李愛軍 布娟 王樂今

弱視指眼球檢查正常而單眼或雙眼視力不正常的疾病，且通過配戴眼鏡視力也不能達(dá)到0.9以上，中國弱視發(fā)病率約占2%～4%。按照類型不同，分為斜視性弱視、屈光參差性弱視、形覺剝奪性弱視、屈光不正性弱視、先天性弱視等。弱視是兒童時(shí)期常見眼病，表現(xiàn)為視力低下、無立體視覺，影響兒童身心發(fā)育健康并可能引起學(xué)習(xí)障礙。傳統(tǒng)的遮蓋療法，由于兒童依從性較差，直接影響其治療效果。近年來隨著多媒體弱視治療系統(tǒng)研制成功，開辟了弱視治療的新途徑[1-2]。本研究通過開放、隨機(jī)、對照的臨床研究，驗(yàn)證多媒體視覺訓(xùn)練系統(tǒng)用于治療兒童弱視的臨床療效，并對應(yīng)用的安全性進(jìn)行初步評價(jià)。

1 資料和方法

1.1臨床資料與分組選取我院自2011年1月至2012年10月期間確診的、之前未接受過弱視治療的3～12歲(性別不限)弱視患兒，在知情同意的前提下，納入本研究。

本研究符合要求的病例共214例(330眼)，首先進(jìn)行屈光矯正，按照隨機(jī)數(shù)字表法將病例隨機(jī)分入試驗(yàn)組和對照組，其中試驗(yàn)組107例(160眼)(即雙眼弱視53例106眼，單眼弱視54例54眼)；對照組107例(170眼)(即雙眼弱視63例126眼，單眼弱視44例44眼)。同時(shí)根據(jù)年齡分為3～6歲(207眼)、>6～9歲(82眼)和>9～12歲(41眼)3組，隨訪3個(gè)月。試驗(yàn)組年齡3～12(6.85±2.30)歲；其中男49例，女58例；對照組4～12(6.30 ±2.16)歲，其中男52例，女55例。

檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)：視力檢查統(tǒng)一采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查。并使用同視機(jī)檢查三級視功能、Titmus立體圖檢查立體視及綜合驗(yàn)光儀檢查調(diào)節(jié)幅度。斜視、弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)及弱視程度分級標(biāo)準(zhǔn)參照中華眼科學(xué)會全國兒童弱視斜視防治學(xué)組1996年制定的斜視、弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。凡眼部無明顯器質(zhì)性病變、以功能因素為主所引起的遠(yuǎn)視力低于0.9，且不能矯正者，均列為弱視。矯正視力>0.6～0.8為輕度弱視；矯正視力>0.1～0.6為中度弱視；矯正視力≤0.1為重度弱視。

排除標(biāo)準(zhǔn)：全部病例均排除器質(zhì)性眼病、鄰近部位占位病變及不能利用電腦在線訓(xùn)練者、已入組但未完成臨床方案規(guī)定的數(shù)值測定的病例或中止試驗(yàn)者。

1.2研究方法試驗(yàn)組治療方法：采用SJ-RS-GP型多媒體生物刺激知覺學(xué)習(xí)視覺訓(xùn)練系統(tǒng)(簡稱多媒體訓(xùn)練系統(tǒng)，廣州視景醫(yī)療軟件有限公司生產(chǎn))進(jìn)行多媒體訓(xùn)練系統(tǒng)治療。將患者姓名、年齡、治療史、裸眼及矯正視力、屈光度、眼球運(yùn)動、眼位、同時(shí)視功能、融合功能和立體視功能輸入治療系統(tǒng)，自動產(chǎn)生一個(gè)治療方案。此方案包括：(1)刺激訓(xùn)練；(2)精細(xì)訓(xùn)練；(3)同時(shí)視訓(xùn)練；(4)融合訓(xùn)練；(5)立體視訓(xùn)練。根據(jù)患者矯正視力的不同，訓(xùn)練的時(shí)間與訓(xùn)練項(xiàng)目有所區(qū)別。兩眼矯正視力均在0.4及0.4以下者需兩眼單獨(dú)訓(xùn)練，每次每眼訓(xùn)練15 min，每天2次，兩次之間間隔5 min(即每次共訓(xùn)練30 min)；兩眼矯正視力均在0.4以上者，且雙眼矯正視力相差不超過3行時(shí)，進(jìn)行雙眼同時(shí)訓(xùn)練，每次15 min，每天2次；矯正視力提高到0.6及以上者，若雙眼矯正視力相差不超過2行者增加同時(shí)視、融合訓(xùn)練和立體視訓(xùn)練。外斜視者有融合功能時(shí)做輻輳訓(xùn)練，內(nèi)斜者做分開訓(xùn)練。雙眼矯正視力相差3行及以上時(shí)，應(yīng)治療弱眼，只觀察弱眼的療效。所有訓(xùn)練均通過電腦在線進(jìn)行，患者可到醫(yī)院訓(xùn)練，也可用電腦在家進(jìn)行網(wǎng)上訓(xùn)練。醫(yī)師通過網(wǎng)絡(luò)后臺管理對患者每天訓(xùn)練的情況進(jìn)行監(jiān)控。

對照組治療方法：按照弱視的傳統(tǒng)綜合治療方法進(jìn)行治療。綜合治療包括：紅光閃爍儀訓(xùn)練，海丁格刷治療旁中心注視或異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，CAM 視覺刺激，精細(xì)目力訓(xùn)練如穿針、穿小珠子、描圖等。旁中心注視者同時(shí)進(jìn)行后像治療。醫(yī)師根據(jù)患者的實(shí)際情況，利用傳統(tǒng)綜合治療的方法進(jìn)行治療。

對兩組治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行隨訪，并進(jìn)行視力、視功能等檢查，包括使用同視機(jī)進(jìn)行三級視功能檢查，Titmus立體圖檢查立體視，使用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行調(diào)節(jié)幅度檢查，并通過照相、錄像設(shè)備采集典型患者的圖像、視頻資料。

1.3療效評價(jià)方法測定治療前雙眼矯正視力，以治療后1個(gè)月、2個(gè)月的雙眼矯正視力，治療后3個(gè)月的雙眼矯正視力、視功能等為觀察指標(biāo)。參照中華眼科學(xué)會全國兒童弱視斜視防治學(xué)組1996年制定的弱視治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]判定療效：無效：治療后視力提高<2行或不變；進(jìn)步：視力提高≥2行；基本治愈：視力恢復(fù)≥0.9；治愈：經(jīng)3 a隨訪，其視力保持≥1.0。

通過無效、進(jìn)步、基本治愈來進(jìn)行療效評價(jià)，并將基本治愈與進(jìn)步合計(jì)為有效，計(jì)算出總有效率，即總有效率=(基本治愈眼數(shù)+進(jìn)步眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)方法統(tǒng)計(jì)分析采用國際通用SAS統(tǒng)計(jì)分析軟件。對計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1綜合療效分析試驗(yàn)組基本治愈率26.88%(43/160)，總有效率88.75%(142/160)，顯著高于對照組基本治愈率11.76%(20/170)和總有效率55.88%(95/170)。試驗(yàn)組總有效率與對照組相比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.994，P<0.001；見表1)。

表1 兩組綜合療效比較

2.2不同弱視程度的療效分析如表2所示，對于輕度弱視，試驗(yàn)組有效率為79.31%，對照組有效率為47.37%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；對于中度弱視，試驗(yàn)組有效率為94.74%，對照組有效率為 60.38%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；對于重度弱視，試驗(yàn)組有效率為85.71%，對照組有效率為 57.14%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組不同弱視程度的療效比較

2.3不同弱視類型的療效分析如表3所示，對于屈光不正性弱視，試驗(yàn)組有效率為88.33%，對照組有效率為59.71%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；對于屈光參差性弱視，試驗(yàn)組有效率為90.00%，對照組有效率為30.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。對于其他類型弱視(形覺剝奪性弱視及斜視性弱視等)，試驗(yàn)組有效率為90.00%，對照組有效率為54.55%，但因兩組病例數(shù)量較少，兩組有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 不同弱視類型的療效分析

2.4不同年齡病例的療效分析以不同年齡分組統(tǒng)計(jì)兩組療效并進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，3～6歲病例中，試驗(yàn)組有效率為87.36%，對照組有效率為55.83%，兩組比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見表4)。但7～9歲病例和10～12歲病例中，兩組之間有效率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05，見表4)。

表4 不同年齡病例療效分析

2.5不同療程的療效分析對不同療程治療后兩組的療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組在治療后1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月的有效率分別為43.13%、58.13%和88.75%，對照組分別為32.35%、39.41%和55.88%，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05，見表5)。兩組試驗(yàn)中均無并發(fā)癥及嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

表5 不同療程治療后的療效分析

3 討論

弱視是一種與發(fā)育緊密相關(guān)的眼病，嚴(yán)重?fù)p害兒童視功能，影響兒童身心發(fā)育并可能引起學(xué)習(xí)障礙，所以早發(fā)現(xiàn)和早治療是提高療效的關(guān)鍵[4-5]。目前治療弱視的方法主要是遮蓋加精細(xì)作業(yè)、紅光閃爍儀訓(xùn)練、海丁格刷治療、CAM療法、后像法及壓抑療法等傳統(tǒng)療法，醫(yī)師根據(jù)患者的實(shí)際情況，利用傳統(tǒng)綜合治療的方法進(jìn)行治療。傳統(tǒng)療法很大程度上依賴于兒童的適應(yīng)性。全美兒童眼病研究協(xié)作組通過多中心的隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)依從性是傳統(tǒng)療法能否取得效果的關(guān)鍵[6]。傳統(tǒng)療法耗時(shí)較長，治療過程較為單調(diào)，兒童不易配合，較大程度地影響了治療效果。臨床上常見有些患兒因弱視眼視力差，突然遮蓋健眼，多遭拒絕。學(xué)齡患兒可能會受到同學(xué)的歧視，造成心理問題，在進(jìn)行遮蓋治療時(shí)，患兒的視力很差，許多家長發(fā)現(xiàn)他們的自信心在逐漸下降，從而加重他們的壓力。

多媒體視覺訓(xùn)練系統(tǒng)綜合運(yùn)用神經(jīng)生物學(xué)、心理物理學(xué)和計(jì)算機(jī)視覺的理論和方法，利用大腦神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，將弱視治療與電腦游戲相結(jié)合，通過各種生物刺激，提高視覺功能。設(shè)計(jì)各種知覺學(xué)習(xí)任務(wù)，結(jié)合兒童心理特點(diǎn)，進(jìn)一步提高兒童手、眼、腦的協(xié)調(diào)水平。多媒體訓(xùn)練系統(tǒng)內(nèi)容豐富，過程情趣化，融認(rèn)知訓(xùn)練于弱視訓(xùn)練治療之中，增進(jìn)了弱視兒童信息儲存、認(rèn)知、加工、處理能力，提高弱視兒童的視覺功能。通過本研究發(fā)現(xiàn)，該訓(xùn)練軟件相對傳統(tǒng)訓(xùn)練方法有一定的優(yōu)越性，如趣味性強(qiáng)、訓(xùn)練模式多樣化、治療時(shí)間短等，大大提高了患兒治療的依從性；所有接受訓(xùn)練治療的患者信息、治療經(jīng)過等均可直接保存下來，極大方便了醫(yī)師對于患者治療情況及治療效果的跟蹤與管理；適用范圍廣，兒童弱視、斜視、融合功能不足、視覺信息處理異常等視覺障礙人群均可采用。加用照相、錄像設(shè)備收集典型患者尤其是斜視患者的圖像、視頻資料[7]，為治療前后的對比提供了形態(tài)學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組基本治愈率26.88%(43/160)，總有效率88.75%(142/160)，顯著高于對照組的基本治愈率11.76%(20/170)和總有效率55.88%(95/170)，這與以往的研究結(jié)果一致：如陳裕慶等[8]開展的多媒體訓(xùn)練治療與遮蓋療法治療兒童弱視的對比研究、段小莉等[9]開展的多媒體訓(xùn)練治療與傳統(tǒng)遮蓋療法治療兒童弱視的臨床研究，均發(fā)現(xiàn)多媒體訓(xùn)練治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)療法。本研究進(jìn)一步分析表明，多媒體訓(xùn)練系統(tǒng)對于輕、中度弱視效果較好，而對重度弱視療效稍差，這與肖滿意等[10]的研究一致。對屈光不正性弱視及屈光參差性弱視的療效好于其他(包括斜視性弱視、形覺剝奪性弱視等)類型的療效；對3～6歲弱視兒童治療效果顯著，試驗(yàn)組與對照組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；對7～9歲和10～12歲弱視兒童也有明顯的療效，但試驗(yàn)組與對照組之間無顯著性差異，進(jìn)一步說明弱視宜早期治療；在1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月不同療程下，試驗(yàn)組的有效率分別為43.13%、58.13%和88.75%，對照組有效率則分別為32.35%、39.41%和55.88%，兩組有效率均顯示隨著療程的增加而呈現(xiàn)上升趨勢，且試驗(yàn)組療效均顯著高于對照組，這一點(diǎn)又與肖滿意等[10]得出的兩者療效相同的結(jié)論不同，原因可能是因?yàn)樵黾恿藰颖玖康年P(guān)系。但本研究進(jìn)一步細(xì)化分組后，有個(gè)別分組樣本量較少，導(dǎo)致分析未得出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，需要進(jìn)一步擴(kuò)大該組樣本量，更深入全面地分析多媒體訓(xùn)練系統(tǒng)的療效。另外，弱視治療在考慮有效性的同時(shí)，還要充分考慮其可行性，以及可能出現(xiàn)的副作用[11]；訓(xùn)練期間應(yīng)注意用眼衛(wèi)生，防止用眼過度；克服長時(shí)間玩游戲機(jī)、近距離看書、看電視等不良習(xí)慣，以防止近視加重。

總之，本研究顯示多媒體訓(xùn)練系統(tǒng)對各年齡段、各類型的弱視患兒都有助于縮短療程，提高治愈率，且本研究試驗(yàn)過程中均未發(fā)生并發(fā)癥及嚴(yán)重不良事件，表現(xiàn)出良好的安全性，具有良好的臨床推廣使用價(jià)值。

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8 陳裕慶，吳昌凡，朗平，蔡瑞玲.多媒體訓(xùn)練治療與遮蓋療法治療兒童弱視的對比研究[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2010，18(2)：4-7.

9 段小莉，劉學(xué)仁，穆云霞.多媒體訓(xùn)練治療與傳統(tǒng)遮蓋療法治療兒童弱視的臨床研究[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2012，20(2)：80-84.

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