文 趙平 郭光金

顯微外科技術(shù)是指在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下，借助精細(xì)的手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)操作的一種外科手術(shù)技術(shù)，它使得外科手術(shù)操作從宏觀世界進(jìn)入微觀世界，彌補(bǔ)了肉眼情況下手術(shù)的不足，大大提高了手術(shù)效果及成功率，已成為現(xiàn)代外科醫(yī)生必備的基本操作技能[1]。我校自1992年起在碩士研究生中開設(shè)該課程，采用理論課與實(shí)驗(yàn)課相結(jié)合的方式訓(xùn)練，取得了良好的教學(xué)效果。

1、課程的組織與要求

選用顧玉東院士主編的《顯微外科基本理論與操作》教材，整個(gè)課程設(shè)置為30學(xué)時(shí)，理論課時(shí)與實(shí)驗(yàn)課時(shí)為1∶8。理論課內(nèi)容：①顯微外科的發(fā)展史及概述；②顯微外科命名及在各科的應(yīng)用；③手術(shù)顯微鏡的種類及使用；④顯微外科器械與縫合材料；⑤顯微外科基本技術(shù)；⑥顯微外科的縫合技術(shù)；⑦顯微外科動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的步驟和方法（動(dòng)物麻醉及管理）。實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容：①手術(shù)顯微鏡的種類及正確使用；②顯微外科手術(shù)器械與縫合材料的正確使用；③離體血管（直經(jīng)1～2 mm）端對(duì)端縫合法；④大白鼠的麻醉及管理；⑤大白鼠股動(dòng)脈（直經(jīng)0.5 mm）端對(duì)端縫合法；⑥大白鼠股靜脈（直經(jīng)1～2 mm）端對(duì)端縫合法；⑦大白鼠尾動(dòng)脈（直經(jīng)0.3 mm）端對(duì)端縫合法。

2、實(shí)踐操作訓(xùn)練

2.1 紗布?jí)|上縫合訓(xùn)練研究生以前大多在肉眼下操作，乍到顯微鏡下，常感到視野狹小，光線暗淡，手眼無法協(xié)調(diào)配合，針線常常彎曲折斷，有的根本找不到手術(shù)器械的位置。需先在低倍視野里進(jìn)行縫合、打結(jié)、剪線等練習(xí)，逐步練習(xí)適應(yīng)手眼配合。動(dòng)作要求穩(wěn)健、輕柔、幅度小，拔針、拉線、打結(jié)及剪線在同一平面進(jìn)行。訓(xùn)練內(nèi)容包括：①通過眼睛離開目鏡再返回及調(diào)整放大倍數(shù)和景深來提高眼肌快速調(diào)節(jié)能力并適應(yīng)各種放大倍數(shù)和景深，達(dá)到眼適應(yīng)性訓(xùn)練；②手術(shù)器械放在雙手外側(cè)固定距離的位置，訓(xùn)練時(shí)眼睛不離開目鏡，要求能順利找到并能更換，器械轉(zhuǎn)入鏡下后能迅速調(diào)整至視野中心，從而達(dá)到視野內(nèi)、外定位的訓(xùn)練[2]。

2.2 離體犬腸系膜血管吻合訓(xùn)練階段在初步適應(yīng)了手眼配合，為求鏡下操作盡可能地達(dá)到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧的要求，可由紗布?jí)|上縫合訓(xùn)練過渡到操作較為復(fù)雜、技巧性更高的離體犬腸系膜血管吻合訓(xùn)練，訓(xùn)練中顯微鏡的倍數(shù)也相應(yīng)由低到高作調(diào)整。離體犬腸系膜血管吻合訓(xùn)練階段要求是：①掌握合適的邊距和針距，控制進(jìn)針力度，強(qiáng)調(diào)與肉眼下縫合動(dòng)作的區(qū)別，要求學(xué)生縫合動(dòng)作主要體現(xiàn)在手指的捻挫而非手腕的旋轉(zhuǎn)上；②重視每一針，進(jìn)針、出針角度準(zhǔn)確、果斷，忌反復(fù)進(jìn)針，忌針尖刺、鉤對(duì)側(cè)管壁；③不論管壁內(nèi)側(cè)還是外側(cè)面均應(yīng)避免夾持，強(qiáng)調(diào)輕柔準(zhǔn)確扶持；④強(qiáng)調(diào)必須循序漸進(jìn)，先逐漸適應(yīng)低倍鏡下訓(xùn)練，再增高倍數(shù)。

2.3 大白鼠血管吻合訓(xùn)練雖然離體犬腸系膜血管的吻合訓(xùn)練為動(dòng)脈吻合做好了準(zhǔn)備，但二者間還有質(zhì)的區(qū)別，主要表現(xiàn)在大白鼠動(dòng)脈管壁薄，管腔小，邊距、進(jìn)針和出針的角度、力度的把握要求更加準(zhǔn)確，稍有差池就會(huì)造成血管吻合口撕裂、內(nèi)翻或血管內(nèi)膜損傷過大，甚至將前后血管壁縫合在一起，動(dòng)脈吻合的技術(shù)要求更高。學(xué)員應(yīng)落實(shí)“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧”的規(guī)范化要求，選擇不同粗細(xì)的血管刻苦訓(xùn)練。

3、教學(xué)效果及評(píng)價(jià)

通過考核來評(píng)價(jià)教學(xué)效果?？己思夹g(shù)指標(biāo)：縫合直徑為1 mm的血管即時(shí)通暢率達(dá)到80%～90%，0.5 mm左右的血管通暢率達(dá)到60%～70%，通過后即為考試合格[2]。通過顯微外科基本理論的學(xué)習(xí)，以及紗布?jí)|上縫合、離體犬腸系膜血管吻合、大白鼠血管吻合等的訓(xùn)練，讓研究生掌握顯微外科技術(shù)基本理論知識(shí)，熟練使用手術(shù)顯微鏡及顯微手術(shù)器械，掌握小動(dòng)物的麻醉和準(zhǔn)備，掌握小動(dòng)脈縫合的原則和方法，為以后的臨床實(shí)際工作打下良好的基礎(chǔ)[3]。周密的課程教學(xué)組織是順利完成教學(xué)大綱，達(dá)到預(yù)期教學(xué)效果的重要保證。在顯微外科技術(shù)課程教學(xué)過程中，我們?cè)诔浞至私膺x修課程研究生的背景知識(shí)基礎(chǔ)上，針對(duì)學(xué)習(xí)要求，對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教材選定和實(shí)踐操作訓(xùn)練和考核等方面進(jìn)行了精心的組織，通過對(duì)課后研究生的教學(xué)隨訪和授課滿意度的調(diào)查，圓滿達(dá)到了預(yù)期的教學(xué)效果。

[1]顧玉東.顯微外科基本理論與操作[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000.87.

[2]郭光金，余匯洋，蔣登金，等.碩士研究生顯微外科技術(shù)課程設(shè)置及教學(xué)體會(huì)[J].中國局解手術(shù)學(xué)雜志，2003，12（1）:64-65.

[3]郭慶山.以組織移植和動(dòng)物試驗(yàn)為目的顯微外科技術(shù)教學(xué)[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2007，4（2）:142-143.