段素芳 劉靜 郭琪 宋子宣 孔德蘭

間歇性外斜視在外斜視中比較常見，被認(rèn)為是從外隱斜到恒定性外斜視的過渡類型，患者隨著年齡的增長，集合和分開功能之間平衡失調(diào)，集合功能不足，融合功能低下，最終喪失代償能力，逐漸進(jìn)展為恒定性外斜視[1-2]。對于間歇性外斜視的治療目前沒有普遍認(rèn)同的方法[3]，有主張認(rèn)為手術(shù)控制，一則可改善外觀，二則防止演變到固定性斜視，改善立體視覺，但術(shù)后患眼有向外斜發(fā)展的傾向，有產(chǎn)生永久性過矯的風(fēng)險。維視頓智能視功能檢查治療儀(以下簡稱維視頓)依據(jù)現(xiàn)代視覺理論，結(jié)合高科技的計算機(jī)技術(shù)，可針對不同年齡兒童進(jìn)行完整的視功能系統(tǒng)訓(xùn)練。本研究應(yīng)用維視頓進(jìn)行集合立體視功能訓(xùn)練，探討其對斜視角≤25△的間歇性外斜視患兒雙眼視功能轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料及分組回顧性分析2010年10月至2012年2月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院眼科門診就診或在幼兒園、小學(xué)進(jìn)行斜、弱視普查檢出并在門診連續(xù)治療的間歇性外斜視患兒64例,其中，男30例，女34例，年齡4.5～12.0(7.2±2.0)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：矯正視力≥0.8，雙眼視力大致平衡；均有I級、II級視功能；近立體視銳度正常(≤60″)，遠(yuǎn)立體視銳度正常或異常，斜視角≤25△的間歇性外斜視患兒。根據(jù)治療方法不同分為治療組和對照組。治療組32例，男14例，女18例，年齡4.5～12.0(7.1±2.3)歲，斜視度為-15△～-25△(-19.23△±0.76△)，屈光度為-2.00～-6.00(-2.25±0.75)D；對照組32例，男15例，女17例，年齡5.0～12.0(7.0±2.1)歲，斜視度為-15△～-25△(-19.21△±0.83△)，屈光度為-2.00～-6.00(-2.45±0.50)D；兩組患者性別、年齡、斜視度等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

1.2檢查方法所有患兒均采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行視力檢查，應(yīng)用阿托品眼用凝膠涂眼3 d散瞳檢影驗光；進(jìn)行外眼、眼前節(jié)、屈光間質(zhì)及眼底檢查排除遠(yuǎn)視及眼部器質(zhì)性病變；三棱鏡(塊狀三棱鏡組，北京奧騰普瑞特醫(yī)療儀器有限公司AYJ．K型)遮蓋法查33 cm、6 m斜視度；同視機(jī)(長春光電儀器廠)檢查遠(yuǎn)融合功能及定量遠(yuǎn)立體視，所有患兒行維視頓(杭州華泰醫(yī)療科技有限公司)檢查三級功能狀態(tài)，即雙眼同時視，中、近距離融合功能及立體視。

1.3治療方法及隨訪治療組應(yīng)用維視頓融合性集合及立體視訓(xùn)練軟件進(jìn)行訓(xùn)練，每天1次，每次15 min，10 d為1療程，2個療程后改為家庭版治療軟件，每周1～3次，其中融合范圍及遠(yuǎn)立體視恢復(fù)正常后停止訓(xùn)練并定期隨訪觀察。維視頓治療前患兒監(jiān)護(hù)人簽署治療知情同意書并上報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。對照組僅行屈光矯正，不接受雙眼視訓(xùn)練。隨訪20～24個月，比較分析隨訪末期與治療前斜視度、融合功能、融合范圍及遠(yuǎn)立體視銳度變化。

2 結(jié)果

2.1斜視度(三棱鏡度)變化治療組治療前斜視度為-19.23△±0.76△，治療后為-10.63△±1.32△,治療后斜視度較治療前顯著縮小,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=2.746,P<0.05)。治療后30人(93.75%)斜視度不變或減小。對照組治療前斜視度為-19.21△±0.83△,末次隨訪時斜視度為-21.03△±0.94△,治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.953,P>0.05)。治療前兩組間斜視度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.768,P>0.05)，治療后治療組斜視度較對照組減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=3.134,P<0.05)。

2.2融合功能變化治療前治療組與對照組患兒均具有融合功能，治療后治療組融合功能無喪失，而對照組有12例(37.50%)喪失，喪失率明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=45.12，P<0．05)。

2.3融合范圍變化治療前、后治療組及對照組融合范圍詳見表1，治療前兩組融合范圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05 )。治療后治療組分開和集合范圍均較治療前增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.486，P<0.05；t=3.794，P<0.001)；治療后兩組分開和集合范圍比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05),治療后融合范圍明顯提高。

表1 治療前后兩組融合范圍變化

2.4立體視銳度變化治療組治療前有遠(yuǎn)立體視功能者12例，治療后有26例，恢復(fù)率為81.25%；對照組治療前有遠(yuǎn)立體視功能者13例，治療后有15例，恢復(fù)率46.88%。治療后治療組遠(yuǎn)立體視功能恢復(fù)率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.320，P<0.01)。

3 討論

間歇性外斜視是介于外隱斜與共同性外斜視之間的一種過渡型斜視[1]，隨年齡的增長，融合性及調(diào)節(jié)性集合功能逐漸減弱，最后失去控制，喪失代償能力，成為恒定性外斜，此類患兒至少有一部分時間可通過融合控制眼位，屬于一種能被融合功能所控制的正位斜視，該類患兒中96%視力或矯正視力≥1.0[4]，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為他們的近立體視正常，而遠(yuǎn)立體視損害重[5]，其發(fā)病原因主要由于分開和集合不平衡，集合功能不足和融合機(jī)制缺陷所致[6]。如不及時治療可能破壞雙眼視功能及美觀，甚至嚴(yán)重影響患兒生理及心理發(fā)育。對于間歇性外斜視的治療各家意見不一。主張早期手術(shù)的學(xué)者[7-9]認(rèn)為在視覺發(fā)育敏感期手術(shù)有利于重建雙眼單視功能，推遲手術(shù)可能使間歇性外斜視加重甚至進(jìn)展為恒定性外斜視。主張延期手術(shù)者則認(rèn)為早期對視覺尚未成熟的兒童施行手術(shù)容易過矯，產(chǎn)生連續(xù)性內(nèi)斜視導(dǎo)致弱視及立體視覺的喪失，可觀察數(shù)年，先進(jìn)行雙眼視覺訓(xùn)練[10-12]。臨床經(jīng)常發(fā)現(xiàn)對于大量初診及手術(shù)年齡還在兒童期的患兒，應(yīng)用同視機(jī)訓(xùn)練可增加融合功能，但因訓(xùn)練方式單一，枯燥乏味，訓(xùn)練操作費(fèi)力、耗時，患兒依從性較差。我院利用智能視功能檢查治療儀對患者進(jìn)行融合集合及立體視集合訓(xùn)練，引入了計算機(jī)技術(shù)和兒童心理學(xué)，以電子游戲形式設(shè)計訓(xùn)練，使訓(xùn)練在科學(xué)性的基礎(chǔ)上進(jìn)行了游戲化，最大程度避免兒童的恐懼和厭煩心理,使治療和訓(xùn)練充滿趣味性,大大提高了兒童治療的主動性，克服了患兒依從性差的問題。

融合功能訓(xùn)練運(yùn)用多媒體等級積分趣味訓(xùn)練內(nèi)容整合數(shù)百種有效的刺激元素，通過紅綠互補(bǔ)色眼鏡使得目標(biāo)信息雙眼分視，并通過一些該系統(tǒng)設(shè)計的操作，加強(qiáng)大腦對分別來自左右眼目標(biāo)信息進(jìn)行整合的能力，增強(qiáng)視覺系統(tǒng)的視覺信息高級加工能力。最新臨床研究認(rèn)為融合運(yùn)動控制間歇性外斜視患者的眼位[13]，健全的融合機(jī)制是間歇性外斜視患者真正達(dá)到功能治愈的前提[14]。我們觀察通過維視頓融合集合功能訓(xùn)練，治療組治療前斜視度為-19.23△±0.76△，治療后為-10.63△±1.32△(P<0.05)。經(jīng)治療后30人(93.75%)斜視度不變或減小。治療組治療后分開范圍由-4.23°±1.96°增大至-5.57°±1.14°(t=2.486，P<0．05)，集合范圍由12.63°±5.48°擴(kuò)大至22.16°±6.97°(t=3.794，P<0.001)，治療后融合范圍明顯提高；說明集合性立體視訓(xùn)練有助于維持融合功能，擴(kuò)大融合范圍，從而也使立體視恢復(fù)。單純進(jìn)行負(fù)鏡屈光矯正有助于視網(wǎng)膜成像清晰，刺激調(diào)節(jié)性集合，有利于維持眼位正位，減少外斜，但并不能取代融合功能訓(xùn)練，增強(qiáng)融合范圍。我們觀察對照組僅行單純屈光矯正，并不能減少斜視度，大部分患兒斜視度隨著病程的延長而逐漸增大，融合功能隨之喪失，進(jìn)而發(fā)展為恒定性外斜視。

立體視覺是在雙眼融合的基礎(chǔ)上感知視野中不同對象之間的相對深度。間歇性外斜視患者近立體視功能大多正常，遠(yuǎn)立體視不同程度下降或消失，這是因為間歇性外斜視患者看近時有調(diào)節(jié)集合功能的參與，眼位可保持正位，故近立體視有可能正常，而看遠(yuǎn)時，因融合功能異常，多呈外斜眼位，影響了遠(yuǎn)立體視的發(fā)育。而當(dāng)融合功能破壞嚴(yán)重時，必將影響看近時的眼位，使之不能保持正位，這時近立體視功能也將開始逐漸破壞。本研究發(fā)現(xiàn)維視頓治療后融合功能持續(xù)存在，融合范圍擴(kuò)大，立體視恢復(fù)率明顯高于對照組，說明應(yīng)用維視頓對斜視度≤25△的間歇性外斜視患兒進(jìn)行訓(xùn)練有助于提高融合功能，建立正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，獲得立體視，重建雙眼單視功能。但間歇性外斜視的轉(zhuǎn)歸受控制能力、情緒、疲勞、融合功能及屈光狀態(tài)等多種因素影響，即使訓(xùn)練達(dá)到正常后，仍需矯正屈光不正，定期進(jìn)行訓(xùn)練，鞏固雙眼視功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。

綜上所述，應(yīng)用維視頓智能視功能檢查治療儀對兒童小度數(shù)間歇性外斜視患者進(jìn)行融合集合訓(xùn)練及立體視集合訓(xùn)練，有助于擴(kuò)大融合范圍和建立或強(qiáng)化立體視功能，有望達(dá)到功能性治愈。

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