王國(guó)堅(jiān)，趙正強(qiáng)，吳敏媚

不同甲狀腺手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響

王國(guó)堅(jiān)，趙正強(qiáng)，吳敏媚

目的 對(duì)比腔鏡下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)患者免疫功能的影響。方法 以甲狀腺良性疾病部分甲狀腺切除患者為觀察對(duì)象，其中經(jīng)腔鏡下甲狀腺手術(shù)68例為腔鏡組，行開放式手術(shù)患者56例為傳統(tǒng)組。對(duì)比分析兩組術(shù)前、術(shù)后24、72 h免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA)、血清IL-6、TNF-α水平，流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD3、CD4、CD8陽性細(xì)胞百分率及CD4/CD8比值。結(jié)果 免疫球蛋白在兩組術(shù)后24 h及72 h與術(shù)前相比均無顯著差異(P>0.05)，各時(shí)相兩組相比亦無顯著差異(P>0.05)。IL-6、TNF-α在腔鏡組和傳統(tǒng)組術(shù)后24 h均較術(shù)前顯著升高(P<0.05或P<0.01)，術(shù)后72 h與術(shù)前相比均無顯著差異(P>0.05)；兩組相比，IL-6及TNF-α在術(shù)前、術(shù)后24、72 h均無顯著差異(P>0.05)。術(shù)后24 h，各組CD3、CD4、CD8均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)；術(shù)后72 h與術(shù)前相比無顯著差異(P>0.05)，兩組相比均無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開放式手術(shù)均可抑制患者的免疫功能，尤其以抑制細(xì)胞免疫為主，但兩種手術(shù)方式對(duì)機(jī)體免疫功能影響并無顯著差異。

甲狀腺；腔鏡；開放手術(shù)；免疫功能

甲狀腺疾病是常見的內(nèi)分泌疾病，在藥物治療療效不足的情況下，手術(shù)是治療甲狀腺疾病的安全、有效治療方式。目前甲狀腺手術(shù)的治療方式包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療及腔鏡下治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)展和成熟，內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)與開放式手術(shù)相比具有并發(fā)癥少、微創(chuàng)、美觀的優(yōu)勢(shì)[1-3]。目前有關(guān)兩種手術(shù)方式的比較研究多集中在手術(shù)情況、療效及并發(fā)癥的分析，而關(guān)于兩者對(duì)機(jī)體免疫功能的影響對(duì)比報(bào)道較少，本研究對(duì)我院68例腔鏡下甲狀腺手術(shù)患者及56例傳統(tǒng)開放式手術(shù)患者的術(shù)后免疫功能進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 將2008年1月～2013年3月在我院經(jīng)腔鏡下甲狀腺手術(shù)68例作為腔鏡組，其中男性4例，女性64例，年齡32～68(43.8±12.5)歲；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫48例，單純性甲狀腺腫12例，甲狀腺腺瘤8例；左側(cè)32例，右側(cè)36例。將同期行開放式手術(shù)56例作為傳統(tǒng)組，其中男性3例，女性53例，年齡31～69(43.6±12.8)歲；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫40例，單純性甲狀腺腫10例，甲狀腺瘤6例；左側(cè)26例，右側(cè)32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：良性甲狀腺腫瘤，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、單純性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤；甲狀腺腫物最大直徑≤60 mm，腫物數(shù)量不超過3枚；既往無頸部放療、手術(shù)史，無手術(shù)禁忌證；既往無嚴(yán)重心、肺、肝、腎、免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。兩組年齡、性別構(gòu)成、甲狀腺腫塊類型及部位分布均無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法 腔鏡組采用德國(guó)Karl Storz 公司26006BA型30°廣角腔鏡，美國(guó)強(qiáng)生公司GEN300型超聲刀?；颊邭夤懿骞苋砺樽?，于胸骨切跡上約1 cm處作2 cm橫行切口，逐層分離，暴露甲狀腺，插入腔鏡建立操作空間，行腔鏡下甲狀腺腫物切除。切除步驟同傳統(tǒng)手術(shù)，根據(jù)患者檢查結(jié)果決定手術(shù)方式，行甲狀腺部分切除或全切除。傳統(tǒng)組亦采用全身麻醉，在胸骨切跡上2 cm處行6～8 cm橫行切口，逐層分離并充分暴露甲狀腺，根據(jù)患者具體情況決定行甲狀腺部分切除或全切除。切除標(biāo)本進(jìn)行快速冰凍切片病理檢查。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 檢測(cè)患者手術(shù)前和術(shù)后24、72 h的血清IgM、IgG、IgA、IL-6、TNF-α水平及CD3、CD4、CD8陽性細(xì)胞百分率和CD4/CD8比值。各時(shí)相采集靜脈血6 ml，2 ml用于檢測(cè)血清免疫球蛋白水平，主要包括IgM、IgG、IgA，采用免疫比濁法經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)；2 ml用于ELISA法檢測(cè)血清IL-6、TNF-α；2 ml用于流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD3、CD4、CD8陽性細(xì)胞百分率及CD4/CD8比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例和率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組免疫球蛋白及IL-6、TNF-α水平 術(shù)前兩組免疫球蛋白IgM、IgG、IgA均無顯著差異(P>0.05)，在術(shù)后24 h及72 h與術(shù)前相比也均無顯著差異(P>0.05)，各時(shí)相兩組間相比亦無顯著差異(P>0.05)。在腔鏡組，IL-6、TNF-α術(shù)后24 h均較術(shù)前顯著升高(t=2.287、2.169,P<0.01)，術(shù)后72 h與術(shù)前相比均無顯著差異(P>0.05)；在傳統(tǒng)組，術(shù)后24 h亦均較術(shù)前顯著升高(t=3.519、3.058,P<0.01)，術(shù)后72 h與術(shù)前相比均無顯著差異(P>0.05)。兩組相比，IL-6及TNF-α在術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群分布情況 術(shù)前CD3、CD4、CD8、CD4/CD8在兩組均無顯著差異；術(shù)后24 h,兩組CD3、CD4、CD8均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)；術(shù)后72 h與術(shù)前相比無顯著差異(P>0.05)，兩組相比也均無顯著差異(P>0.05)；CD4/CD8在兩組中術(shù)后24 h及72 h均無顯著差異。見表2。

表1 兩組免疫球蛋白及IL-6、TNF-α水平

注：與本組術(shù)前相比，①P<0.05，②P<0.01

表2 兩組各時(shí)相T細(xì)胞亞群分布情況

注：與本組術(shù)前相比，①P<0.05

3 討論

傳統(tǒng)的甲狀腺開放式手術(shù)在頸前留下6～8 cm的手術(shù)疤痕，不利于美觀，為許多患者尤其是年輕女性所不能接受。腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)使頸部切口縮小至1～2 cm，利于美觀，更易被患者接受。有關(guān)腔鏡下甲狀腺手術(shù)對(duì)機(jī)體的免疫及應(yīng)激反應(yīng)的影響與傳統(tǒng)手術(shù)相比報(bào)道不一。有報(bào)道指出內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)引起的手術(shù)應(yīng)激和創(chuàng)傷更小，有利于患者術(shù)后早期免疫功能的恢復(fù)，從而有利于患者術(shù)后早期全面康復(fù)[4]；與常規(guī)手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)后恢復(fù)至正常水平的時(shí)間更快,說明其引起的創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致的免疫抑制作用較小[5]。但也有臨床研究指出，腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比對(duì)機(jī)體的免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)造成的影響相近[6-8]。一項(xiàng)Meta分析表明，腔鏡手術(shù)雖達(dá)不到微創(chuàng)水平，但并未增加對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷[9]。

血清免疫球蛋白水平是反映體液免疫的重要指標(biāo)，本研究資料顯示，兩種手術(shù)方式對(duì)患者免疫球蛋白水平均無顯著影響?？梢姡瑑煞N手術(shù)方式對(duì)患者體液免疫影響較小。麻醉和手術(shù)應(yīng)激激活了單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞核淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致IL-6和TNF-α的分泌增加，是反映機(jī)體損傷的早期敏感指標(biāo)[10-11]。本組資料顯示，IL-6和TNF-α在術(shù)后24 h兩組均有升高趨勢(shì)，但升高程度兩組并無顯著差異，在術(shù)后72 h基本恢復(fù)至術(shù)前水平，表明兩種手術(shù)方式對(duì)機(jī)體損傷并無顯著差異。

細(xì)胞免疫在機(jī)體免疫效應(yīng)中起著重要作用，T細(xì)胞及其亞群是體內(nèi)關(guān)鍵性免疫活性細(xì)胞。CD3分子表達(dá)于所有成熟T細(xì)胞表面，起識(shí)別抗原作用；CD4表達(dá)于抑制細(xì)胞核殺傷性T細(xì)胞表面，輔助B細(xì)胞分化產(chǎn)生抗體；CD8分子表達(dá)于抑制細(xì)胞核殺傷性T細(xì)胞表面，抑制抗體的合成、分泌及T細(xì)胞增生。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式均可造成不同程度的CD3、CD4、CD8在術(shù)后24 h降低，在術(shù)后72 h恢復(fù)至術(shù)前水平，但兩組相比均無顯著差異。這表明兩種手術(shù)方式在抑制細(xì)胞免疫方面并無差異。

總之，腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開放式手術(shù)均可抑制患者的免疫功能，尤其以抑制細(xì)胞免疫為主，但兩種手術(shù)方式對(duì)機(jī)體免疫功能影響并無顯著差異。目前腔鏡下甲狀腺手術(shù)在不斷改良和發(fā)展，如經(jīng)口腔腔鏡手術(shù)[12]、經(jīng)胸乳路徑[13-14]、經(jīng)乳暈路徑等[15-16]。有關(guān)兩種術(shù)式對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，仍需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。

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Impact of thyroid surgery with different approach on immune function

Wang Guojian,Zhao Zhengqiang,Wu Minmei

Department of Surgery,Dongfang Hospital,Dongfang City,Hainan,572600,China

Objective To compare the impact of endoscopic thyroid surgery and traditional open thyroid surgery on immune function of the patients.Methods 124 patients with benign thyroid diseases undergoing partial thyroidectomy were divided into 2 groups: endoscopic surgery group(n=68)and open surgery group(n=56);a comparative study was made to the levels of immunoglobulin(IgM,IgG,IgA),interleukin-6(IL-6),TNF-α,positive percentage of CD3,CD4,CD8 and the ratio of CD4/CD8 at the time points of before operation,24 hours and 72 hours after operation between the patients in the 2 groups.Results The levels of IgM,IgG,IgA of the patients in both groups at the time point of 24 hours and 72 hours after operation were of no obvious difference from those of them before operation(P>0.05),while existed no difference at each time point between the 2 groups(P>0.05);the levels of IL-6、TNF-α at the time point of 24 hours after operation in both groups were higher than those of them before operation(P>0.05),but indifferent from those of them at the time point of 72 hours after operation(P>0.05),while the comparison between the 2 groups showed no obvious difference in IL-6 and TNF-α at each time point(P>0.05);the positive percentages of CD3,CD4,CD8 at the time point of 24 hours after operation in each group were lower than those before operation(P>0.05)and returned to the baseline before operation(P>0.05)at the time point of 72 hours after operation,no difference was found between the 2 groups(P>0.05).Conclusions Both endoscopic thyroid surgery and open thyroid surgery inhabit the immune function of the patients,especially the cellular immunity;thyroid surgery with the 2 approaches is of no significant difference in the impact on immune function.

thyroid;endoscope;open surgery;immune function

572600 海南 東方，海南省東方市東方醫(yī)院普外科

R 736.1

A

1004-0188(2014)04-0395-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.018

2013-12-30)