敦 靜，王 偉，龔 琪，王 哲

L-精氨酸、腺苷和組氨酸聯(lián)用對(duì)未成熟心肌的保護(hù)作用

敦 靜，王 偉，龔 琪，王 哲

目的 評(píng)價(jià)傳統(tǒng)心臟停搏液中加入L-精氨酸、腺苷與組氨酸對(duì)未成熟心肌保護(hù)的臨床效果。方法 將60例體重8～18.5 kg的法洛四聯(lián)癥患者隨機(jī)分成3組，分別應(yīng)用含L-精氨酸(A組)、 L-精氨酸+腺苷(B組)和L-精氨酸+腺苷+組氨酸(C組)心臟停搏液灌注心臟，記錄心臟自動(dòng)復(fù)跳情況、術(shù)后正性肌力藥物用量、呼吸機(jī)支持時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果 主動(dòng)脈開放后，C組自動(dòng)復(fù)跳率、術(shù)后正性肌力藥物用量、呼吸機(jī)支持時(shí)間均顯著優(yōu)于A組和B組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論 加入L-精氨酸、腺苷和組氨酸心臟停搏液，能顯著減少正性肌力藥物的用量及縮短呼吸機(jī)支持時(shí)間，較單用L-精氨酸或L-精氨酸+腺苷心臟停博液效果更好。

法洛四聯(lián)癥；嬰幼兒；心臟停搏液；組氨酸；效果

先天性心臟病嬰幼兒心肌未成熟，心臟畸形可能導(dǎo)致的容量或壓力超負(fù)荷，更容易造成發(fā)生心肌損傷。目前臨床上對(duì)先心病患兒術(shù)中常采用傳統(tǒng)的4 ℃冷晶體高鉀停搏液，但在有效減輕患兒心肌缺血/再灌注損傷方面仍有不足處，而不充分的心肌保護(hù)與術(shù)后大多數(shù)的并發(fā)癥和病死率密切相關(guān)[1]。本研究將L-精氨酸、腺苷和組氨酸加入傳統(tǒng)心臟停搏液中,觀察改良停搏液對(duì)未成熟心肌臨床保護(hù)效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2009年1月～2011年12月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸心外科擇期行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)嬰幼兒60例，男41例，女19例，年齡6～36個(gè)月，體重8～18.5(10.4±3.1)kg。根據(jù)患兒的入院順序，應(yīng)用隨機(jī)表法將患兒分為L(zhǎng)-精氨酸組(A組)、L-精氨酸+腺苷組(B組)和L-精氨酸+腺苷+組氨酸組(C組)，每組各20例。本研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并向患兒監(jiān)護(hù)人履行了知情告知義務(wù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 均在靜脈吸入復(fù)合全身麻醉下采用胸骨正中切口，肝素化2 mg/kg，常規(guī)建立體外循環(huán)，采用美國(guó)Sarns8000型人工心肺機(jī)和兒童膜式氧合器,A組在4 ℃晶體心臟停搏液中加入L-精氨酸4 g/L，B組加入L-精氨酸4 g/L和腺苷250 mg/L，C組加入L-精氨酸4 g/L、腺苷250 mg/L和組氨酸1.55 g/L。各組灌注方法相同，即當(dāng)鼻咽溫30 ℃時(shí)阻斷升主動(dòng)脈，于主動(dòng)脈根部灌注心臟停搏液，首次劑量為15 ml/kg,之后每20 min再次灌注首次劑量1/2。心臟表面置冰屑行心肌保護(hù)，手術(shù)近結(jié)束時(shí)轉(zhuǎn)流復(fù)溫，主動(dòng)脈開放，左心排氣后平行循環(huán)，復(fù)溫至鼻咽溫37 ℃或肛溫35 ℃復(fù)跳，循環(huán)穩(wěn)定后脫離心肺機(jī)。

表1 3組患者的一般資料(n=20)

1.2.2 監(jiān)測(cè) 記錄體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及開放后輔助循環(huán)時(shí)間、心臟自動(dòng)復(fù)跳情況、正性肌力藥物的使用情況、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 各組患者的性別、年齡、體重、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

2.2 心臟保護(hù)作用 圍術(shù)期均無(wú)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。自動(dòng)復(fù)跳率，A組為46.7%(10/20)，B組為66.7%(11/20)，C組為66.7%(14/20)，各組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非自動(dòng)復(fù)跳者均經(jīng)電復(fù)律1～2次復(fù)跳，所用電復(fù)律能量為5 J/kg體重，A、B和C組電復(fù)律總次數(shù)分別為17、15和7次，經(jīng)方差檢驗(yàn)，各組電復(fù)律次數(shù)有顯著性差異(F=3.83，P<0.05)；兩兩比較顯示，C組與A組、B組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而A組與B組無(wú)顯著性差異(P>0.05)。C組機(jī)械輔助通氣時(shí)間明顯低于A組和B組(F=10.16，P<0.01)；C組多巴胺用量低于A組及B組(F=4.57，P<0.05)，而A組與B組比較無(wú)明顯差異，見(jiàn)表2。

表2 3組機(jī)械輔助通氣時(shí)間和多巴胺用量(n=20)

注：與C組比較，①P<0.05，②P<0.01

3 討論

嬰幼兒的未成熟心肌與成熟心肌在結(jié)構(gòu)、功能、能量代謝及缺血缺氧的耐受性等方面差異明顯，而復(fù)雜先心病手術(shù)治療的心肌保護(hù)是提高治療效果、促進(jìn)患兒康復(fù)的重要保證。L-精氨酸是合成一氧化氮(NO)的底物,加入L-精氨酸能增加NO的釋放，提高缺血后心肌順應(yīng)性，降低冠脈血管阻力[2]。腺苷是由心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的一種內(nèi)源性物質(zhì)，在缺血前、缺血期和再灌注期給予腺苷，均有心肌保護(hù)作用[3]。HCO3-/H2CO3是血液中的主要緩沖對(duì)，但溫度下降后緩沖能力下降，引起心肌局部酸中毒。組氨酸在低溫下仍具有較強(qiáng)的緩沖能力，在停搏液中加入組氨酸有利于維持pH的穩(wěn)定，減輕缺血后的酸中毒。

既往研究顯示，L-精氨酸、腺苷以及組氨酸等多種藥物單獨(dú)應(yīng)用有減輕心肌損傷的作用[4-8]。但僅采取某一種藥物處理常不能有效阻止損傷過(guò)程，采用兩種或兩種以上作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用，較單獨(dú)使用一種藥物心肌保護(hù)效果明顯提高。文獻(xiàn)報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用L-精氨酸與1,6-二磷酸果糖對(duì)心內(nèi)直視手術(shù)中缺血再灌注損傷心肌有良好的保護(hù)作用，優(yōu)于兩藥單用[9]。陳鵬等[10]研究了腺苷與腺苷聯(lián)合利多卡因?qū)Υ笫笕毖俟嘧p傷心肌的影響，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用的保護(hù)作用更強(qiáng)，能更好地降低心肌梗死面積，提高血清SOD活性，降低MDA含量，有效保護(hù)缺血再灌注心肌。李新強(qiáng)等[11]報(bào)道，四氫生物蝶呤與左旋精氨酸對(duì)幼兔心肌保護(hù)效果的對(duì)比研究結(jié)果顯示，含BH4與L-精氨酸的灌注液能通過(guò)促進(jìn)內(nèi)源性NO的產(chǎn)生，保護(hù)心肌細(xì)胞線粒體功能，減輕未成熟心肌缺血再灌注損傷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在傳統(tǒng)心臟停搏液中加入L-精氨酸、腺苷和組氨酸聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)心肌有良好的保護(hù)效果，使正性肌力藥物的用量減少，輔助循環(huán)時(shí)間縮短，cTnI和CK-MB的釋放減少[12]。但未見(jiàn)臨床上3種藥物聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行心肌保護(hù)的文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究表明，加入L-精氨酸、腺苷和組氨酸的心肌保護(hù)液雖然對(duì)自動(dòng)復(fù)跳率無(wú)明顯影響，但可使非自動(dòng)復(fù)跳者電復(fù)律次數(shù)明顯減少，機(jī)械輔助通氣時(shí)間明顯縮短，血管活性藥多巴胺用量減少，提示L-精氨酸、腺苷和組氨酸聯(lián)合應(yīng)用心肌保護(hù)效果較單用L-精氨酸或L-精氨酸+腺苷心臟停博液效果更好，使患者更加順利地恢復(fù)。

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Protective effect of combination use of L-arginine,adenosine,and histidine on immature myocardium

Dun Jing1,Wang Wei3,Gong Qi2,Wang Zhe2

1.Operation Room,2.Department of Cardiothoracic Surgery,the Fourth Affiliated Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang,Hebei,050011,China;3.Department of Surgery,People's Hospital of Cheng'an County,Handan,Hebei,056700,China

Objective To investigate the clinical protective effect of adding L-arginine,adenosine,and histidine in traditional cardioplegic solution on immature myocardium.Methods Sixty patients with tetralogy of Fallot who weighted from 8 to 18.5 kg were randomly divided into three groups who

the cardiac perfusion with cardioplegic solution that containing L-arginine(group A),L-arginine plus adenosine(group B),and L-arginine plus adenosine and histidine(group C),respectively.It was recorded the rebeating rate,postoperative inotropic medicine dosage,and ventilation support time,etc.Results After the opening of the aorta,the rebeating rate,postoperative inotropic medicine dosage,and ventilating support time in group C were all significantly superior to those in group A and B(P<0.05 orP<0.01).Conclusions Cardioplegic solution containing L-arginine,adenosine,and histidine can significantly reduce inotropic drug dosage and ventilator support time.The effect is better than that of cardioplegic solution containing only L-arginine or L-arginine plus adenosine.

tetralogy of Fallot;infant;cardioplegic solution;histidine;effect

河北省衛(wèi)生廳科技支撐計(jì)劃(20090458)

050011 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院手術(shù)室(敦 靜)，胸心外科(龔 琪，王 哲)；河北省成安縣人民醫(yī)院外科(王 偉)

敦 靜，電話：13831128575；E-mail：dungjing163@163.com

R 654.1

A

1004-0188(2014)04-0356-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.003

2014-01-23)