呂軍

應(yīng)用國(guó)產(chǎn)彈簧圈栓塞腦動(dòng)脈瘤臨床體驗(yàn)

呂軍

目的 探討使用國(guó)產(chǎn)彈簧圈治療腦動(dòng)脈瘤的方法和策略 , 評(píng)價(jià)其有效性和安全性。方法 32例腦動(dòng)脈瘤患者行國(guó)產(chǎn)彈簧圈栓塞治療。分析動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)、治療操作過(guò)程以及臨床、影像隨訪結(jié)果。結(jié)果 32 例腦動(dòng)脈瘤患者均成功應(yīng)用國(guó)產(chǎn)彈簧圈栓塞治療。DSA 和 (或 )CTA 隨訪 6 個(gè)月 , 1 例復(fù)發(fā) , 重新行國(guó)產(chǎn)彈簧圈栓塞治療。結(jié)論 應(yīng)用國(guó)產(chǎn)彈簧圈栓塞治療腦動(dòng)脈瘤技術(shù)可行 , 安全有效 , 動(dòng)脈瘤完全栓塞率高。

腦動(dòng)脈瘤；栓塞 ；國(guó)產(chǎn)；彈簧圈

隨著科學(xué)的發(fā)展和治療技術(shù)的提高 , 使用彈簧圈栓塞治療腦動(dòng)脈瘤已被證實(shí)是一種有效且可靠的方法 , 以前使用的均是國(guó)外品牌的彈簧圈 (如 Ev3、Boston 等公司生產(chǎn) ), 價(jià)格昂貴 , 許多患者及家庭難以承受。本院自 2012 年 8 月采用國(guó)產(chǎn)維心電解脫彈簧圈栓塞治療腦動(dòng)脈瘤 , 效果良好 , 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 自 2012 年 8 月 , 本院共收治 32 例 (35 枚 )動(dòng)脈瘤患者 , 其中男 14 例 , 女 18 例 ；年齡 42～73 歲 , 平均年齡 54.3 歲。破裂動(dòng)脈瘤 32 枚 , 未破裂動(dòng)脈瘤 3 枚?；颊咝g(shù)前 Hent-Hess 分級(jí)Ⅰ ～ Ⅱ級(jí) 27 例 , Ⅲ ～ Ⅳ級(jí) 5 例。35 枚動(dòng)脈瘤中 , 前交通動(dòng)脈瘤 9 枚 , 后交通動(dòng)脈瘤 11 枚 , 頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤 9 枚 , 大腦中動(dòng)脈瘤 6 枚 , 35 枚均為小型動(dòng)脈瘤 (＜15 mm), 本組患者治療 32 枚破裂動(dòng)脈瘤 , 1 枚未破裂動(dòng)脈瘤 , 2 枚未破裂動(dòng)脈瘤未予治療 , 均行 DSA 造影及三維重建 , 明確動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的三維空間關(guān)系。

1. 2 治療方法 32 例患者均有蛛網(wǎng)膜出血病史 , 經(jīng) CTA/ MRA/DSA 檢查證實(shí)有腦動(dòng)脈瘤存在 , 經(jīng)與患者家屬充分溝通后 , 在介入室氣管插管全麻 , 采用 Seldinger技術(shù) , 置入股動(dòng)脈 6F 導(dǎo)管鞘 , 引入導(dǎo)引導(dǎo)管 , 頭端置于動(dòng)脈瘤側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2 水平 , 接 Y 閥三通 , 肝素生理鹽水持續(xù)低流量沖洗 , DSA造影并選擇最佳工作體位 , 根據(jù)動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)塑形微導(dǎo)管前端 , 或使用預(yù)塑形導(dǎo)管。在路圖功能指引下 , 微導(dǎo)絲攜微導(dǎo)管進(jìn)入瘤腔內(nèi) , 選擇合適直徑和長(zhǎng)度的國(guó)產(chǎn)維心彈簧圈盤入動(dòng)脈瘤內(nèi) , 通電解脫彈簧圈 , 依次繼續(xù)填塞彈簧圈 , 反復(fù)多次造影 , 直至動(dòng)脈瘤腔完全消失 , 撤出微導(dǎo)管。

1. 3 術(shù)后 評(píng) 價(jià) 及 隨 訪 術(shù) 后 即 刻 療 效評(píng) 估 按照 改 良 的Raymond 分級(jí)［1］, 完全栓塞為瘤腔內(nèi)無(wú)對(duì)比劑顯影 ；瘤頸殘留為瘤頸對(duì)比劑顯影；部分栓塞為瘤體內(nèi)仍有部分顯影。建議患者 6 個(gè)月后行 DSA 復(fù)查。隨訪造影對(duì)比劑增加 ＜10% 為穩(wěn)定 , 超過(guò) 10% 以上為復(fù)發(fā)。預(yù)后分級(jí)采用 Jenne 和 Ttbond分級(jí)：Ⅰ級(jí)為死亡；Ⅱ級(jí)為植物生存、長(zhǎng)期昏迷、去腦強(qiáng)直狀態(tài) ；Ⅲ級(jí)為重殘 , 需他人照顧 ；Ⅳ級(jí)為中殘 , 生活能自理 ；Ⅴ級(jí)為良好 , 成人能工作［2］。

2 結(jié)果

本組 32 例患者接受治療的 33 枚動(dòng)脈瘤均完成栓塞 , 共使用國(guó)產(chǎn)彈簧圈 115 枚。書中即刻造影結(jié)果顯示 , 完全栓塞28 例 , 瘤頸殘留 3 例 , 部分栓塞 2 例。其中 1 例微導(dǎo)管穿過(guò)瘤壁 , 先將部分彈簧圈置于瘤壁外 , 后撤微導(dǎo)管再將剩余彈簧圈盤入瘤腔內(nèi) , 使用所謂“跨壁”技術(shù) , 術(shù)后 CT 復(fù)查未見蛛網(wǎng)膜下腔出血增多。所有患者均接受臨床隨訪 , 隨訪時(shí)間1～12 個(gè)月。1 例 42 d 后重新出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血 , 再次使用國(guó)產(chǎn)彈簧圈栓塞。Jenne 和 Ttbond 分級(jí)：Ⅴ級(jí) 31 例 , Ⅳ級(jí) 1 例。見圖1、圖2。

圖1 右頸內(nèi)動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤

圖2 國(guó)產(chǎn)彈簧圈栓塞后

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步 , 醫(yī)生認(rèn)知的提高 , 蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者大部分均能通過(guò) CTA/DSA 等明確診斷為腦動(dòng)脈瘤 ,甚至許多未破裂動(dòng)脈瘤患者均能診斷清楚 , 腦動(dòng)脈瘤隨時(shí)破裂的巨大風(fēng)險(xiǎn)使醫(yī)生和患者家屬都十分恐懼 , 形象地稱之為“不定時(shí)炸彈”［3］, 需要盡可能快的進(jìn)行治療 , 目前治療腦動(dòng)脈瘤的確切方法有兩種：一是傳統(tǒng)的腦外科開顱動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)；另一種是動(dòng)脈瘤腔內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)。這兩種辦法已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要辦法 , 均有可能治愈該?。?］。

由于彈簧圈栓塞術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 , 患者家屬往往容易接受 , 該組病例中 1 例患者從蛛網(wǎng)膜下腔出血到彈簧圈栓塞手術(shù)結(jié)束 , 只用了不到 20 h, 盡可能的避免了再次出血的可能。而傳統(tǒng)的腦外科開顱動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù) , 由于創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多 , 患者家屬不易接受。

以往治療腦動(dòng)脈瘤使用的彈簧圈均為國(guó)外進(jìn)口的品牌 ,價(jià)格昂貴 , 動(dòng)輒十余萬(wàn)的花費(fèi) , 對(duì)于中原地區(qū)多數(shù)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō) , 無(wú)疑是沉重的負(fù)擔(dān) , 許多家庭可能會(huì)因病返貧 , 很多適合動(dòng)脈瘤腔內(nèi)彈簧圈栓塞治療的病例 , 有些家庭可能放棄治療或者選擇開顱動(dòng)脈瘤頸夾閉手術(shù)。而使用國(guó)產(chǎn)彈簧圈花費(fèi)只有進(jìn)口產(chǎn)品的一半多一點(diǎn) , 大大減輕了患者家庭負(fù)擔(dān) ,使他們敢于選擇這種微創(chuàng)的治療方法。一些小的腦動(dòng)脈瘤只使用 2、3 個(gè)彈簧圈 , 花費(fèi)和開顱動(dòng)脈瘤頸夾閉手術(shù)差不多 ,縮短了住院時(shí)間 , 患者可能更受益。

由于國(guó)產(chǎn)三維彈簧圈現(xiàn)在沒有批準(zhǔn)生產(chǎn) , 所以臨床只能使用普通 2D 彈簧圈。對(duì)于窄頸動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō) , 使用這些彈簧圈完全是可以的。而有些寬頸 (瘤頸 ＞4 mm 或瘤頸 ：瘤體＞1:2)動(dòng)脈瘤［5］, 作者也嘗試使用 2D 彈簧圈栓塞 , 并取得了成功 , 不過(guò)更期待國(guó)產(chǎn)三維彈簧圈、國(guó)產(chǎn)輔助球囊、輔助支架投入臨床使用 , 在治療過(guò)程中有更大的把握 , 更多的選擇 ,使栓塞治療的效果更好。國(guó)產(chǎn)彈簧圈是電解脫的 , 在通電解脫的過(guò)程中 , 存在假解脫的現(xiàn)象 , 有時(shí)候可能需要連續(xù)多次解脫才能成功 , 這是需要改進(jìn)的地方 , 但對(duì)于國(guó)產(chǎn)彈簧圈較低的價(jià)格來(lái)講 , 這些缺點(diǎn)尚可忍受 , 但也希望生產(chǎn)廠家做的更好。從更高的層面說(shuō)多使用國(guó)產(chǎn)品牌的產(chǎn)品 , 也促進(jìn)民族工業(yè)的發(fā)展 , 避免過(guò)度依賴“洋品牌”。

［1］ Roy D, Milot G, Raymond J. Endovascular treatment of unruptured aneurysms.Stroke, 2001, 32(9):1998-2004.

［2］崔艷蜂 , 徐浩 , 祖茂衡 , 等 . Solitaire AB 支架在輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤中的臨床應(yīng)用 .介入放射學(xué)雜志 , 2013, 22(8):617-620.

［3］ Zentno MA, Santos-Freitas JA, Freitas-Modenesi JM, et al. Use of the sole stening technique for the management of aneurysms in the posterior circulation in a prospective series of 20 patients. J Neurosurg, 2008(108):1105-1116.

［4］劉建民 , 洪波 , 許奕 , 等 .血管內(nèi)支架及電解脫卸彈簧圈治療顱內(nèi)椎動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤 .第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào) , 2009(21):1052-1053.

［5］王浩 , 宋偉健 , 翟寶進(jìn) , 等 . Solitaire AB 支架輔助彈簧圈栓塞治療后交通動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤 .中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志 , 2013, 12(7): 700-702.

2014-04-21］

473000 南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院介入室