汪玲玲，劉嘯峰

（安徽省池州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，安徽 池州 247000）

胸腹血管CTA在胸腹主動(dòng)脈夾層診斷價(jià)值中的研究

汪玲玲，劉嘯峰

（安徽省池州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，安徽 池州 247000）

目的 探討胸腹血管多層螺旋 CT血管成像（CTA）對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷及臨床分型中的價(jià)值。方法 回顧分析2009 年1月—2013年9月在該院影像科接受檢查的50例主動(dòng)脈夾層患者，使用多層螺旋 CT胸腹主動(dòng)脈聯(lián)合掃描，根據(jù)手術(shù)結(jié)果評(píng)價(jià)診斷結(jié)果，計(jì)算靈敏度及特異度，并對(duì)不同 CTA掃描方式對(duì)診斷結(jié)果的影響進(jìn)行分析。結(jié)果 50例主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行最大密度投影 （MIP）、多平面重建（MPR）、容積重建（VRT）等后處理，48例較好地顯示了真假腔和主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜瓣、破口位置和分支血管受累情況。胸腹血管 CTA診斷的敏感度 96.0%，特異度 96.0%，與手術(shù)探查比較沒(méi)有顯著性差異（P＞0.05），單因素分析發(fā)現(xiàn)掃描方向、對(duì)比劑用量對(duì)診斷結(jié)果的影響有顯著性差異（P＜0.05），回歸分析發(fā)現(xiàn)，足—頭側(cè)掃描及對(duì)比劑用量90 mL的影響具有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論 胸腹血管CTA對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷與手術(shù)探查具有較好的一致性，且敏感度、特異度高，診斷結(jié)果主要受掃描方式及對(duì)比劑用量的影響，臨床可根據(jù)患者情況合理調(diào)整診斷模式。

CT血管成像；主動(dòng)脈夾層；診斷

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔，從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。主動(dòng)脈是身體的主干血管，承受直接來(lái)自心臟跳動(dòng)的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，如果不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，破裂的機(jī)會(huì)大，死亡率高［1］。因此，提高主動(dòng)脈夾層的生存率、降低其死亡率是亟待解決的問(wèn)題。降低死亡率的關(guān)鍵是快速準(zhǔn)確做出診斷并給予積極有效的處理，如外科手術(shù)或血管腔內(nèi)治療［2］。近年來(lái)，隨著多層螺旋 CT技術(shù)的發(fā)展，CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷有逐漸取代數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的趨勢(shì)［3］。本研究回顧性分析 2009年 1月—2013年9月行 CTA檢查資料完整的 50例主動(dòng)脈夾層患者，評(píng)價(jià)胸腹血管 CTA對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷符合程度，并分析胸腹血管 CTA的最佳檢測(cè)方式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析 2009年 1月—2013年 9月在本院影像科診斷的主動(dòng)脈夾層患者50例，其中男23例，女27例，年齡21～78歲，平均年齡（53.5±4.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)對(duì)比劑過(guò)敏者，無(wú)嚴(yán)重肝、腎功能不全者，患者簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病無(wú)法完成研究。50例主動(dòng)脈夾層患者，先后行 CTA及病例探查，以 CTA為基準(zhǔn)，所得的數(shù)據(jù)參數(shù)為CTA組；以病例探查為基準(zhǔn)，所得的數(shù)據(jù)參數(shù)為病理組；對(duì)兩組間的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 胸腹血管 CTA 50例患者采用64層螺旋 CT胸腹血管 CTA檢查。

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備 患者檢查前做屏氣訓(xùn)練，屏氣時(shí)間約10 s，中途不要進(jìn)行吞咽動(dòng)作且屏氣幅度一致。患者注射 1 mL對(duì)比劑進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)，防止出現(xiàn)對(duì)比劑過(guò)敏。對(duì)患者進(jìn)行心理安撫，防止患者出現(xiàn)焦慮情緒。

1.2.2 掃描方法 儀器使用 64排螺旋 CT機(jī)（Light Speed VCT，USA），掃描范圍始于胸廓入口止于恥骨聯(lián)合平面。對(duì)比劑均為碘海醇 350 mgⅠ·mL-1（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)），患者均仰臥位，手臂交叉放置于顱頂。掃描范圍自主動(dòng)脈弓上 1 cm至髂動(dòng)脈分叉處。兩組患者均自正中肘靜脈以 5.0 mL ·s-1流速注射對(duì)比劑和生理鹽水。采用螺旋 CT機(jī)自帶的智能觸發(fā)技術(shù)進(jìn)行掃描，設(shè)定的觸發(fā)掃描閾值為130 Hu，檢測(cè)點(diǎn)為 L1水平處的腹主動(dòng)脈，電壓控制在120 KV，電流控制在200 mA，寬度設(shè)定為 0.625 mm×64，轉(zhuǎn)速設(shè)定為轉(zhuǎn)速每圈0.5 s，矩陣512×512，重建厚度為5 mm，掃描時(shí)間6～12 s。

1.2.3 數(shù)據(jù)測(cè)量及評(píng)價(jià) ADW4.5工作站行CT血管造影數(shù)據(jù)分析。主要獲取胸腹升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、左右腎主動(dòng)脈等血管圖像。采用最大密度投影 （MIP）、多平面重建 （MPR）、容積重建（VRT）等后處理。掃描結(jié)果由兩位副主任及以上職稱的放射科醫(yī)師分別閱片（雙盲）。

1.3 手術(shù)探查 所有患者經(jīng)過(guò) CTA檢查后進(jìn)行手術(shù)探查，確定診斷結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo) 通過(guò)檢查結(jié)果計(jì)算胸腹血管 CTA的靈敏度與特異度。然后從對(duì)比劑的注射路徑、掃描探頭平掃方向，對(duì)比劑的使用量，延遲時(shí)間等方面探討影響主動(dòng)脈夾層CTA檢查的相關(guān)因素，并作多因素分析。

1.5 數(shù)據(jù)分析 采用 SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示。雙盲結(jié)果的評(píng)分采用 Kappa評(píng)價(jià)，對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料 χ2檢驗(yàn)，對(duì)影響因素分析采用多因素采用Logistic回歸分析，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸腹血管CTA成像質(zhì)量評(píng)價(jià) 經(jīng)過(guò)Kappa檢驗(yàn)，兩位醫(yī)師對(duì)觀察組 CTA質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果高度一致，Kappa值均 ＞0.8，一致性好，具體見(jiàn)表1。

表1 CTA質(zhì)量評(píng)價(jià)及上腔靜脈偽影評(píng)分結(jié)果的比較［n（%）］

2.2 胸腹血管 CTA 診斷主動(dòng)脈夾層結(jié)果分析 50例主動(dòng)脈夾層患者48例顯示了真假腔和主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜瓣、破口位置和分支血管受累情況。經(jīng)統(tǒng)計(jì)得知，患者確診為 Stanford A型者 6例，占12.5%，破口均處在0～2區(qū)；確診為Stanford B型者42例，占87.5%，其中有41例破口處在 3～4區(qū)，占85.7%，另外7例屬于多破口，占14.3% 。見(jiàn)圖1～4。

圖1 真假腔偽影比較（增強(qiáng)后真假兩腔同時(shí)濃密顯影，或假腔的增強(qiáng)與排空比真腔稍延遲）

圖2 左心室肌肥厚主動(dòng)脈瓣鈣化（Stanford A型）

圖3 主動(dòng)脈夾層（Stanford A型）

圖4 主動(dòng)脈近端內(nèi)膜破口

2.3 胸腹血管 CTA診斷主動(dòng)脈夾層結(jié)果與病例探查對(duì)比

通過(guò) CTA檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胸腹血管 CTA檢查主動(dòng)脈夾層的敏感度和特異度與病理探查結(jié)果沒(méi)有顯著性差異（P＞0.05），如表2所示。

表2 胸腹血管 CTA與病理探查結(jié)果差異

以敏感度為縱軸、1-特異度為橫軸繪制，胸腹血管CTA檢測(cè)值的 ROC曲線圖見(jiàn)圖 5。曲線下面積（Area undercurve，AUC）為0.739，大于假設(shè)面積0.5，95%的置信區(qū)間為0.683～0.810，表示，胸腹血管 CTA成像質(zhì)量具有較好的診斷價(jià)值。根據(jù) ROC曲線，計(jì)算約登指數(shù)，確定診斷界值為250 Hu，為 ROC曲線上的最佳臨界點(diǎn)，對(duì)應(yīng)的敏感度為96.0%，特異度為96.0%。

圖5 胸腹血管 CTA檢測(cè)敏感度的 ROC曲線

2.4 影響胸腹血管 CTA檢查結(jié)果的單因素分析 分析對(duì)比劑的注射路徑、掃描探頭平掃方向，對(duì)比劑的使用量，延遲時(shí)間對(duì)檢查結(jié)果的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同掃描方向、對(duì)比劑用量對(duì)胸腹血管CTA檢查結(jié)果影響具有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 影響肺血管 CTA檢查結(jié)果的單因素分析

將以上因素進(jìn)行多因素非條件 Logisitc回歸分析回歸分析，見(jiàn)表4，結(jié)果顯示掃描方向（足—頭側(cè)）、對(duì)比劑用量（90 mL）對(duì)檢查的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 影響患者檢測(cè)效果的相關(guān)因素分析（多因素 Logisitc回歸分析）

3 討論

主動(dòng)脈夾層（AD）作為一種急性的主動(dòng)脈疾病，臨床漏診及誤診率高，死亡率高，護(hù)理難度大［4］。AD的常用診斷方法包括胸腹血管造影（DSA），彩超，MRA，CTA［5］。其中DSA作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床應(yīng)用廣泛，靈敏度與特異度較高［6］，隨著CT造影技術(shù)的進(jìn)步，胸腹血管 CTA的分辨率提高，掃描速度加快，并可以直觀的觀察到胸腹血管，降低治療和護(hù)理的難度［7］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組采用 CTA診斷的靈敏度96.0%，特異度96.0%，與病理對(duì)照組比較沒(méi)有顯著性差異（P＞0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道 CTA檢查主動(dòng)脈夾層的靈敏度 ＞95.0%一致。

檢查主動(dòng)脈夾層的主要指標(biāo)是破口位置，能夠明確破口位置，而破口位置是手術(shù)選擇的主要依據(jù)。胸腹血管CTA診斷主動(dòng)脈夾層受多種因素影響，例如對(duì)比劑的用量、掃描方向等。為了分析胸腹血管 CTA掃描方式的變化對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，本研究對(duì)不同掃描方式對(duì)結(jié)果的影響進(jìn)行了單因素分析和多因素分析。有研究發(fā)現(xiàn)［8］，當(dāng)右肘靜脈注射的降主動(dòng)脈強(qiáng)化 CT值明顯高于左肘靜脈，本研究單因素分析結(jié)果顯示，注射方式對(duì)診斷結(jié)果的影響沒(méi)有顯著差異（P＞0.05），可能與樣本量及注射速度等有關(guān)。胸部 CT一般使用頭—足側(cè)方向掃描，但易出現(xiàn)上腔靜脈偽影，因此，多數(shù)研究中采用足—頭側(cè)掃描，本研究發(fā)現(xiàn)，足頭側(cè)掃描方式是主要影響因素。對(duì)比劑在胸腹血管 CTA中的占據(jù)十分重要的地位，對(duì)比劑的用量直接影響到檢查結(jié)果［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)對(duì)比劑用量為90 mL時(shí)，檢出率最高。不同延遲時(shí)間對(duì)比發(fā)現(xiàn)，對(duì)檢出結(jié)果沒(méi)有顯著影響。

綜上所述，胸腹血管CTA對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷與手術(shù)探查具有較好的一致性，且靈明度、特異度高，診斷結(jié)果主要受掃描方式及對(duì)比劑用量的影響，臨床可根據(jù)患者情況合理調(diào)整診斷模式。

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Diagnostic value of computed tomography angiography in aortic dissection

WANG Ling-ling，LIU Xiao-feng
（Department of Radiology，Chizhou People’s Hospital，Chizhou，Anhui 247000，China）

Objective To investigate the value of computed tomography angiography（CTA）in diagnosis of aortic dissection.Methods Fifty patients of aortic dissection were selected as subjects who were tested at Department of Radiology in Chizhou People’s Hospital from January 2009 to September 2013.All the patients were checked by multi-slice spiral CT scans.Then the results of diagnosis，the sensitivity and specificity were analyzed according to operation results，and the impacts of different methods of diagnostic CTA scan results were compared.Results The true and false lumen，aortic dissection intimal flap，rupture locations，branch vessels involved of 48 patients were better showed by MPR and VRT.The sensitivity（96.0%）and the specificity（96.0%）of CTA diagnosis was not significantly different from those of pathological examination（P＞0.05）.The Univariate analysis showed that scanning direction and amount of contrast could affect the diagnostic results，and the Logistic results showed that foot-tempus scanning and 90mL contrast agent could affect the results，with significant difference（P＜0.05）.Conclusions CTA diagnosis for the aortic dissection has advantages of more consistency，spiritual lightness and high specificity.The results are mainly affected by scanning direction and amount of contrast.The best diagnostic mode can be chosen according to the clinical condition.

computed tomography angiography；aortic dissection；diagnosis

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.039

2013-12-07，

2014-01-24）