肖雯

北京師范大學(xué)資源學(xué)院 北京 100875

不同制度下的醫(yī)療管理分析

肖雯

北京師范大學(xué)資源學(xué)院 北京 100875

中國(guó)的城市化和人口老齡化帶來(lái)了急救衛(wèi)生事業(yè)的壓力，這在大型城市表現(xiàn)極為明顯。但是社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)是難以改變的，本文通過(guò)對(duì)上海、北京這兩個(gè)城市急救中心的行政體制、工作流程、硬件設(shè)施等方面進(jìn)行分析和比較，發(fā)現(xiàn)上海的急救問(wèn)題主要在于機(jī)構(gòu)行政問(wèn)題，而北京的弊病則主要集中在硬件配備上。除此之外，還有廣泛存在的急救監(jiān)管不到位、配套社會(huì)建設(shè)不到位、居民素質(zhì)有待提高等問(wèn)題。針對(duì)這些問(wèn)題，建議上海急救機(jī)構(gòu)獨(dú)立成體系、北京市增加急救網(wǎng)點(diǎn)覆蓋，減小急救半徑。同時(shí)加強(qiáng)急救監(jiān)管力度、設(shè)置急救車等的專用通道、加強(qiáng)居民急救知識(shí)的普及。

上海市；北京市；急救；急救預(yù)算

一、引言

1.1 研究意義

隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和城市化的推進(jìn)，中國(guó)的城市面積不斷的增大，居民的生活水平也有了很大的提高。居民的平均壽命變得更長(zhǎng)，這就使得人口老齡化的問(wèn)題開(kāi)始凸顯。除了導(dǎo)致社會(huì)勞動(dòng)力缺失之外，人口老齡化對(duì)急救衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)生的壓力也很大。老年人高發(fā)各類心臟、血管和大腦疾病，而日漸擴(kuò)張的城市使得城市救援變得更加的艱難緊張。根據(jù)調(diào)查顯示，急救呼叫中，排在最前端的便是心腦血管疾病引起的休克和猝死。

在政府的大力支持之下，國(guó)家的交通設(shè)施的建設(shè)加快。一方面，現(xiàn)代交通方式的普及與安全教育的普及力度相差很大，國(guó)民生活質(zhì)量提升的同時(shí)素質(zhì)提升沒(méi)有跟上，這直接導(dǎo)致了許多意外的發(fā)生。車禍在急救呼叫中所占份額也較大。在另一方面，大城市的一大特征便是堵車，在出現(xiàn)了車禍之后，急救人員也很難到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，延誤急救時(shí)間。

北京市與上海市都是現(xiàn)今中國(guó)最有代表性的大型城市。這兩者在急救的模式上有著很大的不同，也很具有代表性。通過(guò)對(duì)這兩個(gè)城市急救機(jī)構(gòu)和急救模式的分析和比較，提出相應(yīng)的改善意見(jiàn)，為大型城市的急救衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供一定的參考和建議。

1.2 研究方法與數(shù)據(jù)來(lái)源

本文主要是通過(guò)查閱相關(guān)資料列表對(duì)比，根據(jù)管理學(xué)相關(guān)原理，分析相關(guān)的表格數(shù)據(jù)與圖表數(shù)據(jù)，得出一定的結(jié)論。從相似性和差異性兩個(gè)方面分析兩個(gè)城市分別存在的問(wèn)題和共同存在的問(wèn)題。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，因地制宜的提出相應(yīng)的解決建議。

本文的數(shù)據(jù)來(lái)源為北京市急救中心工作報(bào)告、北京市急救中心官方網(wǎng)站、上海市急救中心工作報(bào)告、上海市急救分站官網(wǎng)、上海市急救中心官網(wǎng)、上海市“十二五”工作規(guī)劃。信息來(lái)源均正當(dāng)可靠。

1.3 上海市急救中心介紹

上海市醫(yī)療急救中心始建于1950年，是上海市衛(wèi)生局直屬的全市唯一的院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)。急救采取的是獨(dú)立型的專職從事院前急救服務(wù)的運(yùn)行模式，擁有獨(dú)立的院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員、急救裝備及指揮調(diào)度運(yùn)作系統(tǒng)。

1.4 北京市急救中心介紹

北京急救中心擁有現(xiàn)代化的醫(yī)療救援指揮中心、75個(gè)急救網(wǎng)點(diǎn)和10個(gè)遠(yuǎn)郊急救分中心、數(shù)百輛急救車和一批技術(shù)精良、訓(xùn)練有素的專業(yè)急救人員共同組成了北京市院外醫(yī)療救援保障體系，與110、119、122、公交、地鐵、機(jī)場(chǎng)等單位部門建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，共同保障首都安全與穩(wěn)定。

二、兩市急救中心差異性分析及存在的相應(yīng)問(wèn)題

上海市與北京市在很多地方都有相似之處，從城市規(guī)模和人口數(shù)來(lái)看都很接近（見(jiàn)表1）：

從面積和人口數(shù)量來(lái)看，北京市和上海市都是十分典型的超級(jí)城市。規(guī)模巨大人口眾多也給急救帶來(lái)諸多挑戰(zhàn)。面對(duì)這些問(wèn)題，這兩個(gè)城市選擇的解決方式卻不盡相同。這些不同集中體現(xiàn)在行政體制、工作流程和硬件設(shè)施上。

表1 上海市、北京市基本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（2013）Table 1Basicstatistics of Beijing &Shanghai (2013)

2.1 行政體制差異

根據(jù)北京市急救中心簡(jiǎn)介可以看到，北京市急救中心包括三個(gè)部分：急救部、急救醫(yī)療培訓(xùn)中心和北京急救醫(yī)學(xué)研究所。分散于北京市的各個(gè)分站隸屬于北京市急救中心。這也就意味著，北京市急救中心是一個(gè)較為獨(dú)立的組織，各個(gè)分站直接受到北京市急救中心的管轄，直接執(zhí)行其命令。與之相對(duì)比，上海市急救中心的各個(gè)分站在行政體制上，分別隸屬于市、郊區(qū)（縣）二級(jí)衛(wèi)生行政管理部門的直接領(lǐng)導(dǎo)，而上海市的急救中心對(duì)各個(gè)分站只是“指導(dǎo)”。由于體制的問(wèn)題，各個(gè)分站雖然是執(zhí)行急救任務(wù)，但是并不屬于急救中心的管轄。兩者并沒(méi)有直接的上下級(jí)關(guān)系。

行政體制決定了命令的執(zhí)行程度。在管理上講究“以權(quán)管人，以利誘人”。這兩者中的第一條就要求擁有可以管轄的權(quán)力。這種權(quán)力的重要性主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一個(gè)是對(duì)于指令的執(zhí)行速度，一個(gè)是對(duì)指令的執(zhí)行質(zhì)量。

首先，直接的上下級(jí)關(guān)系可以直接的傳達(dá)指令，是一種命令式的指令，而不只是簡(jiǎn)單的需要處理的任務(wù)。上級(jí)對(duì)下級(jí)直接享有開(kāi)除、降職的權(quán)力，這種約束力對(duì)于命令的執(zhí)行有著十分顯著的效果。第二，上級(jí)對(duì)下級(jí)的關(guān)系，直白的說(shuō)，這在責(zé)任關(guān)系之下還含有利益關(guān)系。上級(jí)直接掌握著下級(jí)工資、獎(jiǎng)金等利益。執(zhí)行任務(wù)足夠優(yōu)秀可以得到中心的獎(jiǎng)賞。對(duì)于上海市急救的各個(gè)分站而言，中心的指令，執(zhí)行或者不執(zhí)行，執(zhí)行的快速或者拖拉，執(zhí)行的好還是不好對(duì)于它們來(lái)說(shuō)都沒(méi)有直接的影響。因?yàn)榧本戎行牟唤o他們發(fā)工資也不能影響他們的工作狀況。

所以，在行政體制上，北京市急救中心要明顯的優(yōu)于上海市急救中心。北京市直接的從屬關(guān)系使得它對(duì)于急救任務(wù)的處理反應(yīng)迅速，操作簡(jiǎn)便，沒(méi)有多余的過(guò)程。這也就決定了在工作流程上的簡(jiǎn)單直接。

2.2 工作流程差異

在有急救電話接入的時(shí)候，北京市急救中心與上海市急救中心的工作流程也存在著較大的不同。

在北京市，在有市民撥打120急救電話的時(shí)候，電話會(huì)直接接入北京市急救中心大廳，根據(jù)市民提供的地址信息或者手機(jī)定位的方式，北京市急救中心會(huì)直接選擇能夠最快到達(dá)地點(diǎn)的急救分站并下達(dá)指令派出救護(hù)車。

在上海市，在有市民撥打120電話求助的時(shí)候，電話也會(huì)直接接入上海市急救中心的控制大廳，工作人員接到電話之后會(huì)根據(jù)市民提供的信息或者直接定位，找出在該區(qū)域內(nèi)能最快到達(dá)的急救分站，然后告知

市民，由市民打電話到急救分站聯(lián)系。

上海市的急救工作在工作流程上存在兩個(gè)問(wèn)題。第一個(gè)是地域隔離，第二個(gè)是指令下達(dá)障礙。這兩個(gè)問(wèn)題的根源都能歸結(jié)到體制上。

由于不同的分站屬于不同的城區(qū)，一個(gè)城區(qū)的救護(hù)車不能夠跨區(qū)到另一個(gè)城區(qū)展開(kāi)救援。所以急救中心在選擇分站的時(shí)候，最先考慮的并不是最快的路徑，而是先限定了區(qū)域，再找區(qū)域內(nèi)最快的路徑。但是區(qū)域內(nèi)最快并不意味著最快。這種工作方式的弊端非常的明顯，假如一起交通事故的發(fā)生地距離其所在城區(qū)最近的分站需要40分鐘，而周圍城區(qū)一個(gè)分站只需15分鐘就可到達(dá)，上海市急救中心會(huì)選擇40分鐘到達(dá)的而不是15分鐘到達(dá)的分站。

指令下達(dá)障礙的弊端則主要顯現(xiàn)在城區(qū)劃分的明確性。上海市作為一個(gè)特大城市，很難判斷一些相鄰城區(qū)的交界屬于哪一個(gè)城區(qū)管轄。上海市急救中心給出了最近的區(qū)域內(nèi)分站，求助者打電話給最近的分站，如果該分站認(rèn)為出事地點(diǎn)并不屬于自己管轄的范圍，有權(quán)力不實(shí)施救援。這種情況下，急救中心和分站之間會(huì)反復(fù)的協(xié)調(diào)。急救中最重要的便是時(shí)間，協(xié)調(diào)導(dǎo)致救援延遲，很容易出現(xiàn)救援不及時(shí)導(dǎo)致的事故。一旦出現(xiàn)這種情況并且造成了難以挽回的后果，責(zé)任也很難界定。

2.3 硬件設(shè)施差異

表2 上海市、北京市急救參數(shù)（2012）Table 2Emergency Medicaldevice parameters of Beijing &Shanghai (2012)

表2中列出的是截止到2012年上海市與北京市的急救設(shè)備數(shù)量與部分急救參數(shù)。

從表2可以看出，整體上的急救網(wǎng)點(diǎn)上海市較多，但是北京市的急救網(wǎng)點(diǎn)集中在城區(qū)內(nèi)，上海市急救網(wǎng)點(diǎn)在遠(yuǎn)郊分布較多。這種分布情況也就使得在遠(yuǎn)郊救援上，北京市的力度和上海市的力度相差較大。

北京市的硬件建設(shè)上和上海市有一定的差距，由于急救車的數(shù)量和急救站點(diǎn)數(shù)目都不多，所以急救半徑比上海市要長(zhǎng)，反應(yīng)時(shí)間也較長(zhǎng)。

三、急救工作存在的普遍問(wèn)題

3.1 急救監(jiān)管疏漏

首先是物資的采買。以救護(hù)車為例，救護(hù)車作為急救的第一道保障是急救中心和各個(gè)分站必須配備的，車上的設(shè)施也需要一步步的完善。在急救中心購(gòu)買這些設(shè)施的時(shí)候，往往會(huì)出現(xiàn)急救單位的工作人員以權(quán)謀私的行為。這可能會(huì)導(dǎo)致國(guó)家投入的財(cái)力沒(méi)有完全的應(yīng)用于急救建設(shè)或者出現(xiàn)購(gòu)買的設(shè)施不達(dá)標(biāo)的問(wèn)題。這不僅僅是國(guó)家財(cái)產(chǎn)的損失，還很容易在急救的時(shí)候出現(xiàn)問(wèn)題，造成難以挽回的損失。

其次是工作的分配。由于兩個(gè)急救中心對(duì)于救護(hù)車員工的獎(jiǎng)金衡量標(biāo)準(zhǔn)是出車救援次數(shù)。多勞多得無(wú)可厚非，但是為了自己的利益，出現(xiàn)“搶病人”的情況。許多的病人突然暈厥不可搬動(dòng)顛簸，這樣的行為容易造成二次傷害，給之后的救治帶來(lái)不便。

3.2 急救交通建設(shè)缺失與民眾急救素質(zhì)較低

大型城市的交通擁堵一直是難以徹底解決的問(wèn)題，急救工作中時(shí)間就是生命，如果救護(hù)車在前往救援地點(diǎn)時(shí)出現(xiàn)路況擁堵，會(huì)白白的浪費(fèi)最佳的救援時(shí)間。歐美的許多國(guó)家在城市建設(shè)里有專門的急救、消防通道，以防止出現(xiàn)交通擁堵引起的救援障礙。北京市的交通擁堵?tīng)顩r十分嚴(yán)重，上海市也面臨這樣的挑戰(zhàn)。交通一直在建設(shè)，但是卻一直沒(méi)有專門劃分用于緊急救援的道路。

除此之外，在中國(guó)，人們幾乎沒(méi)有為救護(hù)車讓路的意識(shí)，這對(duì)于沒(méi)有緊急救援通道的救護(hù)車來(lái)講也是難以克服的困難。與普通車輛一樣在交通擁擠的時(shí)段趕往一個(gè)地點(diǎn)，救護(hù)車重要的救援功能被限制了大半。

四、改進(jìn)方式與預(yù)算分析

4.1 硬件設(shè)施建設(shè)

根據(jù)之前的分析，北京市急救中心組織架構(gòu)較為合理，責(zé)任明確，任務(wù)執(zhí)行力較強(qiáng)，問(wèn)題則是硬件設(shè)施不夠到位。針對(duì)這一狀況，改進(jìn)方式則是加強(qiáng)硬件設(shè)施的建設(shè)。增加急救網(wǎng)點(diǎn)覆蓋，購(gòu)置更多的救護(hù)車。同時(shí)，由于城市的擴(kuò)大與老齡化的嚴(yán)重，上海市的硬件設(shè)施短缺雖然不如北京市嚴(yán)重，但是在2011年就已經(jīng)出現(xiàn)了53.6萬(wàn)的出車次數(shù)3。而同年的北京市出車次數(shù)是70萬(wàn)次4，救護(hù)車都處在連軸轉(zhuǎn)的巨大使用壓力下。另一方面，不論是北京市還是上海市，其急救半徑都未能全面達(dá)到歐美標(biāo)準(zhǔn)≤1.5km。

查詢文獻(xiàn)可知，一個(gè)城市的救護(hù)車數(shù)量應(yīng)當(dāng)達(dá)到：市民日常急救車輛保持≥0.25輛/萬(wàn)常住人5口的水平。而急救網(wǎng)點(diǎn)數(shù)計(jì)算方式為城區(qū)面積為半徑為1.5km6的圓覆蓋的需要數(shù)量。結(jié)合表1中北京市與上海市的常住人口數(shù)目、城區(qū)面積計(jì)算可得北京市與上海市的急救車量理論保有數(shù)以及急救網(wǎng)點(diǎn)理論數(shù)目，結(jié)合市場(chǎng)價(jià)格等因素計(jì)算可得表3：

表 3 北京市、上海市急救事業(yè)短缺情況及急救車投入預(yù)算Table 3Causeshortagesandemergencyambulanceinto the budget

由此可見(jiàn)，雖然北京市的救護(hù)車擁有量不高，但是短缺數(shù)量?jī)烧卟幌嗌舷?。但是北京市的急救網(wǎng)點(diǎn)覆蓋短缺嚴(yán)重。從經(jīng)費(fèi)預(yù)算來(lái)看，僅就急救車添置這一項(xiàng)兩市都需要2000萬(wàn)7的投入。這樣大的投入，不一定要在短期內(nèi)完成，可以分期購(gòu)買。急救網(wǎng)點(diǎn)的增設(shè)也可以分步完成。

4.2 行政改革與社會(huì)建設(shè)

上海市急救中心的問(wèn)題主要是行政歸屬問(wèn)題，由此引發(fā)急救指令執(zhí)行不到位，工作流程冗雜。為了解決這個(gè)問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)對(duì)上海市各個(gè)急救分站進(jìn)行新的權(quán)屬劃分，將各個(gè)分站從各個(gè)區(qū)縣政府、衛(wèi)生院下分離出來(lái)，直屬于急救中心。同時(shí)改進(jìn)工作流程，有急救中心直接指派急救分站，去掉由呼救者自行聯(lián)系分站的環(huán)節(jié)，提高工作效率。

除此之外，政府應(yīng)當(dāng)在規(guī)劃道路的時(shí)候設(shè)立專門的應(yīng)急通道，供救護(hù)車、消防車前往救援。同時(shí)，加強(qiáng)群眾的急救意識(shí)教育，提高公民素質(zhì)，在救護(hù)車前往救援的時(shí)候主動(dòng)避讓。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)急救機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，避免出現(xiàn)腐敗問(wèn)題。

[1]北京市急救中心官方網(wǎng)站……中心簡(jiǎn)介

[2]上海市急救中心官方網(wǎng)站……中心簡(jiǎn)介

[3]上海市急救事業(yè)“十二五”規(guī)劃書

[4]北京市120急救網(wǎng)絡(luò)呼叫反應(yīng)時(shí)間的研究……《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》2007年第10期

[5]北京市120急救體系亟待合理規(guī)劃……《首都醫(yī)藥》2009年第23期

注釋

1是指急救單元所執(zhí)行院外急救服務(wù)區(qū)域的半徑，它代表院外急救服務(wù)范圍的最長(zhǎng)直線輻射距離。

2指從求救者撥打求救電話至救護(hù)人員到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)之間的時(shí)間間隔。

3數(shù)據(jù)出自《上海市急救事業(yè)“十二五”規(guī)劃》

4數(shù)據(jù)來(lái)自北京市急救中心記錄

5救護(hù)車保有閾值出自《上海市急救事業(yè)“十二五”規(guī)劃》

6此為美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)

7救護(hù)車單價(jià)取自網(wǎng)絡(luò)報(bào)價(jià)的眾數(shù)