郭常青　趙學(xué)明　藥天樂　劉源　郭曉隆　吳春發(fā)

【摘要】 目的：探討聽神經(jīng)鞘瘤術(shù)中電生理監(jiān)測對面神經(jīng)功能保護(hù)和評估的作用，提高腫瘤全切率、面神經(jīng)解剖和功能保留率。方法：對27例聽神經(jīng)鞘瘤患者行術(shù)中電生理監(jiān)測，研究其變化與術(shù)后面神經(jīng)功能的關(guān)系。結(jié)果：腫瘤全切除24例（88.9%），次全切除3例（11.1%），面神經(jīng)解剖保留26例（96.3%），面神經(jīng)功能保留17例（63.0%），無死亡病例，術(shù)末與術(shù)前經(jīng)顱電刺激運動神經(jīng)（面神經(jīng)）誘發(fā)電位的比值<60%者術(shù)后可能面神經(jīng)功能差。結(jié)論：聽神經(jīng)鞘瘤術(shù)中電生理監(jiān)測對于安全切除腫瘤，保護(hù)、評價面神經(jīng)功能有重要價值，該比值<60%是面神經(jīng)功能可能嚴(yán)重?fù)p傷的警示。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)鞘瘤、聽； 面神經(jīng)； 運動誘發(fā)電位； 電生理

聽神經(jīng)鞘瘤為常見的顱內(nèi)良性腫瘤，占橋小腦角區(qū)腫瘤的80%～95%[1]。橋小腦角區(qū)病理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此完全保留面神經(jīng)功能一直是神經(jīng)外科手術(shù)的難題。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)及神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的進(jìn)步，聽神經(jīng)鞘瘤術(shù)后面神經(jīng)功能保留率明顯提高，達(dá)到91.94%[2]。筆者對2010年10月-2013年12月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的27例聽神經(jīng)鞘瘤患者行枕下乙狀竇后入路顯微切除術(shù)，術(shù)中行電生理監(jiān)測，探討聽神經(jīng)鞘瘤術(shù)中電生理監(jiān)測對面神經(jīng)功能保護(hù)、評價的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月-2013年12月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的27例聽神經(jīng)鞘瘤患者，其中男12例，女15例，年齡28～78歲，平均53.1歲。病程0.5～20年。腫瘤均為單側(cè)，左側(cè)14例，右側(cè)13例，直徑2.0～5.5 cm，聽力不同程度下降者21例，三叉神經(jīng)受累者9例，小腦癥狀者17例，面癱者5例，后組顱神經(jīng)麻痹者10例，高顱內(nèi)壓癥狀者6例，錐體束征者1例?；颊呙嫔窠?jīng)功能評價采用H-B（House-Brackmann）分級法。術(shù)后病理結(jié)果示27例均為聽神經(jīng)鞘瘤。

1.2 聽神經(jīng)鞘瘤分型 小型（腫瘤直徑<1.5 cm）0例，中型（腫瘤直徑1.5～3.0 cm）9例，大型（腫瘤直徑>3.0 cm）18例。

1.3 腫瘤影像特點 腫瘤囊性變19例，MRI表現(xiàn)T1像呈低、等混合信號，T2像呈不均勻高信號，增強掃描不均勻強化，內(nèi)聽道擴(kuò)大9例，不同程度梗阻性腦積水15例。

1.4 手術(shù)、麻醉方法 采用靜吸復(fù)合麻醉。切瘤期間不用肌松藥。麻妥后行健側(cè)的側(cè)俯臥位，Mayfield頭架固定頭部，行枕下乙狀竇后入路顯微切除術(shù)。先行腫瘤囊內(nèi)減壓，繼而分離切除腫瘤上、下、內(nèi)壁，最后切除內(nèi)聽道部腫瘤。切除腫瘤期間密切電生理監(jiān)測。

1.5 監(jiān)測方法 采用美國Nicolet Endeavor CR16通道監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患側(cè)面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、副神經(jīng)的自由描記肌電圖和間斷經(jīng)顱電刺激運動神經(jīng)（面神經(jīng)）誘發(fā)電位（TCeMEP）。記錄電極為針形電極，置于患側(cè)眼輪匝肌、口輪匝肌、咀嚼肌、斜方肌。經(jīng)顱電刺激電極置于C3，C4（國際腦電圖導(dǎo)聯(lián)10/20系統(tǒng)頭皮電極定位法），刺激強度176 V，陽極（刺激極）位于手術(shù)對側(cè)。刺激參數(shù)：短串刺激，單點刺激時程50 μs，刺激間歇時間1～2 ms，靈敏度50～200 μV，帶通30～3000 Hz，分析時間100 ms。用單極刺激電極探查有無神經(jīng)及其走行方向。刺激強度為：1～20 V，頻率：1 Hz，波寬：0.2 ms，濾波范圍：10～3000 Hz。BAEP（腦干聽覺誘發(fā)電位）：記錄電極插于雙側(cè)耳后（A1，A2），參考電極插于Cz，插入式耳機(jī)刺激，短聲刺激，頻率11.7 Hz，強度是聽閾上103 dB，對側(cè)白噪聲103 dB掩蔽，分析時間10 ms，帶通30-1500 Hz，疊加1000次，靈敏度0.2 μV。切開硬膜前和切完腫瘤后關(guān)閉硬膜前各測一次TCeMEP，分別作為術(shù)前對照指標(biāo)和術(shù)后指標(biāo)。切除腫瘤過程中根據(jù)情況適時監(jiān)測。

1.6 術(shù)后評估 （1）術(shù)后復(fù)查頭顱CT或MRI評估腫瘤切除程度，見圖1～2。（2）術(shù)后2周行面神經(jīng)功能H-B分級。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，F(xiàn)isher確切概率法行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 腫瘤全切除24例（88.9%），次全切除3例（11.1%），均因囊壁與腦干粘連緊密，殘留薄片瘤壁，無手術(shù)死亡。面神經(jīng)解剖保留26例（96.3%），面神經(jīng)部分離斷1例（3.7%），術(shù)后2周面神經(jīng)功能保留（H-B分級Ⅰ～Ⅱ級）17例（63.0%）。

2.2 手術(shù)前后面神經(jīng)功能 術(shù)前H-B分級：Ⅰ級22例（81.5%），Ⅱ級5例（18.5%），術(shù)后2周H-B分級：Ⅰ級4例（14.8%），Ⅱ級13例（48.2%），Ⅲ級6例（22.2%），Ⅳ級2例（7.4%），Ⅴ級2例（7.4%）。

圖1 MRI增強掃描示左側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤

圖2 左側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)后復(fù)查

2.3 兩組術(shù)后2周嚴(yán)重面癱率比較 每組包含非嚴(yán)重面癱（H-B分級1～3級）和嚴(yán)重面癱（H-B分級4～6級）兩個級別。術(shù)后2周兩組嚴(yán)重面癱率經(jīng)四格表資料的Fisher確切概率法得P=0.013，小于60%組的嚴(yán)重面癱率高于另一組，術(shù)后兩組嚴(yán)重面癱率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組術(shù)后2周嚴(yán)重面癱率比較

組別 嚴(yán)重面癱

（例） 非嚴(yán)重面癱

（例） 合計

（例） 嚴(yán)重面癱率

（%）

TCeMEP比值<60% 3 2 5 60.0

TCeMEP比值>60% 1 21 22 4.5

合計 4 23 27 14.8endprint

2.4 術(shù)前兩組面癱率比較 面癱者均為輕度面癱，術(shù)前兩組面癱率經(jīng)四格表資料的Fisher確切概率法得P=0.221，術(shù)前兩組面癱率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前面癱率比較

組別 面癱

（例） 無面癱

（例） 合計

（例） 面癱率

（%）

TCeMEP比值<60% 2 3 5 40.0

TCeMEP比值>60% 3 19 22 13.6

合計 5 22 27 18.5

3 討論

面神經(jīng)解剖和功能保留一直是聽神經(jīng)鞘瘤手術(shù)面臨的重點和難點之一。既要達(dá)到完全切除腫瘤又要保留完整的面神經(jīng)功能一直是神經(jīng)外科醫(yī)師追求的目標(biāo)[3]。

3.1 手術(shù)注意事項 （1）手術(shù)入路：由于枕下乙狀竇后入路能充分暴露橋小腦角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，故該術(shù)式為聽神經(jīng)鞘瘤手術(shù)最常采用的術(shù)式[4]。骨窗上界暴露橫竇，外界暴露乙狀竇后緣，其直徑約4 cm。用石蠟封閉乳突氣房，減少術(shù)后腦脊液漏及顱內(nèi)感染的發(fā)生率。（2）高顱內(nèi)壓的處理。手術(shù)開始予20%甘露醇250 mL，快速靜點。切開硬腦膜，如顱內(nèi)壓高，小腦塌陷差，則緩慢釋放枕大池腦脊液，降低顱內(nèi)壓，充分暴露小腦橋腦角。本組27例降低顱內(nèi)壓理想。有文獻(xiàn)報告術(shù)前存在明顯阻塞性腦積水者，可行側(cè)腦室后角穿刺適量放出腦脊液，降低顱內(nèi)壓，達(dá)到充分暴露[5]。（3）先瘤內(nèi)切除，再切除腫瘤囊上、下、內(nèi)側(cè)，最后切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤。因面神經(jīng)菲薄且其走行多變，這種切除順序避免了直接尋找面神經(jīng)的盲目性，能分塊切除腫瘤囊壁、分離保護(hù)面神經(jīng)。術(shù)中必須保持蛛網(wǎng)膜的完整，否則可能損傷位于蛛網(wǎng)膜下的神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。勿牽拉三叉神經(jīng)，以防發(fā)生三叉神經(jīng)心反射，導(dǎo)致循環(huán)功能抑制[6]。（4）瘤周血管的處理。腫瘤周圍的任何一條血管務(wù)必先分離明確走行，如為供瘤血管則電凝離斷，如為繞行腫瘤表面的小腦上動脈、小腦前下動脈、小腦后下動脈腦干支，則務(wù)必保護(hù)，一旦損傷將引起腦干缺血、水腫，危及呼吸、循環(huán)功能甚至生命。（5）面神經(jīng)的解剖和功能保留。面神經(jīng)解剖保留是功能保留的前提。面神經(jīng)分離應(yīng)從粘連輕微的面神經(jīng)腦干端及內(nèi)聽道遠(yuǎn)端開始，向粘連緊密的內(nèi)聽道口處分離。面神經(jīng)根位于Luschka孔處的脈絡(luò)叢的下外側(cè)，借助單極刺激電極可識別之，并放置明膠海綿于腦干上予以保護(hù)。注意保護(hù)蝸神經(jīng)和迷路動脈，有利于保護(hù)聽力。筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)牽拉腫瘤而非神經(jīng)、銳性分離、避免電凝熱損傷能更好地保護(hù)神經(jīng)。

3.2 術(shù)中電生理監(jiān)測體會 （1）各種電生理監(jiān)測方法配合使用。自由描記肌電圖能連續(xù)記錄自發(fā)性和刺激性肌電反應(yīng)。單極刺激電極激發(fā)性肌電圖可確定顱神經(jīng)的存在及走行。經(jīng)顱電刺激運動神經(jīng)誘發(fā)電位可監(jiān)測整個傳導(dǎo)通路的功能（圖3）。（2）電生理監(jiān)測醫(yī)師與術(shù)者、麻醉醫(yī)師密切配合。因麻醉水平降低，肌肉活動性增加引起的神經(jīng)電生理的變化遠(yuǎn)早于麻醉水平降低導(dǎo)致的患者出現(xiàn)活動[7]。電生理醫(yī)師須告知麻醉醫(yī)師肌肉興奮性增加，及時處理。另外電生理醫(yī)師術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常肌電反應(yīng)（圖4），立即告知術(shù)者，調(diào)整操作。（3）結(jié)合手術(shù)視頻，做到重點監(jiān)測。筆者認(rèn)為當(dāng)腫瘤內(nèi)減壓前，用單極刺激電極探查腫瘤背側(cè)有無神經(jīng)，選擇安全區(qū)切開腫瘤背側(cè)。當(dāng)切除腫瘤囊上極、下極、內(nèi)聽道部時，分別注意監(jiān)測三叉神經(jīng)、副神經(jīng)、面神經(jīng)變化。而切除腦干側(cè)腫瘤時注意BAEP的波形、潛伏期變化。由于每次BAEP形成疊加1000次，未能即刻反應(yīng)腦干功能變化，故需同時監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)心率急劇減慢，立即通知術(shù)者暫停操作，積極處理。（4）刺激神經(jīng)或經(jīng)顱電刺激腦皮質(zhì)時，刺激強度應(yīng)適度，以免損傷神經(jīng)或誘發(fā)癲癇。

圖3 術(shù)中TCeMEP無明顯降低

注：從左至右依次為眼輪匝肌、口輪匝肌、咬肌、斜方肌

圖4 術(shù)中牽拉面神經(jīng)時眼輪匝肌出現(xiàn)異常波形

注：從上至下依次為眼輪匝肌、口輪匝肌、咬肌、斜方肌

3.3 術(shù)后面神經(jīng)功能評價 Goldbrunner等[8]認(rèn)為評估術(shù)后面神經(jīng)功能時，面神經(jīng)腦干端與內(nèi)聽道端的誘發(fā)肌電圖的波幅比值比面神經(jīng)近端刺激閾值更有特異性。筆者認(rèn)為Goldbrunner等[8]的方法僅反映了從刺激點至面肌傳導(dǎo)通路的功能。本研究嘗試用TCeMEP評價術(shù)后面神經(jīng)功能。該法不僅能評估整個面肌傳導(dǎo)通路的功能，且操作簡便、可重復(fù)性強、避免假陰性。比如將非神經(jīng)組織誤認(rèn)為菲薄的面神經(jīng)刺激時出現(xiàn)假陰性結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)TCeMEP的比值小于60%組與大于60%組的嚴(yán)重面癱率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，前者（60%）高于后者（4.5%），提示TCeMEP的比值低于60%時，可能術(shù)后面神經(jīng)功能差，可作為術(shù)中監(jiān)測面神經(jīng)功能損傷的一個警報。有文獻(xiàn)報告術(shù)后面神經(jīng)功能經(jīng)歷惡化，然后好轉(zhuǎn)穩(wěn)定的變化[9-10]。這個趨于穩(wěn)定的時間波動于3個月至1年不等。筆者認(rèn)為這與術(shù)后血供重建、神經(jīng)纖維再生有關(guān)。

3.4 影響TCeMEP的因素 麻醉劑是影響TCeMEP的一個主要因素[11]。吸入麻醉劑如異氟烷等明顯抑制大腦皮層神經(jīng)元的活動[12]。記錄電極與刺激電極的位置、低血壓、患者的身體差異等均可影響結(jié)果。因此期待受干擾更小的電生理監(jiān)測技術(shù)服務(wù)于臨床。

總之，聽神經(jīng)鞘瘤病理解剖復(fù)雜，手術(shù)難度高。要達(dá)到理想的治療效果，術(shù)者不僅須具備精湛的手術(shù)技術(shù)，而且需電生理監(jiān)測提供從功能層面保護(hù)和評估神經(jīng)功能的科學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2014-03-04） （本文編輯：黃新珍）endprint

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（收稿日期：2014-03-04） （本文編輯：黃新珍）endprint