楊汪明

（安徽淮南新華醫(yī)療集團(tuán)北方醫(yī)院，安徽 淮南 232082）

改良碎石法在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

楊汪明

（安徽淮南新華醫(yī)療集團(tuán)北方醫(yī)院，安徽 淮南 232082）

目的 分析改良碎石法在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 將該院收治的240例輸尿管結(jié)石患者隨機(jī)分為兩組，即改良組120例，對(duì)照組120例。對(duì)照組患者行常規(guī)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療，改良組患者行輸尿管導(dǎo)管旁置持續(xù)注水的輸尿管鏡鈥激光碎石改良術(shù)治療。分別觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的結(jié)石最大直徑、碎石時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；同時(shí)，觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的復(fù)發(fā)率。結(jié)果 兩組患者手術(shù)全部成功碎石，結(jié)石清除率均為100%（120／120）。改良組患者平均碎石時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量依次為（9.03±3.18）min、（34.25±7.63）min、（88.46±20.34）mL；對(duì)照組依次為（12.32±3.21）min、（40.32±6.65）min、（100.23±22.17）min。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。改良組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為4.17%，對(duì)照組依為9.99%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。改良組患者復(fù)發(fā)率為3.33%，對(duì)照組為10%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 改良碎石法在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的應(yīng)用中，能有效縮短碎石時(shí)間和總手術(shù)時(shí)間，并減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣與應(yīng)用。

輸尿管結(jié)石；鈥激光碎石術(shù)；改良碎石法

輸尿管結(jié)石多因腎結(jié)石在經(jīng)輸尿管排出過程中受阻在輸尿管狹窄處而發(fā)病。青壯年為該病的高危人群，臨床主要表現(xiàn)為腎絞痛、血尿、梗阻及腎積水等［1］。由于輸尿管比較狹窄，出現(xiàn)結(jié)石后很容易產(chǎn)生梗阻、積水現(xiàn)象，如果長(zhǎng)期不治會(huì)產(chǎn)生尿毒癥，甚至危及生命。目前，微創(chuàng)技術(shù)成為結(jié)石病患者的首選治療方式。且近年來，隨著臨床醫(yī)療設(shè)備技術(shù)發(fā)展進(jìn)程的不斷推進(jìn)，鈥激光腔內(nèi)碎石系統(tǒng)、體外沖擊波碎石機(jī)以及經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡等國(guó)際先進(jìn)設(shè)備廣泛應(yīng)用于結(jié)石的臨床治療中，形成了一套成熟、行之有效的泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療技術(shù)，如中藥排石、體外震波碎石、開放手術(shù)切開取石等。其中，鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)具有定位準(zhǔn)確、安全有效的特點(diǎn)，被公認(rèn)為是當(dāng)今治療尿路結(jié)石的首選方法［2］。然而，鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)中，術(shù)中結(jié)石上移成為手術(shù)醫(yī)師需面對(duì)的棘手問題，如何對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行改良，以防止術(shù)中結(jié)石上移，減少結(jié)石殘留成為廣大臨床醫(yī)學(xué)工作者探討的重要課題。本文以我院2009年1月—2013年1月期間收治的240例輸尿管結(jié)石患者為研究對(duì)象，其中120例患者于鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)中行輸尿管導(dǎo)管旁置持續(xù)注水的輸尿管鏡鈥激光碎石改良術(shù)治療取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇我院2009年1月—2013年1月期間收治的240例輸尿管結(jié)石患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)超聲、CT、腹部平片（KUB）及靜脈腎盂造影（IVP）等檢查確診為輸尿管結(jié)石。其中，男188例，女52例。年齡23～65歲，平均（40.5 ±4.2）歲。其中，左側(cè)輸尿管結(jié)石 145例 ，右側(cè) 81例 ，雙側(cè) 14例 。隨機(jī)將本組240例患者分為兩組，即改良組120例，對(duì)照組120例。兩組患者在年齡、病情、病程以及體征上差異均無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

選用 Lumenis公司生產(chǎn)的 60／100 W鈥激光碎石發(fā)生器，采用 Olympus 8／9.8F硬質(zhì)輸尿管鏡。所有患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，截石位。于高于手術(shù)床的80 cm處，將滅菌生理鹽水灌注液懸掛，直視下于患者膀胱經(jīng)尿道置入輸尿管鏡。對(duì)膀胱壁行常規(guī)檢查，于輸尿管間嵴將雙側(cè)輸尿管開口找到。再于患側(cè)輸尿管口處，逆行置入 4 F輸尿管導(dǎo)管，作為引導(dǎo)。采用挑起法或旋轉(zhuǎn)法將輸尿管鏡，并確保輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管管腔［3］。然后，調(diào)整患者臥位，尋找結(jié)石，并觀察結(jié)石的位置、形態(tài)、大小。將激光碎石能量／頻率參數(shù)合理設(shè)置后，兩組患者分別采用如下手術(shù)方式。

對(duì)照組120例患者行常規(guī)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療。即于輸尿管鏡操作通道退出 4 F導(dǎo)管后，將鈥激光光纖置入，采用結(jié)石邊緣“蠶食”法逐步將結(jié)石擊碎成直徑小于2 mm的碎塊。

改良組120例患者行輸尿管導(dǎo)管旁置持續(xù)注水的輸尿管鏡鈥激光碎石改良術(shù)治療。即從結(jié)石旁縫隙將 4 F導(dǎo)管跨過結(jié)石約8～10 cm后插入，留置，退鏡，經(jīng)頭皮針延長(zhǎng)管將50 mL注射器連接于導(dǎo)管尾端。將輸尿管鏡再次經(jīng)尿道外口置入，并沿著導(dǎo)管進(jìn)入輸尿管。結(jié)石尋找到后，將鈥激光光纖經(jīng)輸尿管操作通道置入，直至抵達(dá)結(jié)石位置，同樣采用結(jié)石邊緣“蠶食”法逐步將結(jié)石擊碎成直徑小于2 mm的碎塊。結(jié)石擊碎過程中，持續(xù)生理鹽水推注［4］，待獲得清晰的碎石術(shù)視野后，將輸尿管鏡進(jìn)水開關(guān)關(guān)閉。如出現(xiàn)結(jié)石下移，保持邊退鏡邊擊結(jié)石操作。

3 觀察指標(biāo)

分別對(duì)兩組患者的如下指標(biāo)進(jìn)行觀察。

3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 分別觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的結(jié)石最大直徑、碎石時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 患者行手術(shù)治療后，觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3 復(fù)發(fā)率 分別對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，行 KUB復(fù)查，觀

察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的復(fù)發(fā)率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

5 結(jié)果

兩組患者無1例中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，手術(shù)全部成功碎石，兩組患者結(jié)石清除率均為100%（120／120）。具體手術(shù)效果對(duì)比分析如下。數(shù)據(jù)列于表1、2。

表1 兩組患者各手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比分析

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況對(duì)比分析（n／%）

5.1 兩組患者各手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比分析 從表 1可以看出，改良組患者術(shù)中清除結(jié)石的最大直徑為（1.20±0.22）cm，對(duì)照組為（1.19±0.26）mm，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。改良組患者平均碎石時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量依次為（9.03±3.18）min、（34.25±7.63）min、（88.46±20.34）mL；對(duì)照組依次為（12.32±3.21）min、（40.32±6.65）min、（100.23±22.17）min。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。改良組患者的平均碎石時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，平均術(shù)中出血量少于對(duì)照組。

5.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況對(duì)比分析 從表2可以看出，改良組患者術(shù)后尿路感染、輸尿管狹窄、積水增多、急性腎盂腎炎并發(fā)癥的發(fā)生率依次為2.5%、1.67%，0、0，總發(fā)生率為4.17%；對(duì)照組依次為5.83%、2.5%、0.83%、0.83%，總發(fā)生率為9.99%。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.76，P ＜0.05）。改良組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組。

5.3 兩組患者復(fù)發(fā)率對(duì)比分析 兩組患者于手術(shù)治療后3個(gè)月均行 KUB復(fù)查，結(jié)果：改良組 120例患者中，共4例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.33%；對(duì)照組120例患者中，共12例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10%。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。改良組患者治療后的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。

6 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿系的常見病，可見于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位，以腎與輸尿管結(jié)石為常見。其中，輸尿管結(jié)石發(fā)生后若不及時(shí)治療，很容易產(chǎn)生梗阻，積水及尿毒癥，甚至危及生命。近年來，隨著各醫(yī)院泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的建設(shè)，微創(chuàng)治療技術(shù)在泌尿系結(jié)石的臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用。其中，鈥激光碎石被譽(yù)為腔內(nèi)碎石的金標(biāo)準(zhǔn)［5］，具有“微創(chuàng)、可控、直觀、碎排一體化”幾個(gè)特點(diǎn)。鈥激光配以輸尿管鏡、膀胱鏡、經(jīng)皮腎鏡等嫻熟的腔鏡技術(shù)，在直視下讓激光光纖進(jìn)入體內(nèi)，一路“追擊”結(jié)石，并發(fā)出脈沖瞬間將結(jié)石“崩解”，具有碎石時(shí)間短、效率高，術(shù)后不留痕，對(duì)周圍臟器損傷少、安全性高等優(yōu)越性，即使是形成多年、頑固堅(jiān)硬的泌尿結(jié)石也可全部化為粉末，是當(dāng)今國(guó)際上較受歡迎的碎石技術(shù)［6-7］。然而，鈥激光碎石雖取得的較好的臨床應(yīng)用效果，但在實(shí)踐應(yīng)用中，仍存在如下不足之處［8-9］：一方面，結(jié)石經(jīng)激光擊碎后，碎石小而多，其產(chǎn)生的大量石屑會(huì)造成手術(shù)視野不清晰，手術(shù)過程中不得不中斷手術(shù)操作，打開輸尿管鏡進(jìn)出水開關(guān)將石屑沖走后再行碎石操作，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；另一方面，存在結(jié)石上移，結(jié)石殘留的問題［10］。

鑒于傳統(tǒng)鈥激光碎石術(shù)存在的弊端，本研究中，改良組120例患者行輸尿管導(dǎo)管旁置持續(xù)注水的輸尿管鏡鈥激光碎石改良術(shù)治療，即從結(jié)石旁縫隙將 4 F導(dǎo)管跨過結(jié)石約8 ～10 cm后插入，留置，退鏡，經(jīng)頭皮針延長(zhǎng)管將50 mL注射器連接于導(dǎo)管尾端，使手術(shù)過程中，在碎石屑產(chǎn)生的同時(shí)能被自上而下產(chǎn)生的水流沖走，保持術(shù)野清晰，從而縮短碎石取石時(shí)間。本研究中，改良組患者的平均碎石時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組、平均術(shù)中出血量依次為（9.03±3.18）min、（34.25±7.63）min、（88.46±20.34）mL，均少于對(duì)照組。同時(shí)，結(jié)石被導(dǎo)管卡住，結(jié)合持續(xù)注水使結(jié)石上方輸尿管腔內(nèi)壓增加，從而有效防止或減少結(jié)石上移，提高結(jié)石清除率。本研究中，改良組患者無1例中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，手術(shù)全部成功碎石，結(jié)石清除率均為100%。且改良組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組；且改良組患者治療后的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。因此，改良碎石法在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的應(yīng)用中，能有效縮短碎石時(shí)間和總手術(shù)時(shí)間，并減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣與應(yīng)用。

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Clinical value of improved ureteroscopy holmium laser lithotripsy

YANG Wang-ming （North Hospital，Xinhua Medical Group，Huainan，Anhui 232082，China）

Objective To analyze the value of improved ureteroscopy holmium laser lithotripsy.Methods Two hundred and forty cases of ureteral calculi patients admitted to North Hospital of Xinhua Medical Group were randomly assigned into 2 groups，namely the improvement group（n＝120）and control group（n＝120）.The control group

routine treatment with ureteroscopy holmium laser lithotripsy while the improvement group received improved ureteroscopy holmium laser lithotripsy in which ureteral catheter was adopted with continuous injection of water.Maximum diameter，gravel time，total operationve time，intraoperative blood loss，incidence of postoperative complications and recurrence rate in two groups were observed and recorded.Results All surgeries in two groups were successful.Stone clearance rate was 100% （120／120）.Average gravel time，total operative time and intraoperative blood loss in improvement group were significantly different from those in control group，which were（9.03±3.18）min vs（12.32±3.21）min，（34.25±7.63）min vs（40.32 ±6.65），and（88.46±20.34）mL vs（100.23±22.17）mL，respectively（P＜0.05）.Incidence of postoperative complications and recurrence rate in improvement group were significantly different from those in control group，which were 4.17%vs 9.99%（P＜0.05）and 3.33%vs 10%（P＜0.05），respectively.Conclusions The improved ureteroscopy holmium laser lithotripsy can effectively shorten the stone breaking time and total operation time，reduce the intraoperative blood loss，the incidence of postoperative complications and recurrence rate，which is worthy of clinical popularization and application.

ureteral calculi；holmium laser lithotripsy；improved lithotripsy

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.031

2013-10-24，

2013-12-08）