]。安多衛(wèi)生所自2010年8月起，承擔(dān)了青藏直流聯(lián)網(wǎng)工程第7標(biāo)段100 km的醫(yī)療保障任務(wù)，沿線平均海拔4700 m，最高海拔5231 m，當(dāng)?shù)馗吆?、風(fēng)大、缺氧，參建人員極易發(fā)生高原反應(yīng)。我所收治唐古拉山區(qū)域高原腦水腫患者16例，全部就地進(jìn)行治療，經(jīng)過(guò)積極有效救治和護(hù)理，無(wú)一例死亡和并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)將有關(guān)護(hù)理措施和體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本所從2010年8月～2011年11月收治高原腦水腫患者16例，就診衛(wèi)生所海拔4500 m，患者發(fā)病海拔平均4700 m以上，進(jìn)入高原時(shí)間2～10 d，發(fā)病后就診時(shí)間6 h～2 d，均符合高原腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男性14例，女性2例，年齡19～50歲，多因寒冷、勞累、感染、體質(zhì)因素和心理因素而發(fā)病。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組16例均出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，主要臨床癥狀與體征見表1。

表1 主要臨床癥狀與體征

1.3 治療 糾正缺氧：立即給予面罩低流量(2～4 L/min)吸氧，重癥者逐漸增加至4～10 L/min。最有效的氧療是高壓氧艙治療。我所有1臺(tái)高壓氧艙(6+2人)，能迅速讓患者帶輸液進(jìn)入高壓氧艙，確保了患者的及時(shí)救治。

脫水降低顱內(nèi)壓和肺動(dòng)脈壓：患者發(fā)病后，轉(zhuǎn)運(yùn)途中立即予以20%甘露醇250 ml靜滴。到達(dá)衛(wèi)生所后，給予甘露醇125～250 ml或甘油果糖250～500 ml靜滴，此后根據(jù)患者病情決定使用次數(shù)，患者意識(shí)清醒、病情穩(wěn)定后減量；現(xiàn)場(chǎng)予以利尿劑呋塞米40 mg靜推，以后每次20～80 mg，根據(jù)病情使用；現(xiàn)場(chǎng)予以地塞米松10 mg靜推，后地塞米松10～20 mg或甲強(qiáng)龍40～80 mg，根據(jù)病情使用；細(xì)胞色素C、能量合劑、維生素、10%氯化鉀、50%葡萄糖靜脈輸注。維持水電解質(zhì)、酸堿平衡：每日液量控制在2000 ml以內(nèi)。根據(jù)患者意識(shí)情況，使用納洛酮促醒；根據(jù)血常規(guī)檢查結(jié)果使用抗生素。

1.4 療效判斷 痊愈：用藥72 h內(nèi)意識(shí)清楚，神志癥狀及體征完全恢復(fù)正常，生活完全自理；好轉(zhuǎn)：用藥72 h內(nèi)意識(shí)基本恢復(fù)，神志癥狀及體征基本消失，遺留部分功能障礙；無(wú)效：患者用藥72 h內(nèi)意識(shí)無(wú)恢復(fù)，癥狀、體征無(wú)改善。

1.6 臨床轉(zhuǎn)歸 本組16例患者中，痊愈10例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效0例，總有效率為100%。出院后1個(gè)月隨訪，均無(wú)后遺癥發(fā)生。治療前后癥狀與體征的變化，見表2。

2 護(hù)理措施

2.1 氧療護(hù)理 本病的根本原因是缺氧，從理論上講，氧氣吸入可達(dá)到病因治療的作用。因此，氧療是救治高原腦水腫最根本的方法，給氧能增加肺泡和動(dòng)脈血氧分壓，改善腦組織缺氧，緩解患者的臨床癥狀。

2.1.1 普通吸氧 給予面罩持續(xù)低流量(2～4 L/min)吸氧，缺氧嚴(yán)重者可間斷大流量供氧4～8 L/min。但應(yīng)注意避免長(zhǎng)時(shí)間大流量給氧，以免導(dǎo)致氧中毒而引起成人呼吸窘迫綜合征。昏迷患者清醒后，仍需間斷吸氧，以防再度昏迷。同時(shí)應(yīng)保持呼吸道通暢，防止舌后墜堵塞呼吸道。

2.1.2 高壓氧艙 艙內(nèi)氣壓加壓到0.2 MPa[3]，增壓30 min，穩(wěn)壓60 min(交替面罩吸氧15 min，吸加壓空氣5 min)，減壓30 min， 1次/d，3～4 d為一個(gè)療程。出艙時(shí)，減壓速度不宜過(guò)快，以防反跳而加重，使治療失敗。

表2 治療前后癥狀與體征的變化(n=16)

注：與治療前比較，①P<0.05，②P<0.01

2.2 體位護(hù)理 患者取床頭抬高15～30°的半臥位，降低機(jī)體耗氧量，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，又可防止四肢血液回流太快導(dǎo)致肺、腦血液過(guò)度供應(yīng)，加重腦水腫或誘發(fā)肺水腫。昏迷患者取側(cè)臥位，便于呼吸道分泌物的排出。

2.3 嚴(yán)密觀察生命體征 神志及瞳孔變化是高原腦水腫患者重要觀察點(diǎn)之一，它的變化直接反映病情的進(jìn)展。護(hù)理中要注意觀察神志、瞳孔、呼吸、脈搏、體溫、血壓的變化，以及用藥后的反應(yīng)，并認(rèn)真作好記錄。有強(qiáng)烈抽搐者，應(yīng)適當(dāng)固定抽搐部位，詳細(xì)記錄抽搐的經(jīng)過(guò)和程度，以及抽搐的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。若有病情變化，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，做好搶救的準(zhǔn)備。

2.4 用藥護(hù)理 利尿、脫水是高原腦水腫患者的首選治療方案，每日入量應(yīng)控制在2000 ml左右。輸液時(shí)滴速應(yīng)控制在40滴/min，既要保證脫水有效，又要防止液體過(guò)多和滴速過(guò)快而加重腦水腫或誘發(fā)肺水腫。同時(shí)準(zhǔn)確記錄24 h出入量，為治療補(bǔ)液提供可靠依據(jù)。要及時(shí)準(zhǔn)確地遵醫(yī)囑給藥，用藥間隔時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確，確保用藥效果。

2.5 預(yù)防并發(fā)癥 加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防上呼吸道感染和褥瘡的發(fā)生；對(duì)伴尿失禁留置尿管者，應(yīng)加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，以防泌尿系感染；對(duì)于有高熱者，要進(jìn)行物理降溫； 同時(shí)加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理，以滿足患者機(jī)體的基本生理需要。

3 討論

3.1 護(hù)理細(xì)節(jié) 高原腦水腫患者有20%合并高原肺水腫或者肺部感染[4]，此類患者應(yīng)該設(shè)立單人病房，防治肺部交叉感染；對(duì)昏迷患者應(yīng)該早期建立胃管、尿管，早期進(jìn)行鼻飼，增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防胃腸道潰瘍的發(fā)生；高原干燥，保持房間內(nèi)濕度在50%～60%，可以采用加濕器進(jìn)行加濕。

3.2 加強(qiáng)責(zé)任心 我所在超高海拔地區(qū)施工現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)用高壓氧艙及藥物就地成功救護(hù)16例高原腦水腫患者，現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)及精心護(hù)理極為關(guān)鍵。在高原腦水腫的救治過(guò)程中，護(hù)理人員對(duì)患者重要生命體征的監(jiān)測(cè)、對(duì)用藥過(guò)程中病情變化的細(xì)致、及時(shí)觀察以及對(duì)氧療、脫水劑使用的護(hù)理是救治成功的關(guān)鍵。對(duì)此，要求護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心，做到愛心、耐心、細(xì)心。同時(shí)，護(hù)理人員嚴(yán)密觀察病情，以嫻熟的技術(shù)做好各項(xiàng)護(hù)理工作，并積極配合醫(yī)生治療，才能使患者安全度過(guò)危險(xiǎn)期，取得理想的療效，促進(jìn)患者早日康復(fù)。我所盡管海拔較高，通過(guò)總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)體會(huì)到，只要治療方法得當(dāng)，精心護(hù)理，在高海拔地區(qū)高原腦水腫是可以現(xiàn)場(chǎng)治愈的。

[1] 張玉舟,魏軍義.高原腦水腫救治體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2007,24(2):172-173.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).我國(guó)高原病命名分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三次全國(guó)高原醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)討論會(huì)推薦稿)[J].高原醫(yī)學(xué)雜志,1996,1(6):2-4.

[3] 馬蘭生,許峰,唐愛科.高原地區(qū)現(xiàn)場(chǎng)高壓氧治療高原肺水腫的治療壓力研究[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志,2012,19(2):111-112.

[4] 郭俊,劉坤,裴晶.高原腦水腫合并肺部感染的原因分析及護(hù)理[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2008,18(2):263-264.

330000 南昌，武警水電二總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 473.5

A

1004-0188(2014)04-0440-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.037

2013-05-21)