包小紅，葉宏武，陳 莉，杜宜奇

（安徽省立兒童醫(yī)院，安徽 合肥 230051）

右美托咪定對小兒扁桃體合并腺樣體手術(shù)全麻蘇醒期躁動的影響

包小紅，葉宏武，陳 莉，杜宜奇

（安徽省立兒童醫(yī)院，安徽 合肥 230051）

目的 觀察右美托咪定對小兒扁桃體合并腺樣體手術(shù)全麻蘇醒期躁動的影響。方法 擇期行扁桃體腺樣體手術(shù)的患兒80例，年齡3～13歲，體重12～42 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為右美托咪定組（D組）和生理鹽水對照組（C組）。麻醉誘導(dǎo)后右美托咪定組給予右美托咪定1 μg·kg-1泵注10 min，繼之以0.5 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束；對照組給予等容量生理鹽水。兩組患兒均在靜吸復(fù)合氣管內(nèi)插管全麻下完成手術(shù)。記錄兩組患兒的手術(shù)時間和拔管時間；采用4分法評估并記錄患兒手術(shù)后躁動情況，并記錄出現(xiàn)躁動后需靜注丙泊酚鎮(zhèn)靜的例數(shù)。結(jié)果 兩組患兒蘇醒期躁動觀察：D組較 C組明顯減少（P＜0.05）；躁動后處理比較：D組需給予丙泊酚鎮(zhèn)靜4例（10%），C組需給予丙泊酚鎮(zhèn)靜 13例（32.5%）（P＜0.05）。結(jié)論 右美托咪定能明顯降低全身麻醉手術(shù)后躁動的發(fā)生率，可安全地應(yīng)用于兒科扁桃體合并腺樣體住院手術(shù)患兒。關(guān)鍵詞：右美托咪定；兒童；扁桃體合并腺樣體手術(shù)；手術(shù)后躁動

小兒扁桃體剝離合并腺樣體吸切術(shù)的術(shù)后咽部疼痛不適明顯，容易出現(xiàn)患兒哭鬧不止、躁動不安等強烈反應(yīng)，可造成手術(shù)部位水腫、出血［1-2］。右美托咪定作為一種新型高選擇性腎上腺 α2受體激動劑，能降低手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，常作為全麻的輔助用藥，起到協(xié)同鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與抗焦慮等作用［2-3］，Schnabel等也有總結(jié)過右美托咪定在兒童術(shù)中鎮(zhèn)痛的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)采用負荷劑量1～4 μg·kg-1+維持劑量 0.5～0.7 μg·kg-1·h-1靜脈泵入的方法給藥可降低術(shù)后疼痛的風(fēng)險［4］。本研究觀察右美托咪定對小兒扁桃體合并腺樣體手術(shù)的術(shù)中血流動力學(xué)變化及全麻術(shù)后躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年6—9月?lián)衿谛斜馓殷w腺樣體摘除術(shù)患兒80例，年齡3～13歲，體重12～42 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。術(shù)前心電圖、肝腎功能正常，無合并其他系統(tǒng)疾病。隨機均分為右美托咪定組（D組）和對照組（C組）。

1.2 研究方法 術(shù)前禁食 8 h、禁水4 h，病房建立靜脈通道，入室后常規(guī)監(jiān)測 ECG、SpO2、MAP、PetCO2，D組于麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定1 μg·kg-1，時間為 10～15 min，然后以 0.5 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束，對照組給予等容量0.9%氯化鈉溶液。兩組患兒均在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射阿托品0.01～0.02 mg·kg-1、地塞米松5～10 mg；然后以咪達唑侖0.03～0.05 mg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、維庫溴胺0.07 mg·kg-1、瑞芬太尼 2 μg·kg-1靜脈誘導(dǎo)后氣管插管；持續(xù)吸入2%～3% 七氟醚（1MAC）、瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·h-1維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前 15 min停止瑞芬太尼注入并靜注芬太尼 2 μg·kg-1，手術(shù)結(jié)束前 3 min停七氟醚，術(shù)畢吸盡氣管內(nèi)和口腔內(nèi)分泌物及血液，患兒自主呼吸每分鐘≥14次，潮氣量≥6 mL·kg-1，PetCO240～45 mm-Hg，吞咽反射恢復(fù)后于右側(cè)臥位、拔除氣管導(dǎo)管，送入PACU。判定患兒術(shù)后躁動 ＞3分為有躁動，予丙泊酚 1～2 mg·kg-1靜注（有的患兒出現(xiàn)躁動后經(jīng)安慰后哭鬧能停止），治療后若再次躁動達 10 min，需給予丙泊酚 1 mg· kg-1靜注，完全清醒并無術(shù)后躁動后送返病房。

觀察記錄入室后輸注右美托咪定前（T0），輸注后 10 min（T1），氣管插管（T2），手術(shù)開始（T3），手術(shù)結(jié)束（T4），拔管（T5）6個時間點的平均動脈壓和心率。記錄兩組手術(shù)時間和拔管時間（術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管），觀察躁動患兒例數(shù)、若躁動時間大于10 min無緩解則以丙泊酚1 mg·kg-1處理并另外予以記錄。（躁動評定方法：采用四級評分法，1分，安靜、合作、無躁動；2分，焦慮、激動、但可配合；3分，輕度躁動、哭鬧；4分，嚴重躁動、定向力障礙，不能合作?！?分認為無躁動，＞3分認為有躁動［4］）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患兒一般情況及手術(shù)時間、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般情況及手術(shù)時間、拔管時間比較（±s，n＝40）

表1 兩組患兒一般情況及手術(shù)時間、拔管時間比較（±s，n＝40）

分組 年齡／歲 體重／kg 性別（男／女，例）拔管時間／min D組 6.1±1.95 22.6±7.09 28／12 31.4±7.50 8.25±4.34手術(shù)時間／min C組 6.5±1.97 22.4±6.68 26／14 32.5±6.46 8.56±3.36

2.2 血流動力學(xué)變化 D組 T1時點 HR下降明顯，D組T1-5時點 MAP、HR均較C組低，尤其在 T4、T5時間點，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒 MAP、HR比較 （±s，n＝40）

表2 兩組患兒 MAP、HR比較 （±s，n＝40）

注：與 T0時刻比較，*P＜0.05；與 C組各時點比較，＃P＜0.05。

T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP／mmHg D組 80.7±8.67 72.9±10.71*＃73.3±10.77*＃73.1±8.17*＃73.6±8.49*＃75.1±7.86＃C組 79.4±8.66 77.3±10.79 76.4±7.86 78.44±9.76 8項目2.68±9.50 83.7±8.46 HR／次／min D組 102.4±14.47 80.1±10.38*＃88.4±10.55*90.3±9.02*＃94.5±9.94*＃97.8±11.83＃C組 102.8±16.41 98.2±12.89 91.65±11.93*97.4±11.93 107.35±12.94 113.8±16.41

2.3 蘇醒期質(zhì)量比較 D組術(shù)后躁動7例，惡心、嘔吐 1例，C組術(shù)后躁動16例，惡心、嘔吐5例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；D組有 4例、C組有 13例躁動需要丙泊酚處理，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后 24 h隨訪發(fā)現(xiàn) D組患兒術(shù)后躁動發(fā)生率和躁動的嚴重性也較對照組明顯減少。兩組患兒術(shù)后出血均經(jīng)雙氧水紗布按壓創(chuàng)面止血。見表3。

表3 兩組患兒蘇醒期躁動及并發(fā)癥情況（例）

3 討論

本研究采用右美托咪定負荷劑量 1 μg·kg-110 min輸注、0.5 μg·kg-1·h-1維持劑量的方法，氣管插管和拔管時，D組較 C組血流動力學(xué)更穩(wěn)定；術(shù)中阿片類藥物的用量降低，D組 18例調(diào)整瑞芬太尼劑量 ＜0.5 μg·kg-1· min-1，C組 11例調(diào)整瑞芬太尼劑量 ＞0.5 μg· kg-1· min-1；對兩組手術(shù)時間、拔管時間均無明顯影響；D組因躁動需用丙泊酚1～2 mg·kg-1處理的病例明顯少于 C組，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯少于C組，說明右美托咪定能明顯降低全身麻醉手術(shù)后躁動的發(fā)生率，可安全地應(yīng)用于兒科扁桃體合并腺樣體住院手術(shù)患兒。本研究中輸注負荷劑量的右美托咪定時復(fù)合瑞芬太尼2 μg·kg-1麻醉誘導(dǎo)，導(dǎo)致心率下降明顯，當(dāng)給予阿托品0.01～0.02 mg·kg-1時，心率雖下降明顯，但屬于可接受范圍，因此在給負荷劑量的右美托咪定時，應(yīng)常規(guī)給予阿托品0.01～0.02 mg·kg-1，更為安全可靠。

小兒扁桃體剝離合并腺樣體吸切術(shù)系口咽腔操作，刺激較大，因此要求麻醉鎮(zhèn)靜充分，鎮(zhèn)痛完善，術(shù)畢快速蘇醒并有良好的蘇醒質(zhì)量，因為術(shù)后疼痛劇烈，若鎮(zhèn)痛不足，術(shù)后躁動發(fā)生率明顯增加，可能造成墜床等意外，增加了醫(yī)護人員和 患兒 家長 的 負擔(dān)［1-3，5］。

右美托咪定為美托咪定的右旋異構(gòu)體，通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體密集區(qū)域——腦干藍斑（負責(zé)調(diào)節(jié)覺醒和睡眠），引發(fā)并維持自然非動眠睡眠（NREM）狀態(tài)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用；鎮(zhèn)靜的過程中不會產(chǎn)生呼吸抑制，且這種鎮(zhèn)靜狀態(tài)可以被刺激或語言喚醒。通過激動脊髓、脊髓上及外周的 α2腎上腺素能受體亞型，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。同時激動延髓的 α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，有效降低機體的應(yīng)激反應(yīng)。

本實驗還觀察到術(shù)后躁動更多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，有研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期在患兒旁邊播放母親的聲音可減輕患兒術(shù)后躁動的程度，而不增加麻醉藥物的使用，本實驗因為條件限制，并未進行該項處理，除此之外這一年齡段的小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要是海馬發(fā)育不成熟也是一個重要原因［6-7］。

術(shù)后止痛不完善作為術(shù)后躁動的獨立因素之一，可占全部誘發(fā)和加重躁動有害刺激中的 53.49%［8-9］。本實驗使用了小劑量芬太尼復(fù)合超短效阿片類藥物瑞芬太尼術(shù)中泵注，賈繼娥等［10］曾報道使用局麻及對乙酰氨基酚肛塞進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果較本研究更為完善，但對術(shù)后躁動的影響結(jié)果與本研究所得結(jié)論相一致，說明右美托咪定對于減輕由疼痛刺激誘發(fā)的術(shù)后躁動也具有一定的效果。

總之，在小兒扁桃體剝離合并腺樣體吸切手術(shù)中使用右美托咪定，可明顯減輕麻醉及蘇醒期血流動力學(xué)的變化，降低術(shù)后疼痛程度，降低蘇醒期躁動及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時還具有不影響蘇醒及拔管時間，不影響呼吸的優(yōu)點。因此，右美托咪定是可以作為一種減少術(shù)后躁動及相關(guān)并發(fā)癥的藥物安全的應(yīng)用于小兒扁桃體剝離合并腺樣體吸切手術(shù)的。

［1］ 張加強，孟凡民，侯艷華，等.右旋美托咪定對小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動及血流動力學(xué)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（7）：627-628.

［2］ Wang SS，Zhang MZ，Sun Y，et al.The sedative effects and the attenuation of cardiovascular and arousal responses during anesthesia induction and intubation in pediatric patients：a randomized comparison between two different doses of preoperative intranasal dexmedetomidine ［J］.Paediatr Anaesth，2014，24（3）：275-281.

［3］ Mizrak A，Ganidagli S，Cengiz MT，et al.The effects of DEX premedication on volatile induction of mask anesthesia（VIMA）and sevoflurane requirements［J］.J Clin Monit Comput，2013，27（3）：329-334.

［4］ Schnabel A.Efficacy and safety of intraoperative dexmedetomidine for acute postoperative pain in children：a meta analysis of randomizd controlled trials［J］.Paediatr Anaesth，2013，23：170-179.

［5］ 張光英，戴偉忻，何文政，等.探討右美托咪啶對扁桃體腺樣體摘除術(shù)患兒全麻蘇醒期的影響［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生，2013，6：57-58，56.

［6］ Kim SJ，Oh YJ，Kim KJ.The effect of recorded maternal voice on perioperative anxiety and emergence in children［J］.Anaesth Intensive Care，2010，38（6）：1064-1069.

［7］ 唐小婧，孫梅林.小兒術(shù)后躁動的病因及防治［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15（6）：766-767.

［8］ 鄒春蘭.全麻全身麻醉蘇醒期患者躁動的原因分析及護理對策［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15（11）：1457-1458.

［9］ 李仁虎，李元海，徐 露，等.1 200例全麻患者術(shù)后躁動原因分析及防治［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15（2）：186-188.

［10］賈繼娥，陳佳瑤，李文獻.右旋美托咪定對小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的影響［J］.復(fù)旦學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，39（3）：293-296.

Effect of dexmedetomidine infusion on post-operative agitation during general anesthesia induction and maintenance in pediatric adenotonsillectomy patients

BAO Xiao-hong，YE Hong-wu，CHEN Li，et al
（Department of Anesthesiology，Children’s Hospital of Anhui Province，Hefei 230051，China）

Objective To observe the effect of dexmedetomidine（Dex）infusion on post-operative agitation（POA）during general anesthesia induction and maintenance in pediatric adenotonsillectomy patients.Methods Eighty ASAⅠ～Ⅱ pediatric patients 3～13 years undergoing adenotonsillectomy，were randomly divided into two groups：the Dex group（Group D）and the control group（Group C）.Before tracheal intubation，patients

either 1.0 μg·kg-1over 10 min followed by a maintenance 0.5 μg·kg-1·h-1of Dex infusion（Group D）（n＝40）or the same volume saline infusion（Group C）（n＝40）.Mean arterial blood pressure（MAP）and heart rate（HR）were recorded.Post-operative agitation was evaluated using a 4-point scoring scale.A frequency for the patients with POD，as well as who received propofol to comfort were also recorded.Results MAP and HR were much more stable in Group D during surgery（P＜0.05）.The incidence rate of POA in Group D was lower than that in Group C（P＜0.05）.10%in Group D and 32.5%of children in Group C who experienced POA received propofol injection（P＜0.05）.Conclusion Dexmedetomidine reduces the incidence rate of POA underlying general anesthesia，which is securely evaluated for pediatric inpatient adenotonsillectomy.

dexmedetomidine；children；ademotonsillectomy；post-operative agitation

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.054

2013-12-14，

2014-02-26）