李明真，張國柱，韋邦年

（安徽省合肥市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 合肥 230023）

藥學(xué)干預(yù)對骨科I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的效果分析

李明真，張國柱，韋邦年

（安徽省合肥市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 合肥 230023）

目的 探討臨床藥師對骨科清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物實(shí)施藥學(xué)干預(yù)的效果，旨在促進(jìn)臨床合理用藥。方法 回顧性抽取該院骨科2012年8月—2013年1月手術(shù)病歷120例作為非干預(yù)組，制定一系列干預(yù)措施后，選取2013年2月—2013年7月手術(shù)病歷120例作為干預(yù)組，對2組患者預(yù)防用抗菌藥物的情況進(jìn)行對比分析。結(jié)果 干預(yù)組頭孢唑啉和頭孢呋辛的使用率由0.0%分別上升至43.3%和22.5%，抗菌藥物使用合理率由干預(yù)前的0.0%上升為68.3%（P＜0.01），預(yù)防用人均抗菌藥物費(fèi)用也由干預(yù)前的824.22元下降為179.79元（P＜0.01）。結(jié)論 臨床藥師對骨科 I類切口手術(shù)實(shí)施藥學(xué)干預(yù)能夠提高合理用藥水平，增強(qiáng)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物的意識，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。

藥學(xué)干預(yù)；臨床藥師；I類切口；抗菌藥物

世界衛(wèi)生組織調(diào)查研究顯示，全球死亡人數(shù)中有1／7是死于不合理用藥，其中圍手術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象尤其突出［1］。圍手術(shù)期給予合理的抗生素藥物進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用，可有效降低術(shù)后感染的風(fēng)險，但并非所有的手術(shù)都需用抗生素藥物［2］。隨著衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［4］及《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》等一系列文件的出臺，我院從 2013年2月起進(jìn)一步加大了對抗菌藥物預(yù)防用藥的管理力度，重點(diǎn)加強(qiáng)了對清潔手術(shù)預(yù)防用藥的干預(yù)。參照衛(wèi)生部以上文件，我院制定了《圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定》，并通過臨床藥師加強(qiáng)督導(dǎo)與干預(yù)。為評價干預(yù)效果，筆者通過對所在臨床科室的清潔手術(shù)病歷進(jìn)行了回顧性調(diào)查分析，比較干預(yù)前后抗菌藥物的使用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取我院骨科 2012年8月—2013年 1月手術(shù)歸檔病歷120例作為非干預(yù)組，2013年2月—2013 年7月手術(shù)病歷120例作為干預(yù)組。所選病歷均為閉合性骨折行內(nèi)固定術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)病例，其切口均為I／甲愈合，抗菌藥物使用均為預(yù)防性用藥?；颊咦≡浩陂g內(nèi)于不同時間接受≥2種手術(shù)、出現(xiàn)多器官或多系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、圍術(shù)期出現(xiàn)與手術(shù)無關(guān)的感染或術(shù)前存在傷口感染等均為病例排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 根據(jù)我院《圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定》，將清潔手術(shù)預(yù)防性用藥的合理性納入科室目標(biāo)考核；臨床藥師通過參加查房、交接班，對醫(yī)師提出的預(yù)防用抗菌藥物問題及時解答，并進(jìn)行宣講及培訓(xùn)，制定合理用藥方案；以臨床藥師為主導(dǎo)，每月對全院清潔手術(shù)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床溝通，每月對檢查情況進(jìn)行匯總并以通報形式反饋給臨床，利用科室晨會與醫(yī)師溝通，對存在預(yù)防用藥不合理問題以督查表形式要求臨床醫(yī)師整改。

1.2.2 制訂合理性評價標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部相關(guān)文件及我院《圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定》，制定清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理性評價標(biāo)準(zhǔn)，即預(yù)防用藥適應(yīng)證、術(shù)前給藥時間、術(shù)中和術(shù)后是否用藥以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為標(biāo)準(zhǔn)，藥物選擇、聯(lián)合用藥以衛(wèi)生部辦公廳［2009］38號文所附“常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表”為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 設(shè)計與填寫調(diào)查表 設(shè)計Ⅰ類（清潔）切口預(yù)防用抗菌藥物評價表，根據(jù)合理性評價標(biāo)準(zhǔn)，查閱并記錄抽取病歷患者的基本信息（病歷號、性別、年齡、入院和出院日期、疾病診斷）、手術(shù)情況（名稱、日期、起止時間）、抗菌藥物使用情況（藥物選擇、用法用量、起止日期）、用藥合理性評價及預(yù)防用人均抗菌藥物費(fèi)用，逐項(xiàng)填寫并復(fù)核每份病歷的調(diào)查內(nèi)容，再將全部調(diào)查內(nèi)容錄入計算機(jī)。

1.3 統(tǒng)計分析 采用 SPSSl7.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組患者一般情況

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 2組患者在性別分布、平均年齡及平均手術(shù)時間之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 抗菌藥物品種選擇 非干預(yù)組預(yù)防性使用抗菌藥物共涉及5類5個品種，干預(yù)組涉及6類7個品種，具體分布情況詳見表2。

2.3 抗菌藥物給藥時間與持續(xù)用藥時間 2組患者預(yù)防性給藥時間與術(shù)后持續(xù)用藥時間分布情況見表 3。另外，手術(shù)時間大于3 h術(shù)中未追加非干預(yù)組有9例，干預(yù)組有2例。2.4 聯(lián)合用藥 2組均無聯(lián)合用藥情況，說明我院骨科在預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合使用方面有較強(qiáng)意識。

2.5 抗菌藥物使用合理性比較 抗菌藥物的應(yīng)用全部符合評價標(biāo)準(zhǔn)的判定為合理，有一項(xiàng)不符合要求即為不合理。干預(yù)組的合理率較非干預(yù)組顯著提高，合理率分別為68.3% 和0.0%（P＜0.01），見表4。

表 2 2組患者預(yù)防用抗菌藥物品種選擇（n＝120）

表 3 抗菌藥物給藥時間與持續(xù)用藥時間（n＝120）

表 4 2組患者抗菌藥物使用合理性比較（n＝120）

非干預(yù)組不合理用藥主要表現(xiàn)為藥物選擇不當(dāng)、預(yù)防性給藥時間不適宜、術(shù)后持續(xù)用藥時間偏長和無理由更換抗菌藥物；干預(yù)組不合理用藥表現(xiàn)為藥物選擇不當(dāng)，余無不合理用藥現(xiàn)象，見表5。

2.6 患者住院時間與抗菌藥物費(fèi)用 干預(yù)組與非干預(yù)組比較，2組患者平均住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而預(yù)防用人均抗菌藥物費(fèi)用大幅下降，差異有顯著性（P＜0.01），見表6。

表 5 2組患者不合理用藥情況比較（n＝120）

表 6 2組患者平均住院時間與抗菌藥物費(fèi)用（±s）

表 6 2組患者平均住院時間與抗菌藥物費(fèi)用（±s）

組別 n 平均住院時間／d 人均抗菌藥物費(fèi)用／元非干預(yù)組120 21.28±9.56 824.22±431.77干預(yù)組 120 21.18±8.62 179.79±235.00 P值 ＞0.05 ＜0.01

3 討論

3.1 藥學(xué)干預(yù)有利于促進(jìn)臨床合理用藥 由表4可知，根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)，非干預(yù)組總體未抽查到合理用藥病例，而干預(yù)組合理率則上升至68.3%，表明通過藥學(xué)干預(yù)促進(jìn)了圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的正確選擇和使用，減少了不合理用藥情況的發(fā)生。

選擇合適安全的抗菌藥物更有利于傷口的愈合并減低感染率［5］。通過表 2發(fā)現(xiàn)，非干預(yù)組選用的藥物品種有氟氯西林、阿莫西林／氟氯西林、阿莫西林／克拉維酸鉀、頭孢西丁、頭孢硫脒，其中頭孢西丁使用頻次最多，占 40.0%。干預(yù)組僅少數(shù)病例選用氟氯西林、頭孢硫脒、頭孢西丁和阿莫西林／克拉維酸鉀，余均選用頭孢唑啉或頭孢呋辛，分別占43.3%和 22.5%。干預(yù)組尚有 3例預(yù)防用藥選擇磷霉素，通過調(diào)查病歷發(fā)現(xiàn)3例均為青霉素類或頭孢類過敏患者，根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)，對 β-內(nèi)酰胺類過敏者可選用克林霉素預(yù)防革蘭陽性球菌感染，而受于我院現(xiàn)有抗菌藥物品種的限制，同時氟喹諾酮類不宜作為骨科感染的預(yù)防用藥［6］，而磷霉素對葡萄球菌屬尤其對耐甲氧西林敏感葡萄球菌具有良好抗菌活性［7］，臨床藥師推薦選用磷霉素作為預(yù)防用藥。

用藥干預(yù)不僅在合理用藥方面有顯著成效，由表 6可知，干預(yù)組預(yù)防用人均抗菌藥物費(fèi)用也由 824.22元下降為179.79元，下降較為明顯，差異顯著（P＜0.01），表明通過藥學(xué)干預(yù)能夠降低患者就醫(yī)費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 藥學(xué)干預(yù)有利于規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物 非干預(yù)組不合理用藥情況存在問題較多，突出表現(xiàn)為藥物選擇不適宜，所選藥物均為限制使用級抗菌藥物，甚至包括三代頭孢、含酶抑制劑及頭霉素類，而預(yù)防用藥原則是選擇效果肯定、能覆蓋手術(shù)野污染最常見菌種、安全、使用方便、價格相對較低的抗菌藥物［8］，針對骨科手術(shù)，首選頭孢唑啉或頭孢呋辛。干預(yù)組藥物選擇不合理率降至 31.7%，由選取病例可知，從3月份開始逐漸改進(jìn)，至5月中旬以后藥物選擇均合理，提現(xiàn)了藥學(xué)干預(yù)的循序漸進(jìn)過程，這與臨床藥師的努力及臨床醫(yī)生的配合密切相關(guān)，同時也體現(xiàn)了醫(yī)生對臨床藥師的逐漸認(rèn)可過程。

手術(shù)時間大于3 h術(shù)中未追加非干預(yù)組有9例，干預(yù)組有2例。其它不合理現(xiàn)象表現(xiàn)在預(yù)防性給藥時間、術(shù)后持續(xù)用藥時間及更換藥物上。非干預(yù)組無理由更換抗菌藥物 1例，干預(yù)組無；術(shù)后持續(xù)用藥時間不適宜從干預(yù)前的13.3%降為0；而用藥時機(jī)不適宜表現(xiàn)較明顯，合理率僅占45%，有的臨時醫(yī)囑上未注明，有的術(shù)中開始給藥，還有 1例手術(shù)結(jié)束之后開始給藥，充分說明部分醫(yī)生不理解外科預(yù)防用抗菌藥物的目的。用藥時機(jī)的選擇是有效預(yù)防的關(guān)鍵［9］，給藥時間過早，很難保證有效血藥濃度達(dá)到預(yù)防感染的目的；給藥時間過遲，已失去了預(yù)防切口感染的作用［10］。通過臨床藥師的宣講，干預(yù)組給藥時間合理率為 100%，這與我院骨科主任及醫(yī)師的配合密切相關(guān)，同時表明藥學(xué)干預(yù)成效顯現(xiàn)。

綜上所述，我院臨床藥師通過一系列強(qiáng)有力的藥學(xué)干預(yù)措施后，使得骨科 I類清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的使用更加規(guī)范，不合理用藥現(xiàn)象明顯改善，患者預(yù)防用抗菌藥物的費(fèi)用也隨之顯著下降。臨床合理用藥日趨改善的同時杜絕了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，體現(xiàn)了藥學(xué)干預(yù)措施的可行性和臨床藥師的重要性。因此，我們要再接再厲，進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理使用，同時還要提高臨床藥師藥學(xué)干預(yù)技術(shù)能力，以期抗菌藥物預(yù)防性使用能切實(shí)做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

［1］ 李晟琰，李連茂，杜 妍.臨床藥師對圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物實(shí)施藥學(xué)干預(yù)的效果分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2013，13（5）：473-475.

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Efficacy of pharmaceutical intervention on the prophylactic use of antibiotics in the orthopedic I type Incision operation

LI Ming-zhen，ZHANG Guo-zhu，WEI Bang-nian
（Department of Pharmacy，The Third People’s Hospital of Hefei，Ahui 230023，China）

Objective To evaluate the efficacy of pharmaceutical intervention on the prophylactic use of antibiotics in the orthopedic clean operation in an effort to promote clinical rational use of drug.Methods 120 medical records of surgical patients of the orthopedic clean operation in our hospital from Aug.2012 to Jan.2013 by a retrospective extracting method were assigned to non-intervention group，and another 120 medical records of surgical patients in the same hospital from Feb.2013 to Jul.2013 after implementation of a series of pharmaceutical intervention measures were assigned to intervention group.The prophylactic use of antibiotics was compared between the two groups.Results The usage frequency of cefamedin and cefuroxime in the intervention group increased from 0.0%to 43.3%and 22.5%.The rate of rational use of antibiotics increased from 0.0%to 68.3%（P＜0.01）；average antibiotic cost decreased from 824.22 yuan to 179.79 yuan（P＜0.01）.Conclusions The series pharmaceutical intervention of orthopedic I type incision operation by clinical pharmacist improves the level of rational use of drugs，enhances the consciousness on clinical rational use of antibiotics，reduces the patient），s medical costs and playes a positive role to promote safe，effective，economical，and rational use of antimicrobial drugs.

pharmacy intervention；clinical pharmacist；I type incision；antibiotics

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.064

2013-09-17，

2013-11-28）