劉曉玲 楊青 胡冰 李璠

120份抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)病例用藥情況分析

劉曉玲 楊青 胡冰 李璠

抗菌藥物；臨床應(yīng)用；監(jiān)測網(wǎng)；用藥分析

抗菌藥物是臨床上應(yīng)用非常廣泛的一類藥物, 其在臨床上不僅發(fā)揮了挽救患者性命的作用, 也因其不合理應(yīng)用, 給患者造成了一些不必要的痛苦或不適［1］。目前, 在國內(nèi)各醫(yī)院, 仍存在著抗菌藥物不合理應(yīng)用的各種現(xiàn)象。為了促進(jìn)臨床合理用藥, 原衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)已于2006年建立了“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”, 本院于2012年加入衛(wèi)計(jì)委監(jiān)測網(wǎng), 根據(jù)衛(wèi)計(jì)委抗網(wǎng)要求進(jìn)行數(shù)據(jù)上報(bào)過程中, 作者對(duì)本院2012~2013年6月及12月份抽取的手術(shù)及非手術(shù)120份病例進(jìn)行了用藥評(píng)價(jià), 旨在為促進(jìn)抗菌藥物在臨床的規(guī)范合理應(yīng)用, 制定有效的改進(jìn)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取2012~2013年病歷120份, 其中手術(shù)組病歷60份, 非手術(shù)組病歷60份?；颊吣挲g1~81 歲, 其中男69 例, 女 51例, 手術(shù)組患者平均年齡45.6歲, 平均住院天數(shù)9.32 d, 非手術(shù)組患者平均年齡48.5歲, 平均住院天數(shù)8.85 d。將本院各科室2012~2013年中6月11~20日、12月11~20日兩個(gè)時(shí)間段出院的所有患者病歷, 從中隨機(jī)抽取手術(shù)組和非手術(shù)組各60份病歷 , 按照衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)要求填寫表格, 內(nèi)容包括性別、年齡、體重、科室、出入院時(shí)間、診斷、過敏史、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)情況、用藥目的、用藥情況、費(fèi)用等。

1.2方法 并根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及“衛(wèi)生部38號(hào)文”, 對(duì)120份病歷進(jìn)行用藥評(píng)價(jià)與分析。

2 結(jié)果

2.1抗菌藥物使用情況, 見表1。

表1 抗菌藥物使用情況(n)

2.2手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物情況, 見表2。

表2 手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物情況統(tǒng)計(jì)n(%)

2.3抗菌藥物使用種類, 見表3。

表3 抗菌藥物使用種類情況(n)

3 討論

根據(jù)本院2012~2013年120份病歷用藥情況分析, 120份病例中, 預(yù)防性使用抗菌藥物有52例, 預(yù)防用藥比率達(dá)到43.3%, 符合衛(wèi)計(jì)委要求的住院患者預(yù)防性使用抗菌藥物的比率不超過60%的要求。而手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物比率達(dá)到78.33%, 其中一類切口預(yù)防性使用抗菌藥物比率達(dá)到55%, 遠(yuǎn)高于《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》簡稱《方案》)中規(guī)定的30%, 而從本院一類切口的手術(shù)種類來看, 本院120份病例中一類切口手術(shù)以眼科白內(nèi)障摘除+晶體植入、骨科切開復(fù)位內(nèi)固定等手術(shù)多見, 故抗菌藥物使用比率偏高；但臨床醫(yī)生存在著藥物選擇不當(dāng)、選擇用藥起點(diǎn)太高及用藥療程過長等問題, 如多份骨科病例中醫(yī)生為患者術(shù)前30 min預(yù)防性用藥選擇了依替米星、派拉西林他唑巴坦等藥物, 而根據(jù)38號(hào)文要求圍術(shù)期預(yù)防用藥一般不能選擇帶有酶抑制劑的抗菌藥物, 且氨基糖苷類的神經(jīng)肌肉阻滯作用以及青霉素類的過敏性休克等不良反應(yīng)致使其同樣不適宜在圍術(shù)期預(yù)防使用, 對(duì)于有骨科植入物手術(shù)應(yīng)選擇一、二代頭孢菌素或頭孢曲松作為圍手術(shù)期用藥, 對(duì)β-內(nèi)酰胺抗生素過敏者可選克林霉素［2］。另外, 根據(jù)本院抗菌藥物使用頻次來看, 本院氨基糖苷類抗生素依替米星使用頻次最高, 依替米星為半合成氨基糖苷類抗生素, 其主要適用于對(duì)其敏感的大腸埃希桿菌、克雷伯氏肺炎桿菌、腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌和葡萄球菌等引起的呼吸道感染、腎臟和泌尿生殖系統(tǒng)感染、皮膚軟組織和其它感染, 臨床醫(yī)生在術(shù)前0.5~2 h及術(shù)后預(yù)防用藥選用依替米星, 這在很大程度上與醫(yī)生對(duì)該藥的抗菌譜認(rèn)識(shí)不足且該藥使用方便, 不需要另做皮試有關(guān)。

根據(jù)本院抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)120份病例數(shù)據(jù)分析來看, 本院抗菌藥物的使用主要存在以下幾方面的不足：①一類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物無指證, 如本院2012年1份病例,某男, 61歲, 為腹股溝直疝患者, 術(shù)后預(yù)防性使用依替米星0.3 g, q.d., 5 d, 該患者各項(xiàng)指標(biāo)不支持使用抗菌藥物。②術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間過長及聯(lián)合用藥無指征, 如某白內(nèi)障摘除+晶體植入的手術(shù)患者, 術(shù)后預(yù)防性使用阿莫西林克拉維酸鉀注射劑4.8 g , q.d., 加上依替米星0.3 g, q.d., 術(shù)后二聯(lián)使用抗菌藥物4 d, 雖然該手術(shù)患者符合預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)(當(dāng)I類切口手術(shù)涉及重要臟器手術(shù)如顱腦或眼內(nèi)手術(shù)時(shí)可預(yù)防性使用抗菌藥物), 但醫(yī)生在為該患者預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)時(shí)間過長, 38號(hào)文規(guī)定一類切口手術(shù)總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h, 個(gè)別情況可延長至48 h。手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率［3］。③單次給藥劑量過大或頻次不足, 如某腹壁腫塊切除術(shù)的患者, 術(shù)后預(yù)防性使用頭孢硫脒時(shí), 醫(yī)囑給藥劑量為4 g, q.d., 為給藥頻次不足, 因頭孢硫脒為時(shí)間依賴性抗菌藥物, 其殺菌活性主要依賴于藥物與細(xì)菌接觸的時(shí)間, 采用大劑量少次間隔給藥能迅速殺滅細(xì)菌延長細(xì)菌抑制狀態(tài)［4］, 若給藥頻次不足, 不僅達(dá)不到好的治療效果, 還容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。而另1例鼻出血的患者, 在術(shù)后預(yù)防性使用克林霉素時(shí), 醫(yī)囑為克林霉素1.8 g/d, 根據(jù)《新編藥物學(xué)》, 克林霉素的用量為:成人G+需氧菌感染:0.6~1.2 g/d, 分2~3次肌內(nèi)注射或靜脈應(yīng)用；厭氧菌感染:1.2~2.7 g/d, 極嚴(yán)重感染可用到4.8 g/d, 分2~3次肌內(nèi)注射或靜脈應(yīng)用［5］。當(dāng)單次給藥劑量過大時(shí), 很容易就導(dǎo)致一些藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。④無指征頻繁更換藥物, 如某患者行腹腔鏡輔助下胃癌根治切除+橫切場部分切除術(shù), 術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)用了依替米星、頭孢哌酮他唑巴坦、奧硝唑氯化鈉、乳酸環(huán)丙沙星及頭孢替安, 在上述藥物頻繁更換時(shí)并沒有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)支持或臨床癥狀、體征支持該用藥。

總之, 臨床醫(yī)生在為患者應(yīng)用抗菌藥物時(shí)會(huì)面對(duì)很多因素干擾, 如患者家屬的要求、自身知識(shí)水平的不足、對(duì)自己所承擔(dān)的手術(shù)信心不足等, 這些因素綜合影響了臨床醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用的合理性, 而本院在抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)開展后, 在院領(lǐng)導(dǎo)的帶隊(duì)下, 聯(lián)合各相關(guān)科室, 如感染管理科、臨床藥學(xué)部及藥劑科等, 下臨床隨時(shí)抽查患者的在架病例,檢查醫(yī)生的抗菌藥物使用情況, 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知整改, 與2012年相比, 本院抗菌藥物的合理使用情況已取得了很大進(jìn)步, 如本院甲乳科的抗菌藥物使用率目前僅為3%左右, 但其它個(gè)別科室仍或多或少存在著上述一些問題。作為臨床藥師, 不僅要及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些存在的問題, 還要充分發(fā)揮藥師下臨床的作用, 在臨床工作中為醫(yī)生提供合理化建議, 并定期根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度, 落實(shí)好處方及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),對(duì)不合理用藥及時(shí)進(jìn)行干預(yù), 確保抗菌藥物安全、合理、經(jīng)濟(jì)的使用。

［1］ 楊為, 李俊杰, 陳琳.2008年120份病例抗菌藥使用情況分析.中國藥師, 2010, 13(3):415.

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號(hào)).中國人民共和國衛(wèi)生部公報(bào), 2009(06):43-45.

［3］ Fonseca SN, Kunzle SR, Junqueira MJ.Implementing 1-dose antibiotic prophylaxis for Preventionof Surgical infection Prevetion project.Arch Surg, 2006, 141(11):1109.

［4］ 鄭芝欣, 魏簡匯 抗菌藥物不合理應(yīng)用情況分析.中國藥師, 2005, 8(3):229.

［5］ 陳新謙, 金有豫, 湯光.新編藥物學(xué).第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2007:94.

2014-05-20］

221009 江蘇省徐州市中心醫(yī)院臨床藥學(xué)部

楊青