宋秋鳴，武道榮，馮開俊

（安徽省合肥市第三人民醫(yī)院急救中心，安徽 合肥 230022）

腹內(nèi)壓聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分在危重癥患者病情評(píng)估中的作用研究

宋秋鳴，武道榮，馮開俊

（安徽省合肥市第三人民醫(yī)院急救中心，安徽 合肥 230022）

目的 探討腹內(nèi)壓（IAP）聯(lián)合 APACHEⅡ評(píng)分在重癥患者中對(duì)病情評(píng)估的作用。方法 采用膀胱壓測(cè)量法對(duì)38例患者進(jìn)行腹內(nèi)壓測(cè)定，并記錄患者入院時(shí)的 APACHEⅡ評(píng)分，根據(jù)患者病情轉(zhuǎn)歸分為存活組與死亡組，比較存活組與死亡組的腹內(nèi)壓與 APACHEⅡ評(píng)分?jǐn)?shù)值及二者相關(guān)性。結(jié)果 死亡組 21例腹內(nèi)壓均值為（22.57±4.88）mmHg，高于存活組 17例（17.88±2.62）mmHg，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）；死亡組 APACHEⅡ評(píng)分為（28.81±3.96）分，高于存活組（23.94± 3.13）分，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）；腹內(nèi)壓與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)。結(jié)論 IAP越高的患者其 APACHEⅡ評(píng)分也越高，聯(lián)合 APACHEⅡ評(píng)分與 IAP監(jiān)測(cè)更有利于準(zhǔn)確評(píng)估重癥患者的病情變化及預(yù)后。

腹內(nèi)壓；APACHEⅡ評(píng)分；危重癥

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年10月—2014年1月合肥市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的38例行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的重癥患者，男性27例，女性11例，平均年齡（59.37±11.91）歲。根據(jù)患者轉(zhuǎn)歸分為死亡組21例，存活組17例，兩組患者病因分類見表1。

表1 死亡組與存活組患者病因分類（例）

1.2 方法 所有患者在入院后進(jìn)行 APACHEⅡ評(píng)分及腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，并記錄數(shù)值。腹內(nèi)壓測(cè)量采用膀胱壓測(cè)量方法，在確定患者雙腔導(dǎo)尿管通暢前提下，排空膀胱夾閉尿袋引流管，使尿管與壓力測(cè)量管相通。取平臥位，通過尿管向膀胱內(nèi)注射生理鹽水50 mL，以恥骨聯(lián)合頂點(diǎn)為零點(diǎn)，平視液面讀出的壓力值即為膀胱壓（cmH2O），1 cmH2O＝0.737 mmHg。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］根據(jù)患者腹內(nèi)壓高低將腹高壓分為四級(jí)，1級(jí)：腹腔內(nèi)壓力達(dá) 10～14 mmHg；2級(jí)：腹腔內(nèi)壓力達(dá)15～24 mmHg；3級(jí)：腹腔內(nèi)壓力達(dá)25～35 mmHg；4級(jí)：腹腔內(nèi)壓力 ＞35 mmHg。本研究死亡組腹內(nèi)壓分級(jí)：1級(jí) 0例，2 級(jí)11例，3極10例，4級(jí)0例；存活組1級(jí)2例，2級(jí)15例，3 極0例，4級(jí)0例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用pearson相關(guān)進(jìn)行相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組與存活組腹內(nèi)壓及 APACHEⅡ評(píng)分比較 見表2。表2顯示死亡組腹內(nèi)壓明顯高于存活組；死亡組的APACHEⅡ評(píng)分也高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 死亡組與存活組腹內(nèi)壓及 APACHEⅡ評(píng)分比較分析

2.2 腹內(nèi)壓及 APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析 分別對(duì)死亡組及存活組的腹內(nèi)壓與APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，死亡組的腹內(nèi)壓與 APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，存活組的腹內(nèi)壓與 APACHEⅡ評(píng)分也呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 死亡組與存活組腹內(nèi)壓與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析

3 討論

腹腔是封閉的腔隙，正常情況下腹腔內(nèi)平均壓力為 0 mmHg，和大氣壓相近，其中任何器官體積增大超過一定限度均可能導(dǎo)致腹內(nèi)壓（IAP）升高，當(dāng) lAP過高時(shí)，腹腔內(nèi)的器官與鄰近的組織都將受壓缺血，導(dǎo)致一系列病理生理變化。2006年腹腔間隔室綜合征世界聯(lián)合會(huì)（WSACS）第二次會(huì)議統(tǒng)一了腹腔內(nèi)高壓及腹腔間隔室綜合征的定義：腹腔內(nèi)高壓（IHA）為在標(biāo)準(zhǔn)測(cè)壓中記錄到的 IAP數(shù)值持續(xù)的或是反復(fù)的穩(wěn)定≥12 mmHg；腹腔間隔室綜合征（ACS）是腹腔壓力出現(xiàn)穩(wěn)定升高 lAP數(shù)值逐漸穩(wěn)定上升，并且 ＞20 mmHg（伴或不伴有腹腔灌注壓（APP）＜60 mmHg），同時(shí)合并有新的器官功能障礙和衰竭。臨床上產(chǎn)生腹腔內(nèi)壓力升高的原因常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷如骨盆創(chuàng)傷、腹腔或腹膜后大出血、腹部貫通傷、顱腦創(chuàng)傷、長(zhǎng)時(shí)間休克、腸腔缺血／再灌注損傷、重癥胰腺炎、腹腔手術(shù)如腹主動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后等。除上述等等原因外，重癥患者如休克進(jìn)行大量液體復(fù)蘇的目的是維持有效循環(huán)血量，但會(huì)出現(xiàn)“邊補(bǔ)邊漏”的惡性循環(huán)，造成腹腔內(nèi)臟器官水腫和腹腔積液，引起腹內(nèi)壓升高，導(dǎo)致心、肺、腎等器官功能障礙，因此這些患者經(jīng)過大量液體復(fù)蘇也可造成腹內(nèi)壓升高［4］，急性增高的腹內(nèi)壓（IAP）危害不僅限于腹腔，可引起腹腔內(nèi)容物體積增加或腹腔容積相對(duì)減少。還可通過直接或間接的方式影響機(jī)體的器官及免疫系統(tǒng)功能。結(jié)果導(dǎo)致腹腔室隔綜合征（ACS）［5］。這是由于毛細(xì)血管漏和休克時(shí)缺血—再灌注損傷，及血管活性物質(zhì)和氧自由基的釋放，同時(shí)合并有細(xì)胞外液總?cè)萘看罅吭黾拥慕Y(jié)果。這些同時(shí)也增加了腹膜后、腹腔內(nèi)臟及血管的容量，從而導(dǎo)致IAP增加。急性肺功能不全導(dǎo)致的肺順應(yīng)性降低（需要極高的正壓通氣及呼氣末正壓）時(shí)，隨著不斷增加的胸腔內(nèi)壓被傳遞至腹腔，會(huì)使已存在的IAP進(jìn)一步升高［6］。IAP升高的循環(huán)效應(yīng)加之大量補(bǔ)液引起的細(xì)胞外液容量過多，可導(dǎo)致腹壁水腫及缺血，腹壁順應(yīng)性降低并進(jìn)一步促進(jìn) IAP的升高。在危重患者當(dāng)中這些因素通常有相加效應(yīng)，通過IAP進(jìn)行性升高所造成的一系列惡性循環(huán)，進(jìn)一步能引起或加劇全身的多器官功能衰竭。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道ACS死亡率高達(dá)29%～62%，因此腹內(nèi)高壓的水平可以反映多器官功能障礙綜合征（MODS）的病情嚴(yán)重程度并能指導(dǎo)預(yù)后判斷［7］。從本組病例資料也可以證明，腹腔內(nèi)壓力越大，病死率越高。死亡組 IAP（22.57±4.88）mmHg顯著高于存活組（17.88± 2.62）mmHg。

APACHEⅡ評(píng)分是目前在危重病病情評(píng)估中應(yīng)用最為廣泛的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，在臨床實(shí)踐中也證實(shí)了該評(píng)分系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確、科學(xué)、客觀、可信的預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，APACHEⅡ分值和患者的病情嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)且預(yù)測(cè)病死率和實(shí)際病死率有較高的吻合度［8-9］。有研究對(duì)急診危重癥患者分別使用MEWS評(píng)分、SCS評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分三種方法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn) APACHEⅡ評(píng)分對(duì)疾病嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)最為準(zhǔn)確［10］。從本組病例資料可以發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ在生存組和死亡組之間存在明顯差異，死亡組分值明顯高于生存組。

我們通過對(duì)重癥患者的 APACHEⅡ評(píng)分及腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，病情越重的患者不僅具有較高的 APACHEⅡ評(píng)分，其腹內(nèi)壓數(shù)值也較高，兩者比較呈正相關(guān)?？紤]其發(fā)生機(jī)制可能為APACHEⅡ評(píng)分較高的患者往往病情較重，這些患者常常存在各種原發(fā)病導(dǎo)致的組織缺血／再灌注損傷，繼而出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征，同時(shí)，炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致的血管活性物質(zhì)及氧自由基的大量釋放，使得細(xì)胞外液體積增加，隨著后腹膜和腹膜腔大量滲出和腹膜本身水腫、腸麻痹、腸腔內(nèi)液體儲(chǔ)留，腹內(nèi)壓進(jìn)行性升高導(dǎo)致嚴(yán)重的后果［11］；而 IHA患者隨著IAP的升高極易發(fā)生MODS，自然導(dǎo)致APACHEⅡ評(píng)分的增高。

由于臨床缺乏早期 IAP升高的特異性癥狀和體征，容易被忽視，這種內(nèi)、外科領(lǐng)域常見、危害極大的危重征象，在以往長(zhǎng)期不被認(rèn)識(shí)和重視，導(dǎo)致直接或間接影響機(jī)體的多個(gè)器官和系統(tǒng)，常常使病情加重甚至死亡。動(dòng)態(tài)的腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)及干預(yù)腹內(nèi)壓的進(jìn)一步升高，改善患者病情［12］。最近的研究表明，相對(duì)較低的腹內(nèi)壓（10～15 mm-Hg）也可引起器官功能的明顯改變，導(dǎo)致APACHEⅡ評(píng)分的升高，筆者建議對(duì) APACHEⅡ評(píng)分增高或進(jìn)行性升高的危重病人應(yīng)早期進(jìn)行 IAP監(jiān)測(cè)，提高對(duì) IAH／ACS的認(rèn)識(shí)水平，有利于早期發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)高壓，如果能針對(duì)性地采取適當(dāng)治療方法，將會(huì)明顯改善患者預(yù)后。因此IAP應(yīng)同APACHEⅡ評(píng)分一樣，作為ICU危重癥患者常規(guī)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)之一。聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分與腹內(nèi)壓（IAP）監(jiān)測(cè)更有利于及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估重癥患者的病情變化及預(yù)后，值得臨床普遍應(yīng)用。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.036近年來，重癥患者腹內(nèi)壓（IAP）升高對(duì)心肺功能及腹內(nèi)臟器的影響越來越受到關(guān)注，因此腹內(nèi)壓（IAP）監(jiān)測(cè)已成為重癥醫(yī)學(xué)科一項(xiàng)重要的檢測(cè)手段。膀胱壓監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單易行，為無創(chuàng)操作，且與腹內(nèi)壓有很高的相關(guān)性，能夠有效反映腹內(nèi)壓情況［1］，因此被認(rèn)為是臨床間接測(cè)量腹內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者應(yīng)用膀胱壓監(jiān)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓增高，經(jīng)干預(yù)后可以早期預(yù)防腹腔室隔綜合征（ACS）的發(fā)生［2］。腹內(nèi)壓越高的患者其APACHEⅡ評(píng)分也越高［3］。我們通過回顧性分析我院2012年10月—2014年1月的38例腹內(nèi)壓增高患者的腹內(nèi)壓及 APACHEⅡ評(píng)分，探討二者相關(guān)性及對(duì)病情評(píng)估的作用。

2014-02-28，

2014-03-10）