張狀金

（湖南省衡陽市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 衡陽421001）

近年來，筆者用中藥補(bǔ)腎化痰法聯(lián)合克羅米芬及二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征（PCOS）所致不孕取得良好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2011年7月至2013年10月我院門診患者，隨機(jī)分為治療組40例和對(duì)照組40例。治療組年齡22～35歲，病程6個(gè)月～5年。對(duì)照組年齡23～35歲，病程6個(gè)月～5年。兩組年齡及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2003 年在鹿特丹由歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)和美國生殖醫(yī)學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①稀發(fā)排卵和（或）不排卵；②臨床和（或）生化指標(biāo)存在高雄激素血癥，排除先天性腎上腺增生，分泌雄激素腫瘤和庫欣氏綜合征等可能致病的因素；③超聲檢查存在多囊卵巢。符合3項(xiàng)中2項(xiàng)，并排除其他病因即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其他原因所致不孕，自愿治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其它不育因素如男性不育癥，女性輸卵管不通，高泌乳素血癥，甲狀腺疾病等以及其它雄激素增高性疾病。

2 治療方法

兩組均用克羅米芬常規(guī)治療，即月經(jīng)周期第5天起每日服克羅米芬50mg，每日1次，連用5天。同時(shí)口服二甲雙胍500mg，每天2次。周期第10天開始B超檢測卵泡，卵泡直徑大于等于14mm時(shí)，每日用B超測卵泡、子宮內(nèi)膜厚度，測尿LH峰，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)（20±5）mm，子宮內(nèi)膜厚度大于等于8mm，且未出現(xiàn)尿LH峰（LH試紙陰性）或僅有少量內(nèi)源性LH分泌（LH試紙弱陽性）時(shí)，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）5000～10000IU。注射后24～48h安排性交兩次，人絨毛膜促性腺激素注射后48～72h B超檢測卵泡，若注射后96h仍未排卵且基礎(chǔ)體溫升高則診斷為“黃素化卵泡未破裂綜合征（LUFS）”。治療周期中檢測的卵泡直徑大于等于14mm，卵泡數(shù)大于等于3個(gè)時(shí)中止HCG治療，并定期B超監(jiān)測以防引起卵泡過度刺激綜合征（OHSS）。

治療組加用補(bǔ)腎化痰中藥治療。藥用熟地、菟絲子、山茱萸、山藥、何首烏、紫石英、枸杞子、當(dāng)歸、白芍、蒼術(shù)、香附。分3個(gè)階段服用：①月經(jīng)周期5～12天：在補(bǔ)腎化痰的基礎(chǔ)上加養(yǎng)血滋陰、促卵泡發(fā)育藥肉蓯蓉、覆盆子、墨旱蓮、女貞子，7劑，水煎服，日1劑。②月經(jīng)周期第13～15天：在補(bǔ)腎化痰的基礎(chǔ)上加活血通經(jīng)、促排卵藥丹參、牛膝、皂角刺、炙鱉甲，3劑，水煎服，日1劑。③月經(jīng)周期第16～27天：在補(bǔ)腎化痰的基礎(chǔ)上加益血調(diào)經(jīng)、健黃體藥續(xù)斷、黃芪、仙茅、補(bǔ)骨脂，12劑，水煎服，日1劑。

兩組療程均為半年。治療過程中如懷孕則停藥。

3 觀察方法

檢測方法：治療期間自測基礎(chǔ)體溫；圍排卵期予陰道B超或尿LH定性檢查監(jiān)測排卵；治療前后觀察血清卵泡早期LH／FHS比值、T值變化。

觀察指標(biāo)：①主要癥狀和體征的變化。②治療前后激素水平測定：治療前及治療6個(gè)周期結(jié)束后第1個(gè)月經(jīng)周期的第3天上午8∶00～9∶00抽血，放免法測定血清T、LH、FSH、E2、P。③基礎(chǔ)體溫測定：體溫上升0.3℃～0.5℃持續(xù)11天以上者示為有排卵。若單相型，示無排卵。④排卵監(jiān)測：于月經(jīng)周期第10天開始陰道B超監(jiān)測排卵，查優(yōu)勢卵泡，子宮內(nèi)膜厚度，持續(xù)6個(gè)月或至懷孕。⑤排卵率和妊娠率：排卵率=排卵周期數(shù)/治療周期數(shù)×100%。妊娠率=妊娠數(shù)/治療總?cè)藬?shù)×100%。

用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用配對(duì)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確概率法及χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］。治愈：治療期間已懷孕或基礎(chǔ)體溫呈雙相，月經(jīng)按時(shí)來潮。有效：基礎(chǔ)體溫呈雙相或B超提示已排卵但月經(jīng)仍后期。無效：未恢復(fù)月經(jīng)，癥狀體征無明顯改善。

5 治療結(jié)果

兩組療效比較：見表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

周期排卵率及妊娠率比較：治療組觀察193個(gè)周期，排卵周期162個(gè)，周期排卵率83.94%，治療期間未發(fā)生LUFS。對(duì)照組觀察212個(gè)周期，排卵周期167個(gè)，周期排卵率78.77%，有5例并發(fā)LUFS。治療組妊娠23例，妊娠率57.5%，對(duì)照組妊娠12例、妊娠率30.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

兩組治療前后生殖內(nèi)分泌激素指標(biāo)見表2。

表2 兩組治療前后生殖內(nèi)分泌激素指標(biāo)比較 （）

表2 兩組治療前后生殖內(nèi)分泌激素指標(biāo)比較 （）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 n 時(shí)間 T（nmol/L） E2（ng/L） LH（IU/L） FSH（IU/L）治療組 40 治療前 1.56±0.17 64.35±23.15 12.7±3.15 2.38±1.25治療后 0.68±0.12**△△ 79.27±36.55*△ 5.63±2.21**△△ 6.33±1.2**對(duì)照組 40 治療前 1.49±0.166 65.75±25.33 12.25±3.13 2.56±2.01治療后 0.89±0.15** 63.25±28.21 8.75±4.11** 6.22±1.3**

6 討 論

多囊卵巢綜合征是由于下丘腦的周期中樞發(fā)生障礙，雌激素對(duì)下丘腦的正負(fù)反饋失常，下丘腦釋放促黃體生成激素（LH—RH）失去周期性，以致垂體釋放LH與FSH的比例失常，缺乏月經(jīng)中期的LH峰，致卵泡發(fā)育和排卵受阻，產(chǎn)生卵泡囊腫和包膜增厚等多囊性改變，升高的LH刺激卵巢，使卵巢酶系統(tǒng)發(fā)生紊亂，致血漿雄激素增高。而雄激素抑制卵泡成熟，使發(fā)育中的卵泡閉鎖不能排出。由于克羅米芬具有較強(qiáng)的抗雄激素和較弱的雌激素樣作用，能與內(nèi)源性雌激素競爭靶細(xì)胞內(nèi)雌激素受體，消除雌激素對(duì)垂體促性腺激素的抑制作用而誘發(fā)排卵，有較高的排卵率，但由于其高排卵率與低妊娠率的矛盾不易克服，尤其是抗雌激素的作用及部分患者（20%～30%）對(duì)治療無反應(yīng)［3］，并影響宮頸黏液和子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利于精子穿過和胚胎著床，故近排卵期需要適量天然雌激素。同時(shí)由于克羅米芬所致的高排卵率和低妊娠率，又容易造成黃體功能不足，未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）。目前認(rèn)為多囊卵巢綜合征病因可能與高胰島素血癥和胰島素抵抗有關(guān)，胰島素抵抗也是PCOS的顯著特征，約70%的PCOS患者可出現(xiàn)［4］。二甲雙胍可改善胰島素抵抗，減少雄激素濃度，增加克羅米芬的敏感性。

本病屬中醫(yī)“閉經(jīng)”、“不孕”范疇。腎為月經(jīng)主導(dǎo)，腎虛血海虧虛，不能依時(shí)充盈，沖任失調(diào)，則月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，繼而不孕；腎虛尤其是腎陽虛，水濕不能溫煦氣化，滯而成痰濁之邪，或素體腎陽不足又喜食肥甘油膩之品，損傷脾陽而致運(yùn)化失健，痰濁內(nèi)生，日久痰濁阻滯胞脈胞絡(luò)，致氣血運(yùn)行受阻，痰瘀互結(jié)胞脈不通，遂閉經(jīng)；痰瘀阻滯壅塞胞宮，則致不孕。中醫(yī)認(rèn)為卵子是生殖之精，卵子的發(fā)育成熟與腎精充盛密切相關(guān)，卵子的正常排出又有賴于腎陽的鼓動(dòng)以使沖任氣血調(diào)暢。腎精虧虛使卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，難以發(fā)育成熟；腎陽虧虛既不能鼓舞腎陰的生化和滋長，又使氣血運(yùn)行無力而瘀滯沖任胞脈，更使排卵缺乏原動(dòng)力。故腎虛是排卵障礙的根本原因。腎虛又進(jìn)一步導(dǎo)致陰陽氣血失常，水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)生，壅阻沖任胞脈，氣血瘀滯成癥，使卵子難以排出、卵巢增大，故腎虛痰瘀是PCOS的基本病機(jī)。

補(bǔ)腎活血中藥當(dāng)歸、白芍、生地黃、熟地黃、皂角刺能夠降低PCOS高胰島素血癥，高雄激素水平，改善卵巢微循環(huán)，促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵，起到了病因治療的作用［5］。補(bǔ)腎藥物中有許多中藥具有雌激素樣作用，如菟絲子、覆盆子、補(bǔ)骨脂、紫石英等，可興奮中樞神經(jīng)、促進(jìn)卵巢內(nèi)分泌，抵抗高雄激素水平的影響，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，克服克羅米芬所引起雌激素分泌不足的副作用，提高子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受性，改善宮頸黏液的分泌，有利于精子的順利通過，提高療效。補(bǔ)腎陽藥具有提高黃體功能作用，可促進(jìn)黃體健全；活血藥物又能改善卵巢局部的血液循環(huán)，增加卵巢血流量，從而促使卵泡發(fā)育、誘發(fā)排卵及促進(jìn)黃體形成，有利于早期妊娠。臨床證明，中西藥結(jié)合治療多囊卵巢綜合征，使垂體分泌的FSH水平增加，血LH／FSH值下降，卵巢分泌的E2水平升高，卵巢排卵。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版杜，1994：59-62.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：239-243.

［3］王穎，李美芝，趙一鳴.多囊卵巢綜合征促排卵失敗相關(guān)因素探討［J］.生殖與避孕，2000，20（6）：342-345.

［4］許培，王勇，吳效科.PCOS的臨床特征及遺傳學(xué)的研究進(jìn)展［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2008，9（4）：316-318.

［5］周麗蓉，俞瑾.補(bǔ)腎陰藥治療高胰島素高雄激素?zé)o排卵癥的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16（9）：515-518.