吳啟玉，黃乃祥

（安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍307臨床學(xué)院胸外科，北京 100071）

雙乳膠管協(xié)助置入氣管支架治療急性重度惡性氣道狹窄23例臨床分析

吳啟玉，黃乃祥

（安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍307臨床學(xué)院胸外科，北京 100071）

目的 探討床旁纖維支氣管鏡輔助下，利用雙乳膠管協(xié)助置入氣管支架治療急性重度惡性氣道狹窄病人的臨床療效。方法 對(duì)該院2004年1月—2013年7月，因突發(fā)或進(jìn)行性呼吸困難就診，床旁纖維支氣管鏡下采用雙乳膠管輔助置入氣管支架的23例急性重度惡性氣道狹窄的病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 23例患者置入支架24枚（1例右主支氣管內(nèi)復(fù)發(fā)性惡性狹窄并中央氣道外壓性狹窄患者同期置入2枚支架），準(zhǔn)確率100%，操作時(shí)間180～300 s，平均為（247.96±37.94）s，操作時(shí)間短，患者容易耐受，術(shù)中未出現(xiàn)大咯血、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥；支架置入后圍手術(shù)期和短期（≤30 d）有效率均為100%。隨訪2～6個(gè)月不等，隨訪結(jié)束后生存率為47.83%，并發(fā)癥發(fā)生率21.74%，包括支架移位、肉芽過度增生甚至向腔內(nèi)生長。結(jié)論 床旁纖維支氣管鏡輔助下，采用雙乳膠管協(xié)助急性重度惡性氣道狹窄病人置入氣管支架，安全準(zhǔn)確、快速簡單、療效確切，近期和中期（≤6個(gè)月）無管腔再狹窄、支架碎裂等嚴(yán)重并發(fā)癥；支架置入后需定期隨訪。

氣管支氣管狹窄；纖維支氣管鏡；支架；雙乳膠管

23例因突發(fā)或進(jìn)行性呼吸困難來我院就診的 急性重度惡性氣道狹窄病人，因伴有痰液黏堵或炎癥水腫，臨床出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸困難、端坐呼吸、呼吸三凹征，患者難以平臥，如不及時(shí)處理，不僅易于引起肺部感染［1］，且隨時(shí)有窒息的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)該組 23例患者，筆者單位在床旁纖維支氣管鏡輔助下，采用雙乳膠管協(xié)助置入氣管支架 24枚，快速準(zhǔn)確，安全有效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共23例，男15例，女8例，年齡42～95歲，平均年齡（67.09±13.63）歲。右主支氣管內(nèi)復(fù)發(fā)性惡性狹窄并中央氣道外壓性狹窄1例；單純外壓性惡性狹窄 15例，均為中央氣道受壓，其中食道癌9例，肺癌6例；單純氣管內(nèi)惡性狹窄7例，均喪失袖狀切除機(jī)會(huì)，其中中央氣管內(nèi)復(fù)發(fā)性惡性狹窄 5例（5例腫瘤均與主動(dòng)脈弓界限不清，4例已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），左主氣管內(nèi)惡性狹窄 2例1例為復(fù)發(fā)性惡性狹窄，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移；1例為原發(fā)性腫瘤，已經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞，腫瘤長度約5.3 cm，肺功能測試 1秒用力呼吸量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）實(shí)測值 1.3 L·s-1，預(yù)測值2.86 L·s-1，實(shí)測值／預(yù)測值為45.5%，難以手術(shù)。重度呼吸困難17例，阻塞性肺炎 19例，咯血 6例，上腔靜脈綜合征3例，心功能不全2例，既往房顫病史5例，半年前出現(xiàn)心肌梗死 1例；23例患者均出現(xiàn)端坐呼吸、不能平臥。術(shù)前院外抗炎、祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘治療一段時(shí)間，患者呼吸困難、肺部啰音、哮鳴音或痰鳴音不見緩解并進(jìn)行性加重。術(shù)前病理及纖維支氣管鏡檢查，證實(shí)均為惡性不完全性狹窄。

1.2 器械與材料 采用日本 FUJIFILM公司生產(chǎn)的 FB-120纖維支氣管鏡（包括配套活檢鉗），根據(jù)氣管內(nèi)徑及病變長度選用常州智業(yè)科技有限公司生產(chǎn)的各種規(guī)格鎳鈦記憶合金覆膜支架，內(nèi)徑12.00～22.00 mm，長度30.00～60.00 mm，配套氣管支架輸送器，外徑5.00～6.00 mm，配套硬質(zhì)導(dǎo)絲；雙乳膠管自行制作，直徑分別比纖維支氣管鏡和支架輸送器外套略小，寬度約5 mm，呈淡黃色。

1.3 操作方法 術(shù)前禁食禁水4 h，操作在床旁進(jìn)行，患者半臥位。備氣管切開包、氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)，備急救藥品如正腎、付腎、間羥胺、多巴胺等，給于靜脈輸液，高濃度吸氧，心電監(jiān)護(hù)并監(jiān)測血氧飽和度，保持氧飽和度在90%以上。用標(biāo)記筆在支架輸送器外套上標(biāo)記支架上端的位置，將自制雙乳膠管分別套在纖維支氣管鏡和支架輸送器外套上。采用局部麻醉，2%鹽酸利多卡因鼻腔、咽喉噴霧麻醉顯效后，纖維支氣管鏡進(jìn)入氣道，并于聲門前、隆突上各注入2 mL 2%鹽酸利多卡因進(jìn)行氣道麻醉。吸凈氣道內(nèi)積液，探查腫瘤上下端。囑患者深吸氣后屏氣，固定纖維支氣管鏡頭部于狹窄上端，調(diào)整乳膠管至鼻孔處標(biāo)記梗阻上端距鼻孔的距離，通過活檢孔導(dǎo)入導(dǎo)絲并越過狹窄段留置，退出纖維支氣管鏡，迅速與支架輸送器比對(duì)，使輸送器上乳膠管到支架上端距離與前者一致，導(dǎo)絲引導(dǎo)輸送器進(jìn)入氣道至乳膠管達(dá)鼻孔處，退出導(dǎo)絲，再次囑患者深吸氣并屏氣，迅速釋放支架，退出輸送器。纖維支氣管鏡再次進(jìn)入氣道檢查支架位置，必要時(shí)外拖支架。吸凈氣管支氣管內(nèi)分泌物及血液，退出纖維支氣管鏡。其中1例右主支氣管內(nèi)復(fù)發(fā)性惡性狹窄并中央氣道外壓性狹窄患者，先置入中央氣道支架，再置入右主支氣管支架，共2枚支架。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后禁食4 h以防止吸入性肺炎，繼續(xù)吸氧，監(jiān)測氧飽和度，并給予止血、鎮(zhèn)咳祛痰、抗感染等治療；1 d后拍床旁胸片，觀察有無氣胸、血胸，并判斷支架是否移位；3 d后測血?dú)夥治鲇^察PaO2變化；5 d后再次行胸片檢查，觀察阻塞性肺炎吸收及支架膨脹狀況，如出現(xiàn)支架明顯移位，需再次置入纖維支氣管鏡進(jìn)行調(diào)整。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)操作指標(biāo)主要包括操作時(shí)間、支架置入準(zhǔn)確率、術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥（如大咯血、窒息、心衰等）發(fā)生情況及患者耐受度；圍手術(shù)期療效指標(biāo)主要包括患者呼吸、氧飽和度、氣短分級(jí)（美國胸科協(xié)會(huì)氣短分級(jí)）、PaO2、慢性阻塞性肺炎改善及氣管支氣管擴(kuò)張狀況；術(shù)后所有患者常規(guī)隨訪，隨訪時(shí)間 2～6個(gè)月不等，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括短期（≤30 d）和中期（31 d～6個(gè)月）的患者生存質(zhì)量KPS評(píng)分（Karnofsky評(píng)分法）、生存率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，對(duì)術(shù)前、術(shù)后的氣促評(píng)級(jí)、PaO2和KPS評(píng)分采用自身前后配對(duì) t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23例患者快速準(zhǔn)確置入支架24枚（1例右主支氣管內(nèi)復(fù)發(fā)性惡性狹窄并中央氣道外壓性狹窄患者，同期置入2枚支架），準(zhǔn)確率100%，操作時(shí)間180～300 s，平均（247.96±37.94）s，操作耗時(shí)短；操作過程中出現(xiàn)煩躁不安23例，劇烈咳嗽12例，痰中帶血23例；術(shù)中氧飽和度下降到75%以下 3例，停止操作，加大氧濃度，待氧飽和度恢復(fù)到90%左右再行操作，余 20例較好耐受，無大咯血、窒息及心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。支架置入后患者呼吸困難即刻緩解，氧飽和度升高到95%～100%，平均（98.43±1.67）%，氣短分級(jí)及 PaO2明顯改善（見表1），所有患者5 d后胸片示氣管支氣管明顯擴(kuò)張（見圖1），19例阻塞性肺炎患者，完全吸收 12例，部分吸收 7例；且術(shù)前咯血的患者，術(shù)后不同程度的減輕和消失。圍手術(shù)期有效率100%。

表 1 患者氣促評(píng)級(jí)與 PaO2、KPS評(píng)分［（±s），n＝23］

表 1 患者氣促評(píng)級(jí)與 PaO2、KPS評(píng)分［（±s），n＝23］

注 ：統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用配對(duì)資料 t檢驗(yàn)。

評(píng)分支架置入前項(xiàng)目 氣促評(píng)級(jí) PaO2／mmHg KPS 3.61±0.50 51.04±6.44 24.35±5.90支架置入后 2.26±0.62 75.78±10.12 48.70±7.57前后差值 1.35±0.74 24.74±9.72 24.35±7.81 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

圖1 氣管支架置入前后氣管情況比較，黑箭頭所指為支架，膨脹良好

23例患者術(shù)后隨訪2～6個(gè)月不等，所有患者術(shù)后生活質(zhì)量KPS評(píng)分較術(shù)前明顯提高（見表1），隨訪結(jié)束，短期內(nèi)無死亡病例，中期死亡12例，總計(jì)死亡12例 ，生存率為47.83%；出現(xiàn)并發(fā)癥5例，發(fā)生率為21.74%，其中支架兩端新生肉芽過多4例（1例新生肉芽增生過多并向腔內(nèi)生長，雖為兩種并發(fā)癥，視為1例），支架移位1例，并發(fā)癥發(fā)生最早時(shí)間在1月內(nèi)。4例肉芽增生過多患者皆接受氣管內(nèi)冷凍治療，肉芽組織壞死脫落。1例支架移位的患者，取出后再次置入。23例患者術(shù)后隨訪期間死亡情況及術(shù)后并發(fā)癥見表2。

3 討論

氣管惡性狹窄，分為氣管外壓性惡性狹窄和氣管內(nèi)惡性狹窄，氣管外壓性惡性狹窄多由食道癌、

表2 惡性氣道狹窄術(shù)后6月內(nèi)死亡和并發(fā)癥情況（例次）

甲狀腺癌、肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫所致，氣管內(nèi)惡性狹窄可分為原發(fā)性惡性狹窄和復(fù)發(fā)性惡性狹窄。氣管外壓性惡性狹窄，目前多主張氣管支架置入。對(duì)氣管內(nèi)惡性狹窄，需根據(jù)腫瘤大小、周邊侵襲情況及全身狀況決定能否行袖狀切除，一般對(duì)已侵襲主動(dòng)脈弓，或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或腫瘤長度 ＞5 cm者，不主張手術(shù)治療；有文獻(xiàn)報(bào)道，行袖狀切除要求術(shù)前肺功能指標(biāo)一秒呼吸量 FEV1＞1.5 L·s-1，大于預(yù)計(jì)值60%，一氧化碳彌散量（diffusion capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO）大于預(yù)計(jì)值60%［2］；另外，不同醫(yī)院手術(shù)條件、技術(shù)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力的差異也影響手術(shù)的選擇。對(duì)難以袖狀切除的氣管內(nèi)惡性狹窄，也可采用支架置入。由于支氣管鏡+數(shù)字減影血管造影（DSA）輔助下置入氣管支架安全準(zhǔn)確，越來越受醫(yī)生的青睞［3］，然而對(duì)急性重度惡性氣道狹窄病人，隨時(shí)有窒息的可能，可采用床旁支氣管鏡輔助置入支架。目前床旁置入支架方法主要有兩種，一種是將支架釋放器捆綁在支氣管鏡上直視下置入；另一種是支架輸送器進(jìn)入氣道后，再經(jīng)口或另外一側(cè)鼻孔置入支氣管鏡（視為兩個(gè)通道），放置支架。這兩種方式占位效應(yīng)大，臨床出現(xiàn)窒息、誘發(fā)猝死的報(bào)道屢見不鮮。

3.1 雙乳膠管法優(yōu)點(diǎn) 采用雙乳膠管協(xié)助定位，纖維支氣管鏡和支架輸送器交替進(jìn)入氣道，與前兩者相比，有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）只需一個(gè)通道，占位效應(yīng)和創(chuàng)傷小，不易窒息；（2）導(dǎo)絲單純引導(dǎo)輸送器越過狹窄段，可減少對(duì)狹窄段的切割，降低大咯血的風(fēng)險(xiǎn)；（3）雙乳膠管協(xié)助定位，簡單準(zhǔn)確，操作時(shí)間短，患者容易耐受；（4）雖沒有影像學(xué)的引導(dǎo)，但同時(shí)也避免了 X線輻射；（5）在一些缺乏 DSA和 C型臂機(jī)的基層醫(yī)院，也可以操作。

3.2 操作要點(diǎn) 根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，采用雙乳膠管協(xié)助定位主要掌握以下幾點(diǎn)：（1）雙乳膠管與支架輸送器、支氣管鏡外套顏色反差大，易于辨認(rèn)，避免因?yàn)闃?biāo)記不清而延誤操作時(shí)間。（2）選用覆膜支架。急性重度惡性狹窄的病人，梗阻嚴(yán)重，支架越過狹窄段時(shí)容易出血，帶覆膜支架擴(kuò)張后可壓迫狹窄段，起到很好的止血作用；另外，覆膜支架可以防止腫物向腔內(nèi)生長，避免管腔堵塞；但覆膜支架不能形成局部上皮化，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)排痰以防止痰液蓄積［4］。（3）選擇有經(jīng)驗(yàn)的助手。在纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門前和進(jìn)入氣道時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的助手能嫻熟地通過活檢孔交替推入麻醉藥物、生理鹽水和空氣，不僅提高麻醉效果，減少氣道刺激，而且有利于觀察氣道內(nèi)狹窄的位置和狀況，增加操作的安全性，縮短操作時(shí)間。（4）通過活檢孔置放導(dǎo)絲和導(dǎo)絲引導(dǎo)支架輸送器進(jìn)入氣道的時(shí)間盡可能短，一般不超過30 s［5］。（5）在測量支架距鼻孔的距離和釋放支架前，均囑咐患者深吸氣后屏氣數(shù)秒鐘，以消除呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)支架定位影響。（6）術(shù)中及時(shí)吸除積血和痰液，保持呼吸道通暢。如出現(xiàn)氧飽和度過低，加大氧流量，必要時(shí)退出纖維支氣管鏡或支架輸送器，待氧飽和度恢復(fù)到90%左右再行操作。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的處理 圍手術(shù)期并發(fā)癥主要有低熱、咽喉部不適或疼痛、咳嗽、咔血等。發(fā)熱一般不超過38.5℃，多為吸收熱，無需特殊處理。術(shù)后患者多有不同程度的咽喉部不適或疼痛癥狀，多為操作創(chuàng)傷引起，輕者可不予處理，咽喉疼痛難忍者，給予復(fù)方鮮竹瀝清熱利咽，每次 10 mL，1～3次可緩解，也可口服復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚等非甾體消炎藥進(jìn)行止痛治療。張汝峰等［6］報(bào)道，鎳鈦記憶合金支架完全膨脹需要數(shù)小時(shí)至48 h，早期劇烈咳嗽可使支架移位，術(shù)后鎮(zhèn)咳祛痰尤為重要。痰中帶血，術(shù)后可預(yù)防性止血治療。中大量咯血是支架置入術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是因術(shù)中支架切割腫物或血管引起，嚴(yán)重者可因呼吸道阻塞而窒息，需及時(shí)清除積血、保持呼吸道通暢，并通過纖維支氣管鏡活檢孔注入4℃冷生理鹽水、腎上腺素（1∶10 000）進(jìn)行灌洗，積極輸液輸血，糾正血容量；此外，用5～10單位垂體后葉素溶于20 mL生理鹽水，靜脈緩慢推注（＞10 min），或以10～20單位加入5%葡萄糖液500 mL緩慢靜脈滴注，以鞏固治療，必要時(shí) 6～8 h重復(fù)一次；如上述處理無效，盡早聯(lián)系介入科采用支氣管動(dòng)脈栓塞［7］；本組患者圍手術(shù)期未出現(xiàn)大咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，得益于術(shù)前精心的準(zhǔn)備，術(shù)中嫻熟的操作和配合。短期和中期并發(fā)癥主要有痰液蓄積、肉芽增生堵塞管腔，支架松動(dòng)移位，支架碎裂等［8-9］。肉芽增生，肉芽腔內(nèi)生長及支架移位如前述。由于隨訪時(shí)間短，未發(fā)現(xiàn)痰液、新生肉芽堵塞管腔及支架碎裂，但有文獻(xiàn)報(bào)道，由于支架、炎癥長時(shí)間刺激，痰液分泌增加、支架兩端肉芽再生，發(fā)生再狹窄率高達(dá)10%～20%［10］，且患者適應(yīng)漸進(jìn)性缺氧，一旦再次狹窄，處理非常困難，所以對(duì)支架置入術(shù)后的患者需定期隨訪，如發(fā)現(xiàn)明顯肉芽增生，及時(shí)給予氣管內(nèi)冷凍、熱消融等治療。

總之，對(duì)急性重度惡性氣道狹窄的患者，床旁纖維支氣管鏡輔助下采用雙乳膠管協(xié)助置入氣管支架，安全準(zhǔn)確、快速簡單；支架置入后，患者通氣功能立即改善，肺不張、阻塞性肺炎逐漸緩解，肺內(nèi)分流減少，患者缺氧狀態(tài)得以糾正，生存質(zhì)量明顯提高，治療效果確切；此外，支架置入后需定期隨訪，避免再狹窄發(fā)生。但由于條件限制，入組病例少，隨訪時(shí)間短，難以進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究和準(zhǔn)確評(píng)估遠(yuǎn)期并發(fā)癥及生存率。

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23 patients with acute，severe and malignant airway stenosis treated by stenting with help of double latex-tubes

WU Qi-yu，HUANG Nai-xiang
（Department of Thoracic Surgery，307 Hospital of PLA，Beijing 100071，China）

Objective To explore the clinical efficacy of the placement of tracheobronchial stents with help of fiberoptic bronchoscopy and double latex-tubes at the sickbed to treat the acute，severe and malignant tracheobronchial stenosis.Methods For having a sudden or pro gressive difficulty in breathing，23 patients with the acute，severe and malignant tracheobronchial stenosis admitted to hospital from January 2004 to July 2013 were stented in aid of self-made double latex-tubes as labels via fiberoptic bronchoscopy at the sickbed and retrospective analysis was made.Results Twenty-three patients were implanted with 24 stents successfully（1 patient who had a recurrent malignant stenosis in right main bronchus and a pressured stenosis in the central airway was placed with two stents at one time）.The rate of accuracy was 100%.It cost 180～300 s on operation，averaging（247.96±37.94）s.The peri-operative and shortterm（≤30days）efficiencies were 100%.After stenting，23 cases were followed up for 2 to 6 months.The survival rate was 47.83%，and the rate of complications was 21.74%，which included migration，excessive granulation，even proliferation into stent cavity.Conclusions It’s safe，accurate，quick and simple to implant stents by using double latex-tubes auxiliary via fiberoptic bronchoscopy to treat patients with acute，severe and malignant airway stenosis.In these patients it is imperative that tracheobronchial stenting be considered for symptomatic relief and improvement of quality of life.At the same time，there are not severe complications like re-stenosis and fracture within 6 months.Therefore，patients should be followed up at a regular time after stenting.

tracheobronchial stenosis；fiberoptic bronchoscopy；stent；double latex-tubes

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.016

2013-11-18，

2014-01-28）