梁小衛(wèi)，羅興才

（1.中國(guó)人民解放軍北京軍區(qū)司令部第二干休所，北京100093；2.中國(guó)人民解放軍總參炮兵訓(xùn)練基地門診部，河北 宣化075100）

血漿膽固醇尤其是低密度脂蛋白膽固醇 （LDL－C）水平升高是動(dòng)脈粥樣硬化最主要危險(xiǎn)因素之一，降低LDL－C水平能明顯降低冠心病的危險(xiǎn)性。按照中國(guó)成人血脂異常防治指南［1］的要求，糖尿病患者即便無(wú)明確的冠心病，也應(yīng)視為高?；颊?，LDL－C治療目標(biāo)值為＜2.6mmol·L－1，糖尿病伴心血管病患者為極高危狀態(tài)，LDL－C達(dá)標(biāo)值應(yīng)＜2.07 mmol·L－1。目前應(yīng)用最廣泛、最有效的調(diào)脂藥物是他汀類藥物，但由于大劑量他汀類藥物的不良反應(yīng)或患者藥物敏感性的差異，很多患者不能達(dá)到理想的降脂目標(biāo)。在他汀類藥物基礎(chǔ)上，聯(lián)合其他降脂藥物調(diào)脂有積極意義。依折麥布是一種新型的膽固醇吸收抑制劑，能降低血清和肝臟中的膽固醇含量，本研究比較了大劑量阿托伐他汀與小劑量阿托伐他汀聯(lián)合依折麥布對(duì)冠心病合并2型糖尿病患者調(diào)脂的有效性和安全性及LDL－C達(dá)標(biāo)率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010－06—2013－04月在解放軍第251醫(yī)院門診和住院治療的LDL－C未達(dá)標(biāo) （＞2.07mmol·L－1）的冠心病合并2型糖尿病患者36例，其中男22例，女14例；年齡45～65歲，平均56.7歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：確診為2型糖尿病且伴有冠心病的患者，且近期未服用降脂藥物及影響脂肪代謝的藥物；排除急性 （半年內(nèi)）心腦血管疾病，肝、腎功能異常，血糖控制不佳的糖尿病及繼發(fā)性高膽固醇血癥患者。

1.2 方法

將患者隨機(jī)分為兩組，聯(lián)合治療組20例，給予依折麥布 （10mg·d－1）＋阿托伐他汀 （20mg／晚）；他汀加倍治療組16例，給予阿托伐他汀 （40mg／晚），先進(jìn)行4周臨床觀察，4周末門診采血復(fù)查，對(duì)無(wú)明顯副作用的患者繼續(xù)觀察治療，共12周。兩組患者年齡、性別、吸煙情況、血糖水平、用藥情況及血AST、ALT、CK 水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.3 觀察指標(biāo)

空腹采靜脈血測(cè)血漿TC、HDL－C、LDL－C、空腹血糖 （FBG）、餐后2小時(shí)血糖 （2hPG），同時(shí)測(cè)定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （AST）、肌酸激酶 （CK）等指標(biāo)，血LDL－C 達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為＜2.07mmol·L－1，同時(shí)觀察患者有無(wú)肌痛、肌無(wú)力、食欲不振等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用 （±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較應(yīng)用方差分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血脂水平及血糖變化

治療前兩組患者血脂水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；治療12周后，兩組患者血TC、LDL－C、HDL－C、TG 水平與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），血TC、LDL－C、TG 水平組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）（表1）。

表1 血脂水平及血糖變化治療前后比較 （mmol·L－1，±s）

表1 血脂水平及血糖變化治療前后比較 （mmol·L－1，±s）

注：與本組治療前比較＊P＜0.05，與他汀加倍組比較＃P＜0.05。

TC LDL－C HDL－C TG FBG 2hPG聯(lián)合治療組 治療前 4.31±0.52 2.61±0.73 0.99±0.31 2.23±0.97 7.08±0.86 9.86±1.04治療后 2.75±0.64＊＃ 1.72±0.61＊＃ 1.21±0.29＊ 1.70±0.72＊＃6.99±0.91 9.38±1.07他汀加倍組 治療前 4.37±0.56 2.54±0.66 0.98±0.36 2.27±0.75 7.12±0.71 9.74±0.98治療后 2.81±0.71＊ 1.93±0.72＊ 1.15±0.41＊ 1.91±0.79＊7.03±0.76 9.57±0.93

2.2 LDL－C達(dá)標(biāo)比較

治療12周后，聯(lián)合用藥組LDL－C達(dá)標(biāo)率為75.0% （15／20），他汀加倍治療組為43.8% （7／16），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。

2.3 FBG、2hPG 水平變化

治療前后及兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

治療期間兩組均無(wú)因不良反應(yīng)退出試驗(yàn)患者，兩組血ALT、AST、CK 水平均未超過(guò)正常均值3倍以上。

3 討 論

血脂異常是糖尿病患者并發(fā)冠心病的重要影響因素之一，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行積極調(diào)脂治療能顯著減少其冠心病的發(fā)生率和死亡率。2 型糖尿病患者常合并血脂異常，雖然常見(jiàn)的血脂異常為TG 升高、低HDL－C或兩者并存，但臨床研究結(jié)果表明降低LDL－C水平仍應(yīng)為主要治療目標(biāo)［2］，對(duì)此類患者不論基線LDL－C水平如何，均提倡采用他汀治療。但是他汀類藥物降LDL－C 的療效不具有線性的量效關(guān)系，即劑量增加1倍其調(diào)脂療效僅在原有基礎(chǔ)上增加約6%，盡管增加他汀劑量能夠使更多的患者達(dá)標(biāo)，但大劑量他汀會(huì)增加與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。

為了提高血脂達(dá)標(biāo)率，同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生，不同類別調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用是一條合理的途徑。由于他汀類藥物作用肯定，副作用少，可降低總死亡率及有降脂作用外的多效性作用，聯(lián)合降脂方案多由他汀類藥物與另外一種降脂藥組成。依折麥布是膽固醇吸收抑制劑，作用于小腸細(xì)胞刷狀緣，可抑制飲食和膽汁中膽固醇的吸收，從而降低膽固醇自小腸向肝臟的運(yùn)輸，其獨(dú)特的作用機(jī)制與他汀類藥物的作用機(jī)制具有互補(bǔ)效應(yīng)。依折麥布聯(lián)合他汀類藥物在腸道吸收和肝臟合成雙重環(huán)節(jié)降低血脂，并且克服了他汀類藥物上調(diào)腸道吸收和依折麥布促進(jìn)肝臟合成的負(fù)向影響［3］。陳曦［4］等研究發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀聯(lián)合依折麥布較單用瑞舒伐他汀能更好地改善早期糖尿病腎病患者的血脂譜，降低尿白蛋白排泄率，改善空腹血糖及餐后血糖水平。依折麥布與他汀類藥物聯(lián)合使用，可以針對(duì)體內(nèi)兩種膽固醇來(lái)源產(chǎn)生和吸收環(huán)節(jié)，同時(shí)發(fā)揮強(qiáng)有力抑制作用，這種聯(lián)合應(yīng)用為膽固醇治療提供了新的途徑，明顯提高降LDL－C的達(dá)標(biāo)率，從一定程度上彌就診環(huán)境，在提高患者透析質(zhì)量的基礎(chǔ)上提高患者的生活質(zhì)量，患者滿意度明顯升高。

4.3 規(guī)范治療護(hù)理行為，提高護(hù)理質(zhì)量、保證護(hù)理安全

隨著血液凈化技術(shù)的日益成熟，對(duì)其治療理念和目標(biāo)均發(fā)生了很大的變化，治療目標(biāo)已由維持生命轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呱钯|(zhì)量，促進(jìn)回歸社會(huì)。血液凈化中心的護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)落實(shí)2011版血液凈化SOP后，通過(guò)改善和加強(qiáng)血液凈化中心內(nèi)外環(huán)境，健全規(guī)章制度，明確操作規(guī)范，規(guī)范血液凈化質(zhì)量安全管理，提高了血液透析治療水平，有效預(yù)防和控制了血液透析導(dǎo)致的丙肝的醫(yī)源性感染［5］，全面提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，確?；颊哚t(yī)療護(hù)理安全。

4.4 提高新護(hù)士培訓(xùn)效率

促使新護(hù)士按SOP要求，用規(guī)范步驟完成工作，彌補(bǔ)了新上崗人員技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)缺陷，保證科室技術(shù)連續(xù)性和整體性，提高效率和服務(wù)水平。

4.5 加強(qiáng)科室環(huán)節(jié)質(zhì)控

SOP對(duì)關(guān)鍵控制點(diǎn)的細(xì)化和質(zhì)控，使護(hù)士長(zhǎng)對(duì)關(guān)鍵步驟進(jìn)行監(jiān)控和量化考評(píng)，針對(duì)護(hù)士存在的缺陷和偏移，及時(shí)修正，加強(qiáng)了環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。

4.6 提高分層培訓(xùn)能力

滿足了不同層次護(hù)士需求，被培訓(xùn)者成長(zhǎng)為培訓(xùn)者，不斷促進(jìn)自身學(xué)習(xí)和提高，強(qiáng)化工作人員基礎(chǔ)知識(shí)和?？浦R(shí)；調(diào)動(dòng)護(hù)士學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，形成良好學(xué)習(xí)氛圍，完善了學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)。

SOP是操作人員的操作指南，是質(zhì)量體系中不可或缺的部分，也是監(jiān)督人員用于檢查工作的依據(jù)；是用來(lái)促進(jìn)質(zhì)量一致性和產(chǎn)品完整性的重要文件［6］。質(zhì)量品質(zhì)是制造出來(lái)的，不是檢驗(yàn)出來(lái)的，SOP 精髓是 “寫你所做，做你所寫”，管理制度化、處置程序化、工作指標(biāo)化、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、診療規(guī)范化。

［1］蘇默，王毓萍，郭敬霞.血液凈化中心控制醫(yī)院感染的護(hù)理管理［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（6）：660－661.

［2］程文姚，張小青，韓煒.護(hù)理流程再造在護(hù)理管理中的實(shí)施與效果評(píng)價(jià)［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2009，6（4）：353－354.

［3］鄭娟蓮，鐘偉強(qiáng)，石詠軍，等.血液凈化室的質(zhì)量控制對(duì)血液透析安全性的影響［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（3）：258－260.

［4］吳麗花，楊春，黃行芝.流程再造在新上崗護(hù)士操作培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2010，24（1）：169－170.

［5］Elamin S，Abu－Aisha H.Prevention of hepatitis B virus and hepatitis C virus transmission in hemodialysis centers：Review of current international recommendations［J］.Arab J Nephrol Transplant，2011，4（1）：35－47.

［6］黃如足，梅士杰.標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）于數(shù)位典藏建制之初探.20061121201［OL］.http：／／datf.iis.sinica.edu.Tw／Papers／2003datfpapers／a／A－21pdf.