李利平

【摘要】 目的：觀察分析選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)（SAE）應(yīng)用在婦產(chǎn)科出血性疾病的臨床效果。方法：選取2010年5月-2013年3月婦產(chǎn)科收治的出血性疾病患者107例，根據(jù)其實(shí)施的止血方式分為觀察組與對(duì)照組，觀察組實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管SAE，對(duì)照組實(shí)施髂內(nèi)/子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，對(duì)比觀察兩組患者臨床效果。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、出血量均明顯少于對(duì)照組，止血有效率、子宮切除率均明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在婦產(chǎn)科出血性疾病中實(shí)施SAE，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，減少子宮切除率，具有更為理想的止血效果及臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)； 婦產(chǎn)科； 出血性疾病

在婦產(chǎn)科臨床上出血性疾病具有較高的發(fā)病率，多種原因與疾病均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)陰道出血，而其中部分患者出血量較大對(duì)機(jī)體可以造成較大的傷害，尤其因胎盤因素、子宮收縮乏力以及產(chǎn)道損傷等多種原因?qū)е碌漠a(chǎn)后大出血（即在娩出胎兒24 h以內(nèi)陰道流血量達(dá)到500 mL），是婦產(chǎn)科最為嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥之一[1]。如不能及時(shí)有效地控制流血，可引起凝血機(jī)制異常而威脅生命。產(chǎn)后大出血患者經(jīng)保守治療效果不佳、出血量超過1500 mL則被定義為難治性出血，這類患者機(jī)體因快速且大量的失血而對(duì)多個(gè)器官、系統(tǒng)造成損失，其致死率較高[2]。因此對(duì)于婦產(chǎn)科出血性疾病，探索能夠快速、有效止血的臨床治療方法成為主要研究方向之一。本文作者對(duì)本院婦產(chǎn)科部分出血性疾病患者實(shí)施選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)（SAE），對(duì)比傳統(tǒng)的髂內(nèi)/子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，觀察其臨床應(yīng)用效果，以作分析、參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月-2013年3月婦產(chǎn)科收治的出血性疾病患者107例，根據(jù)其實(shí)施的止血方式分為觀察組（SAE）與對(duì)照組（髂內(nèi)/子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)）。觀察組48例患者，其中初產(chǎn)婦37例、經(jīng)產(chǎn)婦11例，年齡23～35歲，平均（29.61±4.58）歲，孕周37～40周，平均（39.12±1.86）周；出血原因包含產(chǎn)后大出血25例（陰道分娩9例、剖宮產(chǎn)16例）、流產(chǎn)刮宮術(shù)大出血6例，胎盤殘留實(shí)施刮宮術(shù)大出血7例、前次剖宮產(chǎn)的切口裂開10例。對(duì)照組59例患者，其中初產(chǎn)婦44例、經(jīng)產(chǎn)婦15例，年齡22～33歲，平均（28.15±4.31）歲，孕周38～40周，平均（39.73±1.54）周；出血原因包含產(chǎn)后大出血30例（陰道分娩11例、剖宮產(chǎn)19例）、流產(chǎn)刮宮術(shù)大出血8例，胎盤殘留實(shí)施刮宮術(shù)大出血9例、前次剖宮產(chǎn)的切口裂開12例。兩組患者的年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

所有病例均為本院婦產(chǎn)科收治，在院期間因出血性疾病而發(fā)生大出血患者，出血量最低1560 mL、最高2580 mL，平均（2040±410）mL，病情出現(xiàn)后經(jīng)過子宮按摩，并及時(shí)使用宮縮劑、鈣劑等治療無效，血壓快速下降，最高為60/120 mm Hg，最低為40/70 mm Hg[3]?；颊咴敿?xì)了解本次實(shí)驗(yàn)中所涉及治療方案內(nèi)容，終止妊娠者符合法律要求并已簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法 所有患者入組后實(shí)施生命體征監(jiān)護(hù)，積極進(jìn)行輸血輸液、抗休克等治療。觀察組患者實(shí)施SAE治療，局麻消毒后，通過Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后通過導(dǎo)絲置管，將Cobra導(dǎo)管送至髂總動(dòng)脈分支處，對(duì)于休克患者可應(yīng)用血管鞘向體內(nèi)快速注射全血以迅速補(bǔ)充血容量，同時(shí)注意股動(dòng)脈搏動(dòng)情況；將導(dǎo)管插入一側(cè)的動(dòng)脈分支并壓力注入泛影葡胺（76%，35 mL）作為顯影劑，對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域進(jìn)行動(dòng)脈造影，仔細(xì)觀察并找出具體出血位置；而后在電視監(jiān)視下將導(dǎo)管調(diào)整送至出血處，向內(nèi)注入明膠海綿顆粒、海綿條進(jìn)行栓塞，同時(shí)注入稀釋過的造影劑對(duì)栓塞效果進(jìn)行觀察，確定栓塞成功、達(dá)到效果后撤出導(dǎo)管，對(duì)穿刺位置加壓包扎。術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行局部的加壓制動(dòng)，3 d后可以下床進(jìn)行活動(dòng)。

對(duì)照組患者實(shí)施髂內(nèi)/子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療，麻醉消毒后，在患者子宮表面的下段捫及子宮動(dòng)脈搏動(dòng)后，使用大號(hào)圓針與腸線，在子宮前壁處向內(nèi)進(jìn)針，其深度應(yīng)達(dá)到或超過2/3子宮肌層厚度，并從子宮后壁向外出針，而后穿過闊韌帶打結(jié)結(jié)扎；或查及髂總動(dòng)脈并沿動(dòng)脈走形向下找到其內(nèi)外動(dòng)脈的分界點(diǎn)處，將髂內(nèi)動(dòng)脈游離出后于0.5～1.0 cm處實(shí)施2次結(jié)扎。完成一側(cè)后以同樣方法進(jìn)行對(duì)側(cè)結(jié)扎。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)操作時(shí)間以及術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間，同時(shí)記錄總流血量，統(tǒng)計(jì)止血有效率以及子宮切除率，并在兩組患者臨床數(shù)據(jù)之間實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析。手術(shù)操作時(shí)間從股動(dòng)脈穿刺開始計(jì)時(shí)，栓塞完成后拔管或完成結(jié)扎結(jié)束；流血量包括手術(shù)開始后直至手術(shù)結(jié)束為止所有累計(jì)出血量；術(shù)后根據(jù)患者病情判斷是否需要進(jìn)一步進(jìn)行子宮切除治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、出血量均明顯少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（x±s）

組別 手術(shù)操作時(shí)間

（min） 術(shù)后陰道流血時(shí)

間（d） 出血量

（mL）

觀察組（n=48） 42.8±6.9* 10.7±3.1* 971.8±116.5*

對(duì)照組（n=59） 68.5±10.5 15.9±2.9 1527.6±238.9

*與對(duì)照組比較，P<0.05

2.2 兩組術(shù)后臨床效果比較 觀察組止血有效率為93.75%，明顯高于對(duì)照組的66.10%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組子宮切除率為6.25%，明顯低于對(duì)照組的33.90%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組3例子宮切除中，1例全切、2例次全切。對(duì)照組20例子宮切除中，8例全切、12例次全切，見表2。endprint

表2 兩組患者術(shù)后臨床效果比較 例（%）

組別 止血有效率 子宮切除率

觀察組（n=48） 45（93.75）* 3（6.25）*

對(duì)照組（n=59） 39（66.10） 20（33.90）

*與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討論

婦產(chǎn)科出血性疾病較多，其中包括婦科大出血與產(chǎn)科大出血，血管畸形、相關(guān)組織腫瘤以及子宮創(chuàng)傷等均是臨床較常見的出血性疾病。這些出血性疾病的臨床表現(xiàn)具有一定的相似性，包括出血速度快，出血量在分娩后1 h內(nèi)可達(dá)到1500 mL以上；實(shí)施常規(guī)保守治療沒有明確效果，同時(shí)大量快速的出血通常會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成繼發(fā)性損傷，多會(huì)導(dǎo)致器官功能的衰竭與凝血功能的障礙，進(jìn)一步加重患者病情[4-5]。

在婦產(chǎn)科出血性疾病中，產(chǎn)后大出血、子宮受損出血以及腫瘤原因所導(dǎo)致出血在臨床上具有較高的發(fā)病率。產(chǎn)后大出血是我國(guó)產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，其發(fā)病率可達(dá)到近3%[6]。大量而快速的失血可以在短時(shí)間造成失血性休克，嚴(yán)重?fù)p傷腦垂體及腺垂體，并影響其生理功能，對(duì)患者的生命形成威脅。導(dǎo)致患者產(chǎn)后大出血的原因和影響因素較多，相關(guān)報(bào)道表明宮縮壓力與胎盤因素是造成產(chǎn)后大出血的主要原因[7]。隨著近年來剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)等對(duì)子宮具有損傷性的臨床手術(shù)操作逐漸增多，子宮受損所致出血的比例也在逐漸的增高。而惡性腫瘤所致出血主要包括3個(gè)方面，腫瘤組織自身出血、腫瘤轉(zhuǎn)移灶出血以及放療治療中并發(fā)出血。

對(duì)于婦產(chǎn)科出血性疾病通常臨床上首先實(shí)施保守治療，如進(jìn)行子宮按摩，應(yīng)用鈣劑、宮縮劑，使用熱鹽水對(duì)子宮進(jìn)行熱敷，進(jìn)行產(chǎn)道及胎盤的檢查等，在保守治療無效或出血量過大時(shí)需要進(jìn)行進(jìn)一步治療[8]。以往臨床上可以選擇的治療方式包括宮腔內(nèi)紗布填塞止血、髂內(nèi)/子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)以及子宮切除術(shù)等。

使用紗布填塞止血臨床效率較低，對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者，尤其難治性大出血通常無法快速起到良好的效果。而子宮切除術(shù)雖然可以保障確切的療效，但這種造成機(jī)體創(chuàng)傷的治療形式導(dǎo)致患者無法保留子宮及其功能，會(huì)對(duì)其內(nèi)分泌功能造成影響，也容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理負(fù)擔(dān)甚至心理疾病。因此，以往更傾向于實(shí)施髂內(nèi)/子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，但這種手術(shù)操作較為復(fù)雜，術(shù)者需要對(duì)手術(shù)區(qū)域解剖關(guān)系有充分的掌握并需具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，且仍無法保障確切的療效[9]。

隨著造影技術(shù)與介入技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，臨床上逐漸將介入技術(shù)融入到外科治療中，結(jié)合造影監(jiān)視與手術(shù)操作形成一種新型的治療方式。SAE即是在這種基礎(chǔ)下發(fā)展而來的介入治療方法，這種治療首先通過造影技術(shù)準(zhǔn)確的找出出血位置，并可以對(duì)出血處的具體情況預(yù)先詳細(xì)的了解，以便選擇性的將栓塞材料通過導(dǎo)管向受損血管或病變供區(qū)血管內(nèi)導(dǎo)入，進(jìn)而形成血管栓塞，降低血流量，產(chǎn)生有效的止血效果。

這種具有選擇性的治療方式使治療目標(biāo)更為明確，減少了對(duì)其他血管與組織血運(yùn)的影響，對(duì)正常的組織與器官不會(huì)形成損傷[10]。而使用的栓塞劑無毒無害，不會(huì)引起機(jī)體排斥或免疫抵抗，使用方便，起效迅速，且形成治療效果后可根據(jù)需要與選材而在達(dá)到一定時(shí)間時(shí)可以再次溶解排出體外。這種治療方式盡量降低了對(duì)機(jī)體的影響與損傷，相比其他手術(shù)方案更為安全，且操作簡(jiǎn)單、方便，有效降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，所達(dá)到的治療效果也更為確切、可靠，同時(shí)術(shù)后機(jī)體及子宮等組織恢復(fù)較快，患者也能夠保留子宮及其附件，這也更容易為患者所接收[11-12]。因此，目前臨床上SAE正在以其明顯的優(yōu)勢(shì)得到快速的發(fā)展及推廣應(yīng)用。楊學(xué)榮等[13]對(duì)于在婦產(chǎn)科急性大出血中應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的臨床效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)這種治療方式能夠在短時(shí)間內(nèi)快速形成止血，且效果更為確切可靠，可以為急診搶救贏得寶貴時(shí)間。

本文研究結(jié)果亦顯示，實(shí)施SAE治療的觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、出血量均明顯少于對(duì)照組，止血有效率、子宮切除率均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與其他學(xué)者研究結(jié)果相符。由此可見，在婦產(chǎn)科出血性疾病中實(shí)施SAE，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，減少子宮切除率，具有更為理想的止血效果及臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2014-02-28） （本文編輯：黃新珍）endprint