周 杰，余少明，羅 丁

ERCP治療高齡患者AOSC的臨床價(jià)值

周 杰，余少明，羅 丁

目的 探討ERCP對治療高齡患者急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析我科急診行ERCP治療高齡性梗阻性化膿性膽管炎49 例的臨床資料。結(jié)果 49例中，成功46例，成功率93.8%。ERCP治療后24 h 內(nèi)臨床癥狀明顯減輕。結(jié)論 對于高齡AOSC患者，急診ERCP是一種簡單、快速、安全、有效的診療方法，可作為首選治療手段。

ERCP；高齡患者；AOSC

在膽胰疾病診斷及治療中，內(nèi)鏡技術(shù)扮演著越來越重要的角色。高齡患者因無法耐受常規(guī)外科手術(shù)，內(nèi)鏡下解除膽道梗阻作為治療急性梗阻性化膿性膽管炎的方法已取代大部分急診外科手術(shù)[1]，并取得滿意效果。急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是臨床常見的急腹癥，起病急、進(jìn)展快，是膽道疾病中導(dǎo)致患者死亡的主要原因。傳統(tǒng)外科手術(shù)是以往此類患者主要的治療手段,但高齡患者往往由于心肺功能不全、體質(zhì)弱、免疫力差，外科手術(shù)后自身愈合和修復(fù)能力差，易導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)差、術(shù)后傷口感染、肺部感染等眾多并發(fā)癥。我院采用逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)對49例AOSC高齡患者進(jìn)行急診ERCP治療,取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2008年1月～2012年8月在我院行治療性ERCP的AOSC高齡患者49例，其中男性27例，女性22例，年齡65～87歲，平均76.2歲。術(shù)前均經(jīng)CT、B超或核磁共振檢查明確診斷為：膽總管結(jié)石(43例)，十二指腸下段癌(1例)，膽總管下段癌(3例)，胰頭癌(1例)、十二指腸乳頭狹窄(1例)。主要臨床表現(xiàn)有：腹痛、黃疸、畏寒高熱，部分患者有休克、精神癥狀等，47例伴有不同程度的心、腦、肺、腎、肝等基礎(chǔ)疾病(包括高血壓病、糖尿病、心肌梗死或心律失常、腦血管意外、慢性腎功能不全及慢性阻塞性肺病等)。

1.2 重要設(shè)備 PENTAX電子十二指腸側(cè)視鏡、ERBE高頻電發(fā)生器、KD-210Q拉式切開刀、Olympus取石網(wǎng)籃(FG-V422PR)、擴(kuò)張氣囊、斑馬導(dǎo)絲、鼻膽管、KD-10Q 針狀刀等。ERCP 術(shù)中造影采用Philip X光機(jī)進(jìn)行透視、攝片。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前手術(shù)醫(yī)師均與患者家屬進(jìn)行溝通，告知、交代病情并簽署手術(shù)同意書。急查肝腎功能、血糖、血常規(guī)、乙肝二對半、血脂、淀粉酶、心電圖、胸片等檢查，做碘過敏試驗(yàn)。所有患者于術(shù)前2 h行靜推第三代頭孢抗生素和生長抑素。對于伴有心律失常、肺心病、重度高血壓等的重癥患者，請相關(guān)科室醫(yī)師急會(huì)診協(xié)助診治；對感染性休克的患者積極抗感染，糾正休克、低氧血癥及酸堿平衡紊亂。術(shù)前30 min靜脈注射哌替啶50 mg、丁溴東莨菪堿20 mg，口服丁卡因膠漿。造影劑選用33%泛影葡胺。全程給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測生命體征和血氧飽和度。床旁備除顫器、搶救車。

1.4 ERCP方法 十二指腸鏡先檢查患者食管、胃、十二指腸病變，后作診斷性ERCP。觀察十二指腸乳頭，調(diào)整方向，造影導(dǎo)管帶導(dǎo)絲沿膽管方向插管。插管成功后，先回抽膽汁約80～100 ml進(jìn)行膽道減壓，抽出的膽汁及時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。注入少量低壓造影劑以便膽道顯影，根據(jù)膽道顯影情況選擇插管方向，選擇性ERCP確定梗阻原因。若為膽總管結(jié)石，進(jìn)一步明確結(jié)石所在的大小、位置、數(shù)量，對于直徑<1.0 cm的結(jié)石，如患者生命體征平穩(wěn)、且能耐受取石術(shù)，則予取石。先行內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張(EPBD)或內(nèi)鏡括約肌切開(EST)，再用取石網(wǎng)籃取石；對于直徑≥1.0 cm膽總管結(jié)石，需先使用激光碎石后再用網(wǎng)籃取石；對于有嚴(yán)重合并癥，生命體征不平穩(wěn)，且操作時(shí)患者胃腸反應(yīng)劇烈不能耐受長時(shí)間取石術(shù)的患者，先行內(nèi)鏡下鼻膽管引流(ENBD)以達(dá)到減壓引流的目的，待癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定后再行內(nèi)鏡取石。術(shù)后給予禁食水、止血、抗炎、抑酶、利膽、補(bǔ)液等治療，監(jiān)測生命體征并及時(shí)復(fù)查生化、血尿淀粉酶、肝功能、血常規(guī)。行ENBD術(shù)后，給予生理鹽水常規(guī)沖洗。3～5 d后患者病情平穩(wěn)后可考慮行造影檢查。如果膽道顯影良好且無結(jié)石，則考慮拔除鼻膽管；若發(fā)現(xiàn)仍有結(jié)石，患者病情穩(wěn)定可再次行內(nèi)鏡下取石。對膽總管巨大結(jié)石，如患者一般情況允許，可考慮腹腔鏡膽總管探查取石或ENBD后行激光碎石再行內(nèi)鏡取石。對考慮十二指腸壺腹部腫瘤患者，先取組織送病理檢查，行ENBD或ERBD(內(nèi)鏡下膽管下內(nèi)支撐引流術(shù))達(dá)到減壓引流的目的，待腹痛、發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)后，再根據(jù)病理報(bào)告、影像學(xué)診斷制定治療方案。

表1 術(shù)前與術(shù)后3 d相關(guān)指標(biāo)變化比較

注：與術(shù)前相比，①P<0.01

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后予以常規(guī)止血，抗感染、抑酶等治療預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后2 h檢測血淀粉酶、肝功能、血常規(guī)，次日早晨檢測血淀粉酶，3 d后再次復(fù)查肝功能。待血淀粉酶正常24 h后，可考慮進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。術(shù)后嚴(yán)密觀察有無急性胰腺炎、乳頭或膽道出血、腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。留置鼻膽管者，術(shù)后用生理鹽水沖洗鼻膽管1次/d，并觀察引流量、引流液性質(zhì)及是否引流通暢。

2 結(jié)果

2.1 療效 本組49例中，成功46例，成功率為93.8%。失敗3例，原因是1例為十二指腸下端癌，1例為胰腺腫瘤侵犯十二指腸乳頭，1例患者生命體征不平穩(wěn)，且咳嗽、咳痰，胃腸蠕動(dòng)激烈，無法堅(jiān)持手術(shù)，導(dǎo)致插管不成功。失敗后均在B超引導(dǎo)下行PTCD術(shù)，解除膽道梗阻。43例行EST后取石治療，其中31 例一次性取石成功；11例EST后行ENBD，病情穩(wěn)定后2 w再次取石成功；1例取石失敗，后行經(jīng)腹腔鏡膽總管探查取石T管引流術(shù)。2例膽總管下段癌因患者年齡>75歲，且一般情況欠佳，經(jīng)與患者家屬溝通后，待病情穩(wěn)定后置入金屬支架，解除膽道狹窄，膽汁流出通暢。1例膽總管下段癌患者年齡<70歲、且一般情況較好，置入鼻膽管，待黃疸消退、肝功恢復(fù)后，外科手術(shù)治療。1例十二指腸乳頭良性狹窄患者，行ENBD，待病情穩(wěn)定后置入塑料支架，解除膽道狹窄。術(shù)中均可見膿性膽汁排出。內(nèi)鏡治療成功的患者，其黃疸、腹痛、發(fā)熱等體征得到明顯改善。24 h后復(fù)查血WBC、淀粉酶均下降。ERCP術(shù)后第3 d，血WBC、總膽紅素、直接膽紅素、酶學(xué)指標(biāo)均顯著下降(表1)。

2.2 并發(fā)癥 本組出現(xiàn)ERCP相關(guān)并發(fā)癥3例，其中胰腺炎2例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；消化道出血1例，輸注壓積紅細(xì)胞及止血治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

AOSC是膽管疾病中預(yù)后極危險(xiǎn)的一種疾病，常因膽管結(jié)石、腫瘤、狹窄等繼發(fā)膽道梗阻和感染所致，以膽道急性梗阻和膽汁反流細(xì)菌感染為病理基礎(chǔ)。臨床癥狀以腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、休克及精神癥狀為特征，可并發(fā)內(nèi)毒素血癥、敗血癥甚至多器官功能衰竭，病死率高達(dá)50%[1]。本組患者均為高齡患者，均伴有不同程度心肺功能不全、高血壓、糖尿病及肝腎功能損害等疾病，且部分患者既往有腹部手術(shù)史，這些因素均加大了傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的難度，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性高，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥多。治療性ERCP主要應(yīng)用于治療膽總管結(jié)石、胰膽管不明原因梗阻及十二指腸乳頭狹窄等疾病，該方法能迅速解除膽道梗阻，降低膽道壓力，是一種療效確切、創(chuàng)傷小、對高齡患者并發(fā)癥相對較少的治療手段。

通過對本組患者的治療，有以下體會(huì)：(1)對于高齡患者，術(shù)前積極評估和緊急治療內(nèi)、外科合并癥，對于提高療效，保障ERCP術(shù)中安全具有重要意義。(2)EST后多數(shù)膽管結(jié)石可以通過網(wǎng)籃、氣囊或碎石后取出，但高齡患者心肺功能差且基礎(chǔ)疾病較多，結(jié)石常具有多發(fā)、較大的特點(diǎn)，不能長時(shí)間耐受俯臥位操作(平均操作時(shí)間均在20～30 min)，常需要多次治療，首次操作以解除膽道梗阻、降低膽道壓力為首要目的。(3)對結(jié)石過大或乳頭切開出血較多者不宜做較大切開，或因合并其他疾病不能耐受手術(shù)者，EST 后可行ERBD。ERBD 既可通暢膽汁，又可對結(jié)石起磨削作用。(4)對于膽道惡性腫瘤患者，AOSC發(fā)生時(shí)留置ENBD引流為二次手術(shù)或放置支架創(chuàng)造條件，但膽道惡性狹窄支架置入后，隨著腫瘤的侵入性生長，膽管炎的發(fā)生率則遠(yuǎn)高于一般的治療性ERCP，并可能再次發(fā)生膽道梗阻，導(dǎo)致嚴(yán)重的敗血癥及肝功能衰竭[2]。因此對腫瘤已明顯侵犯左右肝管者，可考慮選擇PTCD等其他方法引流，不宜行膽道支架的置入。(5)造影次數(shù)過多與ERCP后的膽管炎和胰腺炎明確相關(guān)。本組2例胰腺炎發(fā)生患者，均屬于困難插管，其術(shù)中造影次數(shù)均較多。筆者體會(huì)，術(shù)中造影劑的量一般少于抽出膽汁的量，對于誤入胰管且深插入胰管的患者，術(shù)后留置鼻胰管對預(yù)防胰腺炎的發(fā)生有積極的作用。(6)取膽汁作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)合理用藥，對術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道占位性病變的，應(yīng)查脫落細(xì)胞以明確診斷。(7)急診ERCP(含ENBD + EST術(shù))的難度為第4級(jí)手術(shù)[3]，對術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求較高，操作醫(yī)師對患者實(shí)際情況的準(zhǔn)確判斷，靈活地將各種技術(shù)融會(huì)貫通是成功治療的關(guān)鍵。

綜上所述，內(nèi)鏡下治療AOSC具有快速、可靠、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療發(fā)展方向[4]。AOSC病情兇險(xiǎn)，病情變化快，因此，臨床診斷后應(yīng)立即在最短時(shí)間內(nèi)行急診ERCP。本組均在24 h 內(nèi)急診行ERCP、EST和ENBD解除梗阻，引流排膿，46例療效明顯，成功率為93.8%，無嚴(yán)重并發(fā)癥，結(jié)果與Zargar等[5-6]報(bào)道相一致。

本組臨床結(jié)果證明，對高齡AOSC患者在入院后12 h內(nèi)行急診ERCP 治療是安全有效的，但ERCP 術(shù)前需完善相關(guān)檢查，盡快糾正休克、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，術(shù)中監(jiān)護(hù)生命體征，盡量縮減手術(shù)時(shí)間，把膽道減壓引流放在第一位。對于需再次ERCP術(shù)的患者，術(shù)后需保護(hù)好鼻膽管，嚴(yán)密觀察病情變化，并給予積極綜合治療。

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ERCP for acute obstructive suppurative cholangitis in senile patients

Zhou Jie,Yu Shaoming,Luo Ding

Department of Hepatobiliary Surgery,Kunming General Hospital of Chengdu Military Command,Kunming,Yunnan,650032,China

Objective To discuss the clinical application value of ERCP for acute obstructive suppurative cholangitis(AOSC)in senile patients.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 49 cases with AOSC treated by ERCP.Results Out of the 49 cases,46 cases were successfully treated with a successful rate of 93.8%;clinical symptoms were greatly improved within 24 hours after ERCP.Conclusions Emergency ERCP is a simple,fast,safe and effective method for the diagnosis and treatment of AOSC in senile patients,and it can serve as the first selective therapy.

ERCP;senile patient;AOSC

650032 昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院肝膽外科(成都軍區(qū)肝膽外科中心)

余少明，E-mail:yushaoong_1962@yahoo.cn

R 657.45

A

1004-0188(2014)04-0405-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.022

2013-04-18)