河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肌電圖室 朱琳 于紹斌 朱玲 白雪 邸旭輝 馬銀霞

肌電圖（electromyogram， EMG）和體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SEP）檢查作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位、定性診斷的延伸，在臨床上的應(yīng)用范圍越來越廣，其診斷與評(píng)估價(jià)值已在國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究中證實(shí)［1］。EMG與SEP分別反映了周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)的功能，相互補(bǔ)充、相互印證，能夠?yàn)橐赃\(yùn)動(dòng)、感覺障礙為主要表現(xiàn)的神經(jīng)根型頸椎?。╟ervicalspondylotic radiculopathy，CR）提供客觀、可靠的診斷依據(jù)。鑒于目前神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)治療指征以臨床表現(xiàn)、病程與磁共振等影像學(xué)檢查為依據(jù)，尚缺乏客觀的功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，故本研究擬聯(lián)合EMG與SEP檢查明確神經(jīng)根型頸椎病的客觀手術(shù)指征。

資料與方法

一、一般資料

選擇2011年1月至2013年2月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱骨科，確診為頸5～7神經(jīng)根受累、準(zhǔn)備接受頸椎前路減壓植骨融合術(shù)治療的頸椎病患者72例，其中男46例，女26例；年齡38～78歲，平均57.1歲；病程3～120個(gè)月，平均病程27.8個(gè)月。對(duì)所有入選患者行術(shù)前患側(cè)上肢EMG與雙側(cè)正中神經(jīng)SEP檢查，記錄術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患者的頸椎功能障礙指數(shù)（the neck disability index，NDI）。

二、方法

1．電生理檢查 應(yīng)用美國(guó)Nicolet公司生產(chǎn)的四通道Viking Quest型肌電/誘發(fā)電位儀檢測(cè)患側(cè)上肢EMG與雙側(cè)正中神經(jīng)SEP。所有電生理檢查均由同一名操作規(guī)范的專業(yè)醫(yī)師完成。EMG檢查包括受累上肢肱二頭肌、三角肌、伸指總肌、頸5～7椎旁肌的失神經(jīng)電位、運(yùn)動(dòng)單位電位（motor unit potential， MUP）的時(shí)限與波幅（記錄電極為同心圓針電極，參考電極為表面電極）；腋神經(jīng)運(yùn)動(dòng)潛速率檢測(cè)（記錄電極與參考電極均為表面電極），于患側(cè)鎖骨上窩（Erb's點(diǎn)）施加電刺激，同側(cè)三角肌肌腹記錄，肩峰參考；刺激量50～100mA（以能誘發(fā)最高復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅為標(biāo)準(zhǔn)），刺激頻率1Hz，脈寬0.1ms。腋神經(jīng)運(yùn)動(dòng)潛速率（m/s）=刺激點(diǎn)與記錄點(diǎn)間距（mm）/腋神經(jīng)末梢潛伏期（ms）［2］。SEP檢查包括正中神經(jīng)N9、N13潛伏期與波幅（記錄電極為單極針電極，刺激電極與參考電極為表面電極）。于腕部正中神經(jīng)上施加電刺激，同側(cè)鎖骨上窩（Erb's點(diǎn)）、頸7棘突記錄，同側(cè)前臂參考。刺激量10～20mA（以拇指微動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)），刺激頻率4.7Hz，脈寬0.2ms，N9～N13波間期（ms）=N13潛伏期（ms）-N9潛伏期（ms）［3］。

2．頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評(píng)分 記錄患者疼痛程度、個(gè)人生活料理、抬起物品、閱讀、頭痛、注意力、工作、駕駛、睡眠和娛樂10個(gè)方面功能狀態(tài)，每個(gè)方面得分0分（無(wú)障礙）到5分（完全障礙），計(jì)算總分。0～10分為輕度功能障礙；11～20分為中度功能障礙；21～30分為重度功能障礙；31～40分為極重度功能障礙；41～50分為完全功能障礙或應(yīng)詳細(xì)檢查受試對(duì)象有無(wú)夸大癥狀［4，5］。

3．分組 輕度組：EMG 1級(jí)和/或SEP 1級(jí)；中度組：EMG 2級(jí)和/或SEP 2級(jí)；重度組：EMG 3級(jí)和/或SEP 3級(jí)（表1，表2）。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，性別、年齡、病程組間比較分別采用卡方檢驗(yàn)、單因素方差分析與秩和檢驗(yàn)；手術(shù)前、后NDI比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)前EMG與SEP聯(lián)合分組根據(jù)EMG與SEP檢查結(jié)果分組：輕度組21例（29.2%），中度組26例（36.1%），重度組25例（34.7%）。3組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；重度組與輕度組病程比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

二、手術(shù)前后NDI評(píng)分 輕、中、重度組患者術(shù)前NDI評(píng)分分別為10.8±3.3、16.5±6.2和24.0±8.9；術(shù)后6個(gè)月NDI評(píng)分分別為2.9±1.5、6.5±4.2和14.5±6.4。3組患者術(shù)后6個(gè)月NDI評(píng)分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)NDI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，輕、中、重度組術(shù)前NDI評(píng)分分別屬于接近中度、中度、重度功能障礙，術(shù)后6個(gè)月輕、中度組NDI均恢復(fù)至輕度功能障礙，重度組NDI恢復(fù)至中度功能障礙。與輕度組比較，中度組術(shù)后NDI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

討 論

神經(jīng)根型頸椎病主要表現(xiàn)為受壓神經(jīng)根支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙。EMG通過對(duì)肌肉的檢測(cè)敏感地反映相應(yīng)神經(jīng)根運(yùn)動(dòng)成分的受累情況，SEP通過對(duì)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能的檢測(cè)直觀地反映相應(yīng)神經(jīng)根感覺成分的受累情況，二者聯(lián)合能夠完整地評(píng)價(jià)神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)損害的范圍和程度，提高該病的檢出率，且不受主觀因素影響，有效彌補(bǔ)了MRI等影像學(xué)檢查只可見形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，無(wú)法評(píng)估功能狀態(tài)的不足。因此，本研究結(jié)合EMG與SEP這兩種檢查方法，力圖更客觀、更準(zhǔn)確地評(píng)估患者神經(jīng)功能狀態(tài)，以明確手術(shù)指征，提高療效。

頸5、6、7神經(jīng)根為神經(jīng)根型頸椎病最易受累部位［6］，上肢肱二頭肌、三角肌、伸指總肌、頸5～7椎旁肌由該節(jié)段運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配，正中神經(jīng)感覺纖維來自該節(jié)段感覺神經(jīng)。故本研究選擇頸5～7神經(jīng)根受累患者為受試對(duì)象，根據(jù)該支配區(qū)肌肉的EMG和正中神經(jīng)SEP異常程度分組，以國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的具有良好效度與信度的NDI指數(shù)比較各組術(shù)后恢復(fù)程度的差異，可以擴(kuò)大樣本量，避免上肢遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)嵌壓性疾病造成的誤診，有效地反映電生理研究對(duì)神經(jīng)根型頸椎病手術(shù)治療的評(píng)估意義。

研究結(jié)果顯示：重度組病程較輕度組明顯延長(zhǎng)，提示神經(jīng)根型頸椎病的嚴(yán)重程度與病程相關(guān)，隨病程的延長(zhǎng)而加重。而各組在性別、年齡方面沒有差別。輕、中度組NDI由術(shù)前接近中度功能障礙與中度功能障礙恢復(fù)至術(shù)后輕度功能障礙，提示輕、中度組術(shù)后恢復(fù)理想。重度組NDI由術(shù)前重度功能障礙恢復(fù)至術(shù)后中度功能障礙，提示該組神經(jīng)功能損傷較重，不能完全恢復(fù)。我們據(jù)此得出結(jié)論：在腋神經(jīng)傳導(dǎo)速率未出現(xiàn)異常，SEP的N13波形未消失時(shí)接受手術(shù)治療，神經(jīng)功能恢復(fù)較好。鑒于與輕度組比較，中度組術(shù)后NDI有顯著差別，說明EMG檢查時(shí)限、波幅正常時(shí)，術(shù)后恢復(fù)效果更好。

Wilbourn等研究認(rèn)為神經(jīng)根病的EMG異常源于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突的損失，當(dāng)粗大的傳導(dǎo)速度快的軸突損失過多時(shí)會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減慢［7］，這可以解釋腋神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢對(duì)較嚴(yán)重的神經(jīng)根型頸椎病具有提示作用。Ganes研究認(rèn)為，SEP反映了粗大的有髓鞘上行感覺纖維的傳導(dǎo)功能，N13是頸神經(jīng)根損傷的敏感指標(biāo)［8］，故N13波形消失可提示感覺神經(jīng)根受損嚴(yán)重。此外，EMG與SEP較MRI檢查具有更高的特異性和更低的假陽(yáng)性［9，10］，這是聯(lián)合應(yīng)用EMG與SEP檢查明確手術(shù)指征的基礎(chǔ)。

總之，肌電圖或體感誘發(fā)電位聯(lián)合檢查顯示腋神經(jīng)運(yùn)動(dòng)潛速率正常且SEP的N13波形尚清晰是神經(jīng)根型頸椎病接受手術(shù)治療的最佳電生理指征。

表1 EMG嚴(yán)重程度分級(jí)

表2 SEP嚴(yán)重程度分級(jí)

表3 神經(jīng)根型頸椎病患者一般資料比較（±s）

表3 神經(jīng)根型頸椎病患者一般資料比較（±s）

注：與輕度組比較， aP＞0.05，bP＜0.05；與中度組比較， cP＞0.05

性別（男/女）年齡（歲）病程（月）輕度組12/957±827±20中度組 17/9a 57±10a 37±23a重度組 17/8ac 57±7ac 44±17bc

表4 神經(jīng)根型頸椎病患者治手術(shù)前、后NDI評(píng)分（±s）

表4 神經(jīng)根型頸椎病患者治手術(shù)前、后NDI評(píng)分（±s）

注：與術(shù)前NDI比較， aP＜0.05；與輕度組術(shù)后NDI比較， bP＜0.05

例數(shù)術(shù)前NDI術(shù)后6個(gè)月NDI輕度組2110.8±3.3 2.9±1.5a中度組2616.5±6.2 6.5±4.2ab重度組2524.0±8.914.5±6.4a

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