何少斌，劉 平

OVCF經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后骨水泥滲漏的相關(guān)因素分析

何少斌，劉 平

目的 對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后骨水泥滲漏的相關(guān)因素進(jìn)行分析。方法 選取80例接受經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者為研究對象。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生骨水泥滲漏分為滲漏組和無滲漏組，對發(fā)生骨水泥滲漏的相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 80例共110個(gè)椎體行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療，術(shù)后有11個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏。滲漏組和無滲漏組比較，術(shù)前椎體前中柱平均高度、術(shù)前Cobb角、骨水泥注入量、椎體周壁有無破壞等方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。Logistic分析顯示，術(shù)前椎體前中柱平均高度、術(shù)前Cobb角、骨水泥注入量、椎體周壁破壞為骨水泥滲漏重要因素。結(jié)論 術(shù)前椎體前中柱平均高度、術(shù)前Cobb角、骨水泥注入量、椎體周壁有無破壞等因素是影響術(shù)后骨水泥滲漏的重要原因。

骨質(zhì)疏松；椎體；壓縮骨折；骨水泥；滲漏；因素

隨著社會老齡化程度的加重，骨質(zhì)疏松性壓縮椎體骨折(osteoporotic vertebral body compression fracture，OVCF)的發(fā)病率越來越高，骨折導(dǎo)致患者出現(xiàn)背部疼痛、后凸畸形，對患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。傳統(tǒng)的OVCF治療方法有臥硬板床、手法復(fù)位、腰部墊枕等，但是這些治療方法康復(fù)時(shí)間長、臥床時(shí)間長，加之患者多為老年人，長期臥床容易出現(xiàn)心肺等并發(fā)癥。而傳統(tǒng)的外科手術(shù)創(chuàng)傷大，患者骨質(zhì)疏松容易導(dǎo)致內(nèi)固定穩(wěn)定性差，容易松動，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是一種新發(fā)展的微創(chuàng)技術(shù)，其基本原理是對后凸椎體行球囊擴(kuò)張和灌注骨水泥，PKP不僅能緩解OVCF引起的疼痛，而且能恢復(fù)椎體高度，緩解后凸畸形。但是PKP容易發(fā)生骨水泥滲漏，帶來一系列并發(fā)癥[1]。本研究選取80例OVCF患者作為研究對象，對經(jīng)PKP術(shù)后骨水泥滲漏的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2009年6月～2013年2月就診我院骨科接受PKP治療的80例OVCF患者作為研究對象，其中男性44例，女性36例，年齡54～78(65.5±15.3)歲。受傷后入院時(shí)間為2 h～6 w。包括單個(gè)椎體骨折55例，雙椎體骨折20例，3椎體骨折5例，共110個(gè)椎體。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均有低能量脊柱外傷史術(shù)，行正側(cè)位 X 線片及CT、MRI檢查，均符合OVCF表現(xiàn)；(2)影像學(xué)檢查示椎體后壁無破壞，無脊髓和神經(jīng)根受損癥狀，椎管內(nèi)無占位；(3)實(shí)驗(yàn)室及全身檢查示無明確手術(shù)禁忌證。按照術(shù)后是否發(fā)生骨水泥滲漏，分為滲漏組和無滲漏組。

表1 骨水泥滲漏相關(guān)因素的單因素分析

1.2 手術(shù)方法 患者入院后完善相關(guān)檢查，給予鎮(zhèn)痛、臥硬板床處理。術(shù)前常規(guī)訓(xùn)練俯臥位0.5～2.0 h?；颊呔植柯樽砗?，在數(shù)字減影室心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)。取俯臥位，在患者胸、髂嵴處墊枕頭使腹部保持懸空狀態(tài)，手法按壓使腰部過伸復(fù)位。在透視監(jiān)測下行椎弓根穿刺。將工作套管沿椎弓根置入，并超過椎體后壁前緣2.0～3.0 mm；將椎體鉆沿工作套管置入椎體，在透視監(jiān)測下鉆至椎體前3/4處，并反復(fù)多次旋轉(zhuǎn)。拔出椎體鉆，將可擴(kuò)張球囊植入，在透視下緩慢加壓(<1378 kPa)。透視監(jiān)測下，椎體復(fù)位基本滿意或者球囊已達(dá)到預(yù)定的擴(kuò)張壓力時(shí)，停止擴(kuò)張并去除球囊。調(diào)和骨水泥至拉絲前期，在連續(xù)透視下，先將少量(0.5～1.0 ml)骨水泥注入椎體內(nèi)，對其在椎體內(nèi)的彌散情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。待骨水泥至拉絲期或面團(tuán)期時(shí)，在透視下緩慢注入椎體，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后1/4時(shí)停止推注。靜置骨水泥注射器，約3～5 min后拔出。如果正位透視顯示骨水泥未超過椎體中線，則行對側(cè)手術(shù)。觀察患者15 min，如無不適則手術(shù)完成。術(shù)后患者平臥2 h，2 h后在腰圍的保護(hù)下進(jìn)行活動。術(shù)后給予迪巧等抗骨質(zhì)疏松治療。如患者術(shù)后背部疼痛明顯，可給予鎮(zhèn)痛藥。定期復(fù)查X線，了解術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后對患者攝脊柱側(cè)位X線片檢查，觀察骨水泥滲漏情況。骨水泥滲漏分6型：Ⅰ型為椎體周圍滲漏型，Ⅱ?yàn)樽倒軆?nèi)滲漏型，Ⅲ為椎間孔內(nèi)滲漏型，Ⅳ為椎間盤內(nèi)滲漏型，Ⅴ 型為椎旁軟組織內(nèi)滲漏型，Ⅵ型為混合滲漏型。記錄患者術(shù)前椎體前中柱平均高度、術(shù)前Cobb角度、骨水泥注入量、經(jīng)單雙側(cè)椎弓根入路、椎體操作部位及有無椎體周壁破壞等指標(biāo)，對發(fā)生骨水泥滲漏的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況分析 80例110個(gè)椎體中，術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏11例，發(fā)生率為10%。其中4個(gè)椎體為向椎旁漏出，4個(gè)椎體為骨水泥在椎間隙漏出，2個(gè)椎體沿椎弓根進(jìn)針途徑向外滲漏，1個(gè)椎體在椎管內(nèi)發(fā)生少量滲漏。

2.2 骨水泥滲漏相關(guān)因素分析 滲漏組術(shù)前椎體前中柱高度低于無滲漏組，術(shù)前Cobb角大于無滲漏組，骨水泥注入量多于無滲漏組，椎體周壁有破壞的比例高于無滲漏組(P<0.05，表1)。經(jīng)Logistic多因素分析，術(shù)前椎體前中柱高度、術(shù)前Cobb角、骨水泥注入量、椎體周壁破壞是影響術(shù)后骨水泥滲漏的重要原因(表2)。

表2 骨水泥滲漏相關(guān)因素的多因素Logistic分析

3 討論

PKP近年在臨床上應(yīng)用越來越多[2-4]，手術(shù)并發(fā)癥也越來越多，其中骨水泥滲漏是常見的并發(fā)癥。Hulme等[1]研究發(fā)現(xiàn)，PKP的骨水泥滲漏發(fā)生率在9%左右；Gaitanis等[5]報(bào)道在10.2%左右。本研究骨水泥滲漏發(fā)生率為10%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。其中4個(gè)椎體為椎體向椎旁漏出，4個(gè)椎體為骨水泥在椎間隙漏出，2個(gè)椎體沿椎弓根進(jìn)針途徑向外滲漏，1 個(gè)椎體在椎管內(nèi)發(fā)生少量滲漏。本研究經(jīng)Logistic多因素分析，術(shù)前椎體前中柱平均高度、術(shù)前Cobb角、骨水泥注入量、椎體周壁破壞是影響術(shù)后骨水泥滲漏的重要原因，說明存在上述因素的患者更容易發(fā)生術(shù)后骨水泥滲漏。Baroud 等[6]將不同劑量和黏度的骨水泥注入壓縮骨折椎體成形術(shù)骨水泥滲漏實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，觀測骨水泥滲漏與注射劑量、骨水泥黏滯性的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)調(diào)制后5～7 min的骨水泥，因其黏滯性低，50%以上的模型在骨水泥注入后立即出現(xiàn)滲漏；調(diào)制后7～10 min的骨水泥，黏滯性為中間瞬變狀態(tài)，注入后低于10%的模型發(fā)生骨水泥緩慢滲出；調(diào)制后時(shí)間>10 min時(shí)，骨水泥呈生面團(tuán)狀，黏滯性高，注入時(shí)未發(fā)生滲漏。該研究結(jié)果還表明，骨水泥的滲漏幾率與注射劑量成正相關(guān)。Belkoff等[7]對144例椎體壓縮骨折模型進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，注射2 ml骨水泥即可恢復(fù)椎體強(qiáng)度，而恢復(fù)腰椎椎體剛度則需要6 ml，胸椎需要8 ml。在此項(xiàng)研究中，有8例椎體發(fā)生骨水泥滲漏現(xiàn)象，其骨水泥注射量均超過6 ml。有人對骨水泥注射量及臨床疼痛緩解效果進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，兩者之間無直接關(guān)系，相反，注射骨水泥劑量越多，引起的并發(fā)癥就越多[8]。

因此，為減少PKP術(shù)中骨水泥滲漏發(fā)生率，應(yīng)注意以下幾方面：(1)掌握手術(shù)適應(yīng)證：OVCF患者翻身困難，疼痛較為明顯，應(yīng)該在術(shù)前排除神經(jīng)損傷；手術(shù)過程中應(yīng)檢查患者有無椎管內(nèi)占位現(xiàn)象、椎體后壁是否完整，以減少骨水泥滲漏的發(fā)生，嚴(yán)格控制骨水泥的使用范圍；對于椎體周壁存在破損的患者，一旦骨水泥滲漏，容易造成嚴(yán)重后果，可采用Fabric pod裝置[9]注射骨水泥，待骨水泥成團(tuán)晚期部分凝固后，再對Fabric pod進(jìn)行拆除。(2)熟練掌握正確穿刺操作的技術(shù)，針尖理想的位置位于椎體前中1/3交界處，單側(cè)穿刺時(shí)應(yīng)盡量使針尖不要位于椎體中部，有利于骨水泥向兩側(cè)均勻分布。如果針尖位于椎體中部，由于此處靜脈豐富，容易導(dǎo)致靜脈損傷，引起骨水泥滲漏。(3)嚴(yán)格掌握適當(dāng)?shù)墓撬嘧⑸鋾r(shí)機(jī)、注射速度及注射量，在注射過程中全程透視監(jiān)視。在注射骨水泥時(shí)，針頭方向宜對向內(nèi)上，不能對向外側(cè)。有研究認(rèn)為，“二次填充”、“蛋殼技術(shù)”等注射方法的采用，也可降低骨水泥的滲漏[10-11]。(4)在停止注射骨水泥時(shí)，應(yīng)注意針體內(nèi)的剩余量，在骨水泥注射完畢放置內(nèi)芯后，觀察注射的剩余骨水泥的凝固情況，10 min后再對穿刺針進(jìn)行拔出。拔出時(shí)應(yīng)將注射針旋轉(zhuǎn)360°后再拔出，過晚放置內(nèi)芯或者過早拔出注射針，都容易造成骨水泥的滲漏。(5)手術(shù)者扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，特別是關(guān)于椎體的靜脈回流和椎弓根穿刺技術(shù)相關(guān)的解剖知識，對于預(yù)防骨水泥滲漏的發(fā)生具有重要的作用。

綜上所述，術(shù)前椎體前中柱平均高度、術(shù)前Cobb角、骨水泥注入量、椎體周壁有無破壞等因素是影響術(shù)后骨水泥滲漏的重要因素，臨床工作中應(yīng)該采取積極的措施應(yīng)對。

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Correlative factors of bonecement leakage after percutaneous kyphoplasty in patients with osteoporotic vertebral compression fractures

He Shaobin1,Liu Ping2

1.Department of Orthopaedics;2.Service Center of the Outpatient Clinic,Taihe Hospital of Shiyan City,Hubei Medical College,Shiyan,Hubei,442000,China

Objective To analyze the correlative factors of bonecement leakage after percutaneous kyphoplasty in patients with osteoporotic vertebral compression fractures(OVCF).Methods Eighty patients with OVCF who underwent percutaneous kyphoplasty were chosen as subjects.According to the occurrence of postoperative leakage of bone cement,they were divided into leakage and non-leakage groups.The correlative factors of bone cement leakage were analyzed.Results Percutaneous kyphoplasty was carried out on 110 vertebrae in the 80 cases.Bone cement leakage occurred in 11 vertebrae after the operation.There were significant differences in the average height of anterior and middle column,preoperative Cobb angle,the injection volume of bone cement,and damage in the vertebral peripheral wall between the leakage and non-leakage groups before the operation(P<0.05).Logistic analysis indicated that the preoperative average height of anterior and middle column,preoperative Cobb angle,the injection volume of bone cement,and damage in the vertebral peripheral wall were key factors of cement leakage.Conclusion The preoperative average height of anterior and middle column,preoperative Cobb angle,the injection volume of bone cement,and damage in the vertebral peripheral wall are important factors that affect the postoperative cement leakage.

osteoporosis;vertebra;compression fracture;bone cement;leakage;factor

442000 十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院骨科(何少斌)，門診服務(wù)中心(劉 平)

劉 平，E-mail：liuhui_hb@126.com

R 683.2

A

1004-0188(2014)02-0157-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.015

2013-08-26)