周憲章　吳霄　李海生

【摘要】 目的：探討用第二足趾整形再造拇指及重建屈拇功能的臨床效果。方法：回顧性分析本院2013年6月3日收治的1例高齡右手嚴(yán)重壓砸毀損傷患者的資料，分次經(jīng)歷4次手術(shù)，采用第二足趾整形再造拇指及重建屈拇功能，術(shù)后對(duì)癥治療。結(jié)果：術(shù)后重建拇指存活，拇指功能恢復(fù)70%，可執(zhí)筆寫字，外觀較好。結(jié)論：第二足趾整形再造拇指及重建屈拇功能是治療拇指毀損傷的有效方法，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 拇指整形再造； 重建； 屈拇功能； 功能恢復(fù)

如何重建手功能是當(dāng)今手外科領(lǐng)域的哥德巴赫猜想。拇指功能占手部所有功能的40%～50%，拇指毀損傷患者手功能收到嚴(yán)重影響，近年來(lái)雖然義肢的發(fā)展比較快，但它遠(yuǎn)不能滿足患者的生活需要，且功能的精確度較差。因此，如何重建拇指功能是目前手外科學(xué)界的研究熱點(diǎn)之一[1]。本院2013年6月3日收治1例高齡右手嚴(yán)重壓砸毀損傷患者，分次經(jīng)歷4次手術(shù)，采用第二足趾整形再造拇指及重建屈拇功能，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男，58歲，于2012年12月24日工作時(shí)不慎右手被機(jī)器嚴(yán)重壓砸傷。簡(jiǎn)單包扎后送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診予“手外傷清創(chuàng)、截指及腹部皮瓣修復(fù)術(shù)”，住院3個(gè)月病情穩(wěn)定，于2013年6月3日轉(zhuǎn)本院進(jìn)一步康復(fù)治療?；颊呒韧?年高血壓病史，病情穩(wěn)定后自行停藥，有“頭孢類抗生素”過(guò)敏史。右手?？魄闆r：右手拇食指缺如畸形，殘端巨大皮瓣覆蓋至橈側(cè)掌背，臃腫。皮瓣約14 cm×12 cm，局部無(wú)壓痛，皮瓣無(wú)感覺(jué)。中指腫脹明顯，末節(jié)淺感覺(jué)減退、指背麻木。右手關(guān)節(jié)活動(dòng)：肩外展：90°，肩內(nèi)旋：80°，肩外旋：60°；肘關(guān)節(jié)活動(dòng)良好；腕掌屈60°，背伸50°，尺偏45°橈偏15°；右手指外展、內(nèi)收可；握拳中指指尖離掌橫紋4 cm，環(huán)小指可及掌橫紋；中指屈伸MP：75°/-20°，屈伸PIP：60°/0°，DIP伸直位僵硬；環(huán)小指活動(dòng)良好右上肢各主要肌群肌力4+級(jí)。X線檢查：右手指骨折術(shù)后右手拇指、食指骨質(zhì)缺損，中指陳舊性骨折。診斷：右手拇示中壓砸毀損傷（術(shù)后）：（1）拇示指及中指末節(jié)指骨粉碎性骨折；（2）手指內(nèi)神經(jīng)血管肌腱肌肉毀損；（3）手指皮膚碾挫缺損。

1.2 處理方法 入院后給予系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，予物理治療：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練、牽伸技術(shù)、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練；作業(yè)治療：手功能訓(xùn)練，感覺(jué)訓(xùn)練；理療：低中頻脈沖、超聲波治療；水療；中醫(yī)：中藥泡手，針灸、艾灸，藥物控制血壓治療。通過(guò)前期康復(fù)軟化瘢痕，消腫以及提高手部各關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

于2013年6月17日行右手巨大皮瓣整形術(shù)，瘢痕切除術(shù)，局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)術(shù)，虎口開大成形術(shù)。進(jìn)行皮瓣的削薄整形，為拇指再造做準(zhǔn)備。術(shù)后予抗炎對(duì)癥治療，傷口愈合好。于2013年7月18日行右拇指切開血管神經(jīng)肌腱探查術(shù)，環(huán)指淺腱轉(zhuǎn)位重建屈拇功能，左足取第二足趾行右拇指再造術(shù)，虎口成形術(shù)，術(shù)程順利?；颊叩谝货疟硠?dòng)脈細(xì)小，將第二跖背動(dòng)脈帶進(jìn)，和足背動(dòng)脈端側(cè)吻合。動(dòng)脈：靜脈：神經(jīng)：吻合比例2：3：3。術(shù)后予三抗處理，術(shù)后第3天發(fā)生動(dòng)脈危象，于2013年7月22日行右手血管危象探查，血塊清除減壓后緩解，術(shù)后繼續(xù)三抗治療，拇指成活。第3周后逐步恢復(fù)部分康復(fù)治療，于2013年10月23日行右手皮瓣整形術(shù)，瘢痕切除術(shù)，虎口開大術(shù)，右手取皮及游離植皮術(shù)，拇內(nèi)收肌攣縮松解，肌腱松解術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后2周拆線，拇指可執(zhí)筆，功能恢復(fù)60%。術(shù)前術(shù)后及預(yù)后恢復(fù)情況見圖1～3。

3 討論

3.1 移植前處理 針對(duì)該患者拇食指缺損，手部部位皮瓣臃腫，及殘余中環(huán)小指活動(dòng)障礙，拇指再造是一個(gè)好的適應(yīng)證。但患者年齡較大，手術(shù)耐受差，有基礎(chǔ)疾病特點(diǎn)，先給予了約2周的綜合康復(fù)訓(xùn)練。評(píng)估身體狀況，控制血壓。軟化手部瘢痕，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。對(duì)第1次手術(shù)時(shí)創(chuàng)面愈合后的瘢痕必須先進(jìn)行處理，以松解軟組織，開大虎口[2]。本次治療過(guò)程中，先行予患者切除瘢痕，去除多余脂肪組織及皮瓣，開大虎口，并探查肌腱。第1次手術(shù)見內(nèi)收肌攣縮，予松解，咬骨鉗咬除過(guò)長(zhǎng)的第二掌骨遠(yuǎn)端，開大虎口，拇指殘端修整，局部皮瓣覆蓋并縫合。2周傷口愈合后繼續(xù)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。

到1個(gè)月后再造前，除多普勒反復(fù)探查手、足部的血管情況。進(jìn)行3 d左下肢的預(yù)缺血訓(xùn)練，提高肢體對(duì)缺血缺氧的耐受度。

第2次手術(shù)受區(qū)的處理：手掌橈側(cè)大部及掌背皮瓣覆蓋，仍有臃腫，S形切開拇指殘端，見右拇指四度缺損。伸拇長(zhǎng)腱殘端，回縮。頭靜脈及橈動(dòng)脈存留，指神經(jīng)及雙側(cè)指動(dòng)脈缺如。屈拇長(zhǎng)肌腱缺如，給予肌腱轉(zhuǎn)位重建，在環(huán)指掌指橫紋切開皮膚皮下，切開鞘管，切斷屈指淺腱近止點(diǎn)處。腕橫紋處切開皮膚皮下，抽出環(huán)指淺腱通過(guò)皮下隧道引導(dǎo)至拇指掌側(cè)處，固定待用[3]，完成受區(qū)處理。

3.2 足趾的切取和塑形 這是本次治療的關(guān)鍵步驟。筆者在左足第二足趾背腹側(cè)均作兩個(gè)三角形瓣，足背弧形切開皮膚，逆行分離趾背靜脈、掌背靜脈網(wǎng)、大隱靜脈[4]。切斷拇短伸肌腱，順行切取足背動(dòng)脈至遠(yuǎn)端，第一跖背動(dòng)脈為2型（肌內(nèi)型）。見進(jìn)入骨間背肌深下，發(fā)出細(xì)小第一跖背動(dòng)脈，分離骨間背肌，結(jié)扎沿途交通支至趾背。為保險(xiǎn)應(yīng)對(duì)，帶上進(jìn)入腓側(cè)趾背的一段第二跖背動(dòng)脈。游離3條足掌背皮神經(jīng)待移植。按長(zhǎng)度切取伸趾長(zhǎng)短肌腱。切開橫韌帶，切開足底皮膚，切開屈趾肌腱鞘管，切除屈肌腱。分離結(jié)扎雙側(cè)趾底動(dòng)脈，切斷伴行神經(jīng)。電鋸在跖趾關(guān)節(jié)近端切斷第二跖骨，游離出第二足趾。充分止血后肌腱線縫合骨間肌、皮下，修復(fù)掌骨頭橫韌帶，縫合皮膚。放置引流條，包扎，松止血帶后各趾血運(yùn)好。隨后在鏡下修整血管神經(jīng)，切除多余脂肪組織，指短屈肌腱縫合到跖趾關(guān)節(jié)掌板上，防止關(guān)節(jié)過(guò)伸。

3.3 拇指再造 首先對(duì)比健側(cè)，需要進(jìn)行精確的拇指長(zhǎng)度設(shè)計(jì)，適當(dāng)咬平第一掌骨遠(yuǎn)端，一根克氏針縱行固定骨頭，另兩根交叉固定牢固。充分伸直位兩伸肌腱和拇長(zhǎng)伸肌腱吻合，適當(dāng)張力下趾長(zhǎng)屈和環(huán)指淺吻合。隨后選擇第一、二跖骨背側(cè)動(dòng)脈與橈動(dòng)脈吻合，大隱靜脈與頭靜脈吻合，兩掌背靜脈分別與橈動(dòng)脈伴行靜脈吻合。足背動(dòng)脈與橈動(dòng)脈吻合，第二跖背動(dòng)脈與足背動(dòng)脈端側(cè)吻合，以保證移植拇指的血液供應(yīng)。隨后將相應(yīng)掌背皮神經(jīng)和3條足背神經(jīng)吻合，以恢復(fù)神經(jīng)支配。無(wú)張力下縫合皮下、皮膚，虎口成形。endprint

3.4 術(shù)后觀察 移植術(shù)后雖有三抗治療，但血管危象仍是導(dǎo)致移植失敗的重要因素[5]。因此本次治療中，術(shù)后第3天出現(xiàn)動(dòng)脈危象。給予局部拆線，罌粟堿注射，烤燈保溫，局部按摩以及靜脈肝素抗凝。1 h無(wú)緩解征兆后立即手術(shù)室探查，術(shù)中見傷口腫脹明顯，拆除鼻煙窩部縫線，見此處較多積血塊，鏡下細(xì)心清除血塊，顯露吻合的動(dòng)靜脈，并發(fā)現(xiàn)所吻血管均全部暢通，無(wú)堵塞形成，考慮血管受壓及痙攣所致。創(chuàng)面徹底止血后縫合皮膚，放置引流條，松止血帶恢復(fù)供血，手指顏色紅潤(rùn)。無(wú)菌敷料包扎，石膏外固定[6]。

3.5 術(shù)后對(duì)癥治療 術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，第3天始出現(xiàn)腹脹，惡心，持續(xù)加重，同時(shí)伴有40度以下的低熱。給予暫禁食，肥皂水灌腸通便。中醫(yī)針灸對(duì)癥，加強(qiáng)補(bǔ)液，注意電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)攝入。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，采用物理降溫，溫水擦浴及冰敷，2 d后體溫下降，到第6天腹脹逐步緩解。第10天血運(yùn)穩(wěn)定，介入床上康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練，2周后下床。

3.6 術(shù)后外形改觀和功能恢復(fù) 移植拇指成活后，功能恢復(fù)仍需相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，且常常需要對(duì)外觀進(jìn)行美化[7-8]。本次治療中，在移植術(shù)后3個(gè)月，筆者又進(jìn)行了右手皮瓣整形術(shù)、瘢痕切除術(shù)、虎口開大術(shù)、游離植皮術(shù)、肌腱松解術(shù)，術(shù)中見：右手再造指色紅血運(yùn)好，右手掌背側(cè)皮瓣稍臃腫肥厚，虎口處線性瘢痕攣縮，拇外展受限。術(shù)中沿著虎口切除增生攣縮的瘢痕，松解殘余拇內(nèi)收肌及其瘢痕組織，松解拇指和中指粘連的屈肌腱。拇指及中指靠近掌指關(guān)節(jié)處作兩個(gè)Z改型[9-12]，三角瓣轉(zhuǎn)移后有兩處皮瓣張力較大，不能直接縫合，取右手背多余皮膚，削薄后游離移植，打包加壓。皮瓣整形削薄，切除多余的脂肪組織[13]。調(diào)整張力后間斷縫合皮膚。傷口愈合后患者拇指功能恢復(fù)良好，可握拳、執(zhí)筆，患者手部功能及外觀得到較大的改善，基本能滿足日常生活使用[14]。

高齡患者由于基礎(chǔ)疾病較多，血管彈性、通暢性均不良，因此移植手術(shù)常常失敗[15-16]。由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院顧玉東院士提出的足趾第二套血供系統(tǒng)是移植重建拇指的基礎(chǔ)，本研究基于此采用第二足趾移植治療，效果滿意。另外，患者隨訪發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥很少，說(shuō)明這種術(shù)式對(duì)患者全身狀況、血流動(dòng)力學(xué)影響較小，具有良好的安全性。

綜上所述，對(duì)于年齡較大的患者，取第二足趾整形再造拇指是治療拇指毀損傷的有效方法，只要在術(shù)前全面評(píng)估身體情況，作好充分術(shù)前準(zhǔn)備，出現(xiàn)各種并發(fā)癥時(shí)能及時(shí)觀察處理，該術(shù)式值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-02-28） （本文編輯：蔡元元）endprint

3.4 術(shù)后觀察 移植術(shù)后雖有三抗治療，但血管危象仍是導(dǎo)致移植失敗的重要因素[5]。因此本次治療中，術(shù)后第3天出現(xiàn)動(dòng)脈危象。給予局部拆線，罌粟堿注射，烤燈保溫，局部按摩以及靜脈肝素抗凝。1 h無(wú)緩解征兆后立即手術(shù)室探查，術(shù)中見傷口腫脹明顯，拆除鼻煙窩部縫線，見此處較多積血塊，鏡下細(xì)心清除血塊，顯露吻合的動(dòng)靜脈，并發(fā)現(xiàn)所吻血管均全部暢通，無(wú)堵塞形成，考慮血管受壓及痙攣所致。創(chuàng)面徹底止血后縫合皮膚，放置引流條，松止血帶恢復(fù)供血，手指顏色紅潤(rùn)。無(wú)菌敷料包扎，石膏外固定[6]。

3.5 術(shù)后對(duì)癥治療 術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，第3天始出現(xiàn)腹脹，惡心，持續(xù)加重，同時(shí)伴有40度以下的低熱。給予暫禁食，肥皂水灌腸通便。中醫(yī)針灸對(duì)癥，加強(qiáng)補(bǔ)液，注意電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)攝入。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，采用物理降溫，溫水擦浴及冰敷，2 d后體溫下降，到第6天腹脹逐步緩解。第10天血運(yùn)穩(wěn)定，介入床上康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練，2周后下床。

3.6 術(shù)后外形改觀和功能恢復(fù) 移植拇指成活后，功能恢復(fù)仍需相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，且常常需要對(duì)外觀進(jìn)行美化[7-8]。本次治療中，在移植術(shù)后3個(gè)月，筆者又進(jìn)行了右手皮瓣整形術(shù)、瘢痕切除術(shù)、虎口開大術(shù)、游離植皮術(shù)、肌腱松解術(shù)，術(shù)中見：右手再造指色紅血運(yùn)好，右手掌背側(cè)皮瓣稍臃腫肥厚，虎口處線性瘢痕攣縮，拇外展受限。術(shù)中沿著虎口切除增生攣縮的瘢痕，松解殘余拇內(nèi)收肌及其瘢痕組織，松解拇指和中指粘連的屈肌腱。拇指及中指靠近掌指關(guān)節(jié)處作兩個(gè)Z改型[9-12]，三角瓣轉(zhuǎn)移后有兩處皮瓣張力較大，不能直接縫合，取右手背多余皮膚，削薄后游離移植，打包加壓。皮瓣整形削薄，切除多余的脂肪組織[13]。調(diào)整張力后間斷縫合皮膚。傷口愈合后患者拇指功能恢復(fù)良好，可握拳、執(zhí)筆，患者手部功能及外觀得到較大的改善，基本能滿足日常生活使用[14]。

高齡患者由于基礎(chǔ)疾病較多，血管彈性、通暢性均不良，因此移植手術(shù)常常失敗[15-16]。由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院顧玉東院士提出的足趾第二套血供系統(tǒng)是移植重建拇指的基礎(chǔ)，本研究基于此采用第二足趾移植治療，效果滿意。另外，患者隨訪發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥很少，說(shuō)明這種術(shù)式對(duì)患者全身狀況、血流動(dòng)力學(xué)影響較小，具有良好的安全性。

綜上所述，對(duì)于年齡較大的患者，取第二足趾整形再造拇指是治療拇指毀損傷的有效方法，只要在術(shù)前全面評(píng)估身體情況，作好充分術(shù)前準(zhǔn)備，出現(xiàn)各種并發(fā)癥時(shí)能及時(shí)觀察處理，該術(shù)式值得臨床推廣。

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3.4 術(shù)后觀察 移植術(shù)后雖有三抗治療，但血管危象仍是導(dǎo)致移植失敗的重要因素[5]。因此本次治療中，術(shù)后第3天出現(xiàn)動(dòng)脈危象。給予局部拆線，罌粟堿注射，烤燈保溫，局部按摩以及靜脈肝素抗凝。1 h無(wú)緩解征兆后立即手術(shù)室探查，術(shù)中見傷口腫脹明顯，拆除鼻煙窩部縫線，見此處較多積血塊，鏡下細(xì)心清除血塊，顯露吻合的動(dòng)靜脈，并發(fā)現(xiàn)所吻血管均全部暢通，無(wú)堵塞形成，考慮血管受壓及痙攣所致。創(chuàng)面徹底止血后縫合皮膚，放置引流條，松止血帶恢復(fù)供血，手指顏色紅潤(rùn)。無(wú)菌敷料包扎，石膏外固定[6]。

3.5 術(shù)后對(duì)癥治療 術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，第3天始出現(xiàn)腹脹，惡心，持續(xù)加重，同時(shí)伴有40度以下的低熱。給予暫禁食，肥皂水灌腸通便。中醫(yī)針灸對(duì)癥，加強(qiáng)補(bǔ)液，注意電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)攝入。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，采用物理降溫，溫水擦浴及冰敷，2 d后體溫下降，到第6天腹脹逐步緩解。第10天血運(yùn)穩(wěn)定，介入床上康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練，2周后下床。

3.6 術(shù)后外形改觀和功能恢復(fù) 移植拇指成活后，功能恢復(fù)仍需相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，且常常需要對(duì)外觀進(jìn)行美化[7-8]。本次治療中，在移植術(shù)后3個(gè)月，筆者又進(jìn)行了右手皮瓣整形術(shù)、瘢痕切除術(shù)、虎口開大術(shù)、游離植皮術(shù)、肌腱松解術(shù)，術(shù)中見：右手再造指色紅血運(yùn)好，右手掌背側(cè)皮瓣稍臃腫肥厚，虎口處線性瘢痕攣縮，拇外展受限。術(shù)中沿著虎口切除增生攣縮的瘢痕，松解殘余拇內(nèi)收肌及其瘢痕組織，松解拇指和中指粘連的屈肌腱。拇指及中指靠近掌指關(guān)節(jié)處作兩個(gè)Z改型[9-12]，三角瓣轉(zhuǎn)移后有兩處皮瓣張力較大，不能直接縫合，取右手背多余皮膚，削薄后游離移植，打包加壓。皮瓣整形削薄，切除多余的脂肪組織[13]。調(diào)整張力后間斷縫合皮膚。傷口愈合后患者拇指功能恢復(fù)良好，可握拳、執(zhí)筆，患者手部功能及外觀得到較大的改善，基本能滿足日常生活使用[14]。

高齡患者由于基礎(chǔ)疾病較多，血管彈性、通暢性均不良，因此移植手術(shù)常常失敗[15-16]。由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院顧玉東院士提出的足趾第二套血供系統(tǒng)是移植重建拇指的基礎(chǔ)，本研究基于此采用第二足趾移植治療，效果滿意。另外，患者隨訪發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥很少，說(shuō)明這種術(shù)式對(duì)患者全身狀況、血流動(dòng)力學(xué)影響較小，具有良好的安全性。

綜上所述，對(duì)于年齡較大的患者，取第二足趾整形再造拇指是治療拇指毀損傷的有效方法，只要在術(shù)前全面評(píng)估身體情況，作好充分術(shù)前準(zhǔn)備，出現(xiàn)各種并發(fā)癥時(shí)能及時(shí)觀察處理，該術(shù)式值得臨床推廣。

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