潘 波，古 平，牟海剛，賈 敏

瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪治療老年ICM心衰的療效

潘 波，古 平，牟海剛，賈 敏

目的 觀察瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪治療老年缺血性心肌病(ICM)心力衰竭的短期療效。方法 選擇老年ICM心力衰竭患者92例，隨機分為對照組和觀察組，各46例。所有患者均接受利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、抗凝制劑、抗血小板制劑、洋地黃類、硝酸酯類藥物等的常規(guī)抗心衰治療，對照組在此基礎上加用曲美他嗪20 mg(3次/d，口服)，觀察組在此基礎上聯(lián)用瑞舒伐他汀10 mg(1次/d，口服)和曲美他嗪20 mg(3次/d，口服)。療程均為6個月。觀察兩組治療前后臨床療效及左室收縮末內徑(LVESD)、左室舒張末內徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)及6 min步行距離測試(6MWT)。結果 觀察組的LVESD、LVEDD、LVEF、6MWT均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組整體療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組均無肝腎功能異常。結論 瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪治療老年ICM心力衰竭短期療效顯著，且無明顯不良反應。

瑞舒伐他??；曲美他嗪；缺血性心肌??；心力衰竭；療效

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)是冠心病的一種特殊類型或其晚期階段，近年來其發(fā)病率明顯增加，嚴重影響患者的健康和生命[1]。ICM是由于心肌的長期缺血導致心肌彌漫性纖維化，從而引起心臟收縮或/和舒張功能受損，主要臨床特征包括心臟擴大或僵硬、心力衰竭、心律失常等，其中心力衰竭已成為ICM致死的重要原因之一。研究[2-3]表明，在常規(guī)療法的基礎上加用曲美他嗪，療效較單純常規(guī)療法有顯著提高，但心力衰竭的發(fā)病率和病死率仍未得到較好的控制。本研究在常規(guī)療法的基礎上，考察單用曲美他嗪與聯(lián)用瑞舒伐他汀和曲美他嗪，對老年ICM心力衰竭的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 選擇我院2010年1月～2012年6月間收治的老年ICM心力衰竭患者，入選條件：(1)符合WHO和國際心臟病學會聯(lián)合會(ISFC)于1995年制定的ICM診斷標準[4]；(2)年齡≥60歲；(3)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；(4)左室射血分數(shù)(LVEF)≤40%；(5)有心肌梗死病史，冠脈造影顯示多支病變、或經皮冠狀動脈介入術(PCI)后心力衰竭的患者。并排除：(1)瓣膜性心臟病或急性左心功能不全患者；(2)急性腦血管疾病或腫瘤患者；(3)急性肺水腫或阻塞性肺疾病患者；(4)嚴重高血壓或心律失?；颊撸?5)嚴重肝、腎功能不全患者。

1.2 病例資料 共有92例老年ICM心力衰竭患者入選，年齡60～79(67.4±8.2)歲。研究前，向所有患者或其監(jiān)護人履行知情告知義務，并取得知情同意?；颊咭跃驮\順序進行編號，并借助統(tǒng)計軟件將其隨機分為：對照組(46例)和觀察組(46例)。對照組年齡60～77(66.9±7.8)歲，其中男性29例，女性17例；NYHA心功能Ⅱ級16例，Ⅲ級23例，Ⅳ級7例。觀察組年齡60～79(67.9±8.5)歲，其中男性32例，女性14例；NYHA心功能Ⅱ級12例，Ⅲ級28例，Ⅳ級6例。兩組在年齡、性別比、NYHA心功能分級等一般資料上無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，組間均衡可比。

表1 兩組治療前后心臟結構和功能指標比較(n=46)

注：與本組治療前相比，①P<0.05；與對照組同期相比，②P<0.05

1.3 治療方法 所有患者均給予利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、抗凝制劑、抗血小板制劑、洋地黃類、硝酸酯類藥物等常規(guī)治療。對照組在此基礎上加用鹽酸曲美他嗪片[施維雅(天津)制藥有限公司，國藥準字H20055465]20 mg，3次/d；觀察組在此基礎上聯(lián)用鹽酸曲美他嗪片20 mg(3次/d)和瑞舒伐他汀鈣片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080241)10 mg，1次/d。療程均為6個月。

1.4 觀察指標 所有患者在治療前及6個月治療結束后次日，采用Sonos 5500型彩色多普勒超聲診斷儀(美國Phihps公司生產)進行檢查，探頭頻率2～4 MHz，專人操作。囑咐受檢者取左側臥位，平和呼吸，取胸骨旁左室長軸切面，測定左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)和左室射血分數(shù)(LVEF)。并進行6 min步行距離測試(6MWT)和NYHA心功能分級。

1.5 療效評價標準[5]顯效：NYHA心功能分級改善≥Ⅱ級；有效：NYHA心功能分級改善≥Ⅰ級；無效：NYHA心功能分級無改善或者惡化?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 治療前后心臟結構和功能指標比較 治療后，兩組LVESD、LVEDD均明顯減小(P<0.05)，LVEF、6MWT均明顯增加(P<0.05)，但與對照組相比，觀察組的改善更顯著(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組療效比較 兩組整體療效之間存在統(tǒng)計學差異(χ2=6.16，P<0.05)，觀察組整體療效高于對照組；觀察組的總有效率高于對照組，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后療效比較[n=46，n(%)]

2.3 不良反應 兩組中均無因嚴重不良反應而中斷治療者，治療中及治療結束時未見肝腎損害。

3 討論

ICM患者心力衰竭主要是由于長期的缺血，導致能量缺乏和細胞內鈣調節(jié)機制紊亂，使心肌收縮性下降、心室重構，最終造成超負荷的心肌損害[6-7]。其中，能量代謝障礙是心力衰竭的主要特征之一，而心室重構是心力衰竭產生、發(fā)展的重要分子細胞學基礎和主要發(fā)病機制[5]。

流行病學調查[8]顯示，老年ICM患者心力衰竭病死率較高。但由于老年患者體質較差，身體機能和代謝能力下降明顯，以洋地黃類、硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB等改變血液動力學藥物為主的常規(guī)治療，療效不佳[9-10]。近期研究[2-3]顯示，在常規(guī)治療的基礎上，加用曲美他嗪的治療方法療效明顯優(yōu)于單用常規(guī)療法。其原因在于，曲美他嗪兼具優(yōu)化能量代謝和保護缺血心肌細胞的作用，具體機制為：通過抑制氧耗較多的游離脂肪酸的氧化，促進糖氧化，從而在缺血缺氧的狀況下，為心肌提供更多的能量，增強心肌的收縮功能[11-12]；通過防止由于缺血而引起的細胞內酸中毒和鈣離子過載，限制氧自由基釋放，減輕細胞溶解、內膜損傷及缺血的灌注損傷，改善心臟功能[13-14]。

張建華[15]研究顯示，他汀類藥物可顯著改善ICM患者的心功能和心室重構，延緩心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展。這是因為，瑞舒伐他汀作為一種新型他汀類藥物，可通過部分恢復鈣調節(jié)蛋白，改善內皮細胞功能，減少氧自由基的生成，增強抗氧化能力，對抗腫瘤壞死因子和白細胞介素 6 等炎性細胞因子的損害等綜合效應來增強心臟收縮功能，延緩心室重構，改善心功能，減少心衰病人的發(fā)病率和死亡率[16-17]。

在常規(guī)治療基礎上加用曲美他嗪的療效顯著，本研究以其為對照，考察常規(guī)治療聯(lián)用瑞舒伐他汀和曲美他嗪是否能進一步提高老年ICM心力衰竭的治療效果。鑒于超聲心動圖現(xiàn)已廣泛應用于心臟的形態(tài)學改變和左室收縮功能的評價，而6MWT試驗方便易行且可用來評定患者耐力并預測預后。本研究采用心功能分級、超聲心動圖檢測參數(shù)6MWT等指標來比較對照組和觀察組的療效差異。結果顯示：治療前后的組內比較時，兩組患者LVESD和LVEDD均明顯降低，LVEF和6MWT均顯著提高，說明兩組患者的療效都比較顯著；而在進行兩組間比較時，觀察組患者LVESD和LVEDD的降低幅度、LVEF和6MWT的提高幅度均明顯大于對照組(P<0.05)，同時觀察組的整體療效也明顯好于對照組。研究中，兩組患者均耐受良好，未發(fā)現(xiàn)肝腎損害。這說明常規(guī)治療聯(lián)用瑞舒伐他汀和曲美他嗪治療老年ICM患者心力衰竭的效果優(yōu)于常規(guī)治療加單用曲美他嗪，且同樣安全。

當然，由于本研究為單中心試驗，樣本量尚不十分充足，觀察時間也比較短，常規(guī)療法基礎上聯(lián)用瑞舒伐他汀和曲美他嗪的療效和安全性還有待進一步的多中心、大樣本研究論證。

[1] 鐘淼,李婷婷,史若飛.左卡尼汀聯(lián)合曲美他嗪治療老年缺血性心肌病心力衰竭的療效觀察[J].中國藥房,2010,21(20):1872-1874.

[2] 萬榮軍,卜殷中,唐江林,等.曲美他嗪治療老年缺血性心肌病心力衰竭的療效[J].醫(yī)學臨床研究,2006,23(5):774-775.

[3] 李錦繡,吳勝本,郭建峰.曲美他嗪治療缺血性心肌病心力衰竭療效觀察[J].中華全科醫(yī)學,2013,11(7):1122-1123.

[4] Richardson P,McKenna WJ,Bristow M,et al.Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the definition and classification of cardiomyopathies[J].Circulation,1996,93(5):841-842.

[5] 郝冬琴,宋付凱,韓文杰,等.曲美他嗪聯(lián)合瑞舒伐他汀治療缺血性心肌病心力衰竭的療效[J].中國老年學雜志,2012,32(15):3152-3153.

[6] Kosmicki M.Metabolic drugs in treatment of ischaemic heart disease[J].Doctors Guide,2001,1:57-64.

[7] Wolff AA,Rotmensch HH,Stanley WC,et al.Metabolic approaches to the treatment of ischemic heart disease:the clinicians' perspective[J].Heart Failure Reviews,2002,7(2):187-203.

[8] 顧東風,黃廣勇,何江,等.中國心力衰竭流行病學調查及其患病率[J].中華心血管病雜志,2003,31(1):3-6.

[9] 張國天,陳永生,梁海軍.曲美他嗪聯(lián)合辛伐他汀對老年缺血性心肌病患者心功能的改善作用[J].中國老年學雜志,2013,33(2):906-907.

[10] 李剛,張燦晶,王志華,等.老年缺血性心肌病患者血尿酸水平變化分析[J].中國全科醫(yī)學,2010,13(12):1273-1275.

[11] Kantor PF,Lucien A,Kozak R,et al.The antianginal drug trime-tazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain 3-ketoacyl coenzyme A thiolase[J].Circulation Research,2000,86(5):580-588.

[12] Feola M,Biggi A,Francini A,et al.Placebo or trimetazidine99Tcmtetrofosmin myocardial SPECT and low-dose dobutamine echocardiography in hibernating myocardium[J].Archives of Medical Research,2006,37(1):117-122.

[13] 賈三慶,董曉冬,胡大一,等.曲美他嗪心肌細胞保護作用的臨床研究[J].中華心血管病雜志,2003,31:201-208.

[14] Barre J,Ledudal P,Oosterhuis B,et al.Pharmacokinetic profile of a modified release formulation of trimetazidine(TMZ MR 35 mg)in the elderly and patients with renal failure[J].Biopharmaceutics & Drug Disposition,2003,24(4):159-164.

[15] 張建華.瑞舒伐他汀在缺血性心肌病治療中對心室重塑的影響[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(5):112-113.

[16] Yang Y,Mou Y,Hu SJ,et al.Beneficial effect of rosuvastatin on cardiac dysfunction is associated with alterations in calcium-regulatory proteins[J].European Journal of Heart Failure,2009,11(1):6-13.

[17] Zacà V,Rastogi S,Imai M,et al.Chronic monotherapy with rosuva-statin prevents progressive left ventricular dysfunction and remodeling in dogs with heart failure[J].Journal of the American College of Cardiology,2007,50(6):551-557.

Curative effects of rosuvastatin combined with trimetazidine on senile patients with ischemic cardiomyopathy heart failure

Pan Bo,Gu Ping,Mu Haigang,Jia Min

Department of Cardiology,Hospital 324 of PLA,Chongqing,400020,China

Objective To observe the short-term curative effects of rosuvastatin combined with trimetazidine on senile patients with ischemic cardiomyopathy(ICM)heart failure.Methods 92 senile patients with ICM heart failure were selected and randomly divided into control and observation groups with 46 ones in each group.All patients

conventional anti-heart failure therapy with diuretic,β-receptor blocking,ACEI/ARB,anticoagulant,antiplatelet agent,digitaloid drugs,and nitric acid ester,etc.Based on the treatment above,the control group orally took additional 20 mg trimetazidine(tid),and the observation group orally took additional 20 mg trimetazidine(tid)combined with 10 mg rosuvastatin(qd).The course of treatment was 6 months.Observation was made in the clinical curative effects,left ventricular end systolic diameter(LVESD),left ventricular end diastolic diameter(LVEDD),left ventricular ejection fraction(LVEF),and 6-minute walk test(6MWT)before and after treatment.Results The levels of LVESD,LVEDD,LVEF,and 6MWT in the observation group were all significantly better than those in the control group(P<0.05).The overall curative effect of the observation group was significantly superior to that of the control group(P<0.05).No disorder of liver and kidney function appeared in both groups.Conclusion Rosuvastatin combined with trimetazidine has better short-term curative effect on senile patients with ICM heart failure and no obvious adverse reaction.

rosuvastatin;trimetazidine;ischemic cardiomyopathy;heart failure;curative effect

400020 重慶，解放軍324醫(yī)院心內科

R 541.6

A

1004-0188(2014)02-0141-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.009

2013-10-11)