陳進芬 吳麗平 梁月蘭 陳雪瓊 何小云

麻醉復(fù)蘇室（PACU）是對麻醉患者進行嚴密觀察及監(jiān)測，繼續(xù)治療、復(fù)蘇至生命恢復(fù)正常的科室[1]。研究認為PACU患者風(fēng)險不亞于麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)時期，躁動不安、低氧血癥、心率失常、呼吸抑制及氣管脫落是PACU常見的并發(fā)癥[2-4]。報道顯示氣管脫落的發(fā)生率高達22.5%，且90%以上是可通過良好的管理制度、崇高的護理責(zé)任感，優(yōu)秀的護理技巧規(guī)范[5]。筆者采用PDCA管理方法對PACU患者的氣管脫落預(yù)防管理及減少PACU滯留時間獲得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年11月在本院麻醉復(fù)蘇室收治的168例氣管插管全身麻醉的患者，隨機平行分為觀察組與對照組，每組各84例。對照組：男56例，女28例；年齡3～79歲，平均（41.4±19.6）歲；手術(shù)為腎囊腫10例、胃癌11例、直腸癌13例、全髖置換手術(shù)14例、婦科腹腔鏡手術(shù)10例、胸科手術(shù)15例、耳鼻喉科手術(shù)11例；術(shù)前采用ASA評分為II級52例，III級評分32例。觀察組：男61例，女23例；年齡2～82歲，平均（41.9±20.4）歲；手術(shù)原因為腎囊腫17例、直腸癌15例、全髖置換手術(shù)10例、婦科腹腔鏡手術(shù)15例、胸科手術(shù)18例、耳鼻喉科手術(shù)9例；術(shù)前采用ASA評分為II級49例，III級評分35例。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)原因及ASA評級方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)獲得本院倫理學(xué)會批準及認可。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30～40 min采用肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，并采用雙腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉；芬太尼3～4 μg/kg、維庫溴銨1.0 mg/kg靜脈注射，3 min后進行氣管插管，深度為距門齒位13～30 cm左右，后使用3500輸液泵泵（Graseby公司，英國）靜脈輸注丙泊酚，濃度維持在1.0～2.5 mg/mL左右。手術(shù)完成后護理人員將患者護送至麻醉復(fù)蘇室。

1.3 護理方法 對照組患者進行常規(guī)護理，主要包括患者交接、生命體征監(jiān)測、協(xié)助拔管等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上進行氣管脫管的PDCA管理，具體方法如下。

1.3.1 計劃階段 全麻手術(shù)患者在麻醉及手術(shù)對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷打擊及心理干擾使患者處于不穩(wěn)定狀況，多種生理性反射未能完全性的恢復(fù)，其在PACU中的危險程度不亞于麻醉誘導(dǎo)期；在PACU時期患者最為常見的并發(fā)癥有心率失常、低氧血癥、惡心嘔吐及拔管后的呼吸抑制及躁動不安，報道顯示上述并發(fā)癥在PACU的發(fā)生率高達6.2%。導(dǎo)管脫落是PACU時期較為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生后將引發(fā)患者的呼吸障礙，危及生命，國內(nèi)外報道其發(fā)生比例不一，臺灣的一項研究發(fā)現(xiàn)，在ICU行氣管插管后患者非計劃性拔管的概率高達22.5%，而91.7%的拔管屬于自行拔管；國外的研究認為發(fā)生非計劃性氣管脫落的概率為10%[5-6]。

筆者結(jié)合自身工作經(jīng)驗認為引發(fā)麻醉復(fù)蘇室導(dǎo)管脫落的原因主要有：（1）患者自行拔管：患者麻醉部分清醒后由于疼痛、躁動不安而自行拔管，主要是因為患者未能清楚認識過早拔管所產(chǎn)生的不利影響；患者在PACU獲得有效監(jiān)管不到位；欠缺有效約束；護理人員巡視不足；（2）護送過程中導(dǎo)管產(chǎn)生移位：患者在無意識狀態(tài)下牽拉導(dǎo)管，造成氣管脫落。

針對以上原因，筆者認為可采取的措施主要有：（1）加強術(shù)前宣教：患者術(shù)后自行拔管，疼痛、躁動是誘發(fā)原因，術(shù)前護理人員未能詳盡說明自行拔管的危害是主要原因?；颊呷粑茨苓_到拔管的相關(guān)指征自行拔管，將降低其血氧飽和度、動脈血氧分壓，引發(fā)呼吸困難，危及生命。在完成自行拔管危害的詳細講解及患者出現(xiàn)疼痛、躁動、血壓偏低的原因后，要告知患者在出現(xiàn)耐受困難情況配合護理人員進行處理，堅決防止自行拔管的發(fā)生；（2）加強護理管理制度：在PACU病房內(nèi)復(fù)蘇亦是患者康復(fù)的重要一環(huán)，其對患者康復(fù)的重要性不亞于麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)本身，而具體在防止導(dǎo)管脫落的護理管理制度應(yīng)做到：①加強患者的護送管理：麻醉術(shù)后患者的護送至PACU，看似簡單，但容易引發(fā)導(dǎo)管的脫落及移位，移位將導(dǎo)致后續(xù)的機械通氣供氧困難，增加患者自行拔管的風(fēng)險。護送過程中，嚴格執(zhí)行麻醉患者護送管理規(guī)范，護送至PACU后，護理人員密切監(jiān)測患者的生命體征狀況，仔細檢查氣管是否出現(xiàn)扭曲、牽拉、移位現(xiàn)象，若有，則立即糾正；②完善PACU護理人員監(jiān)護制度：研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者在逐步清醒過程中將出現(xiàn)躁動[7]，加強患者約束，護理人員在觀察患者有特殊情況時應(yīng)立即報告麻醉醫(yī)師，躁動患者應(yīng)遵循醫(yī)囑給予哌替啶或丙泊酚進行鎮(zhèn)靜處理，防止由于患者的躁動引發(fā)導(dǎo)管移位或意外拔管發(fā)生?；颊咴赑ACU時期，護理人員嚴密監(jiān)測患者的各項生命體征，并進行各項基礎(chǔ)護理操作，如吸痰、低氧血癥監(jiān)測等；③完善人員管理制度：正確的PACU的人員構(gòu)成為主治醫(yī)師1名、護士長1名、副主任護師1名、護士組長、主管護師、護士及實習(xí)護士等，護士與患者的比例在PACU內(nèi)應(yīng)保持不低于1：3，對重癥患者則保持好1：1的比例。

1.3.2 實施階段 護士長首先明確向PACU護理全體護理人員明確PDCA管理的目的、內(nèi)容及方法等。對護理人員的專業(yè)知識進行考察，不足之處采用補課的形式進行提升。具體在PACU患者管理的步驟為：（1）術(shù)前宣教；（2）氣管插管麻醉；（3）按復(fù)蘇指征進行患者復(fù)蘇；（4）檢測生命體征及導(dǎo)管情況；（5）協(xié)助送回患者。

1.3.3 檢查階段 針對上述護理步驟進行檢查，如對術(shù)前宣教內(nèi)容，由護士長本人或主管護師對宣教完成后的患者的麻醉復(fù)蘇相關(guān)問題提問，若均可正確回答則表明護士宣教較為成功；若不能有效回答，在向患者指出錯誤之處后，向宣教護士問詢原因，并要求改正。如對患者送回后未能嚴密監(jiān)測生命體征，已發(fā)生導(dǎo)管移位未能及時發(fā)現(xiàn)、處理，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)后，首先問詢責(zé)任護士原因，后酌情處理。

1.3.4 處理階段 處理階段的目的應(yīng)提升護理人員對PACU麻醉復(fù)蘇重要性、自我專業(yè)知識水平、工作的極端負責(zé)的責(zé)任感、細節(jié)的把控能力為目標。在發(fā)現(xiàn)有不完善或未能按照規(guī)范處理之處，先找尋原因，分清是系統(tǒng)原因還是人為因素，若存在管理上缺陷應(yīng)提升管理制度；若為人為因素則可采用聊天、私下輔導(dǎo)等方式進行提升。

1.4 觀察指標 比較兩組患者發(fā)生氣管脫落的比例；比較兩組患者在麻醉復(fù)蘇室的滯留時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣管脫落情況比較 觀察組氣管脫落率為0，對照組為6.0%（5/84），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.092，P=0.024）。

2.2 兩組在復(fù)蘇室滯留時間比較 對照組平均滯留時間為（78.51±26.83）min，觀察組為（64.50±22.04）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.206，P=0.003）。

3 討論

PDCA循環(huán)是由美國戴明博士為提升企業(yè)管理所提出的質(zhì)量管理辦法，在企業(yè)應(yīng)用中獲得了良好效果后，被廣泛的應(yīng)用于各個領(lǐng)域中[8-9]。其主要包含4個方面，即：計劃階段、實施階段、檢查階段及處理階段，是一種良好的持續(xù)性質(zhì)量改進方法[10]，且PDCA并不是一個孤立的系統(tǒng)，其在實施的過程中對新發(fā)現(xiàn)的問題還可進行下一個及新的PDCA循環(huán)，并對之前形成的良好效果通過PDCA的形式進行良好的穩(wěn)固提升[11-12]。

3.1 PDCA管理方法可減少氣管脫管發(fā)生率 本研究中觀察組患者采用PDCA管理方法后，未發(fā)生氣管脫落情況，顯著低于對照組的6.0%（P<0.05），表明采用PDCA管理方法可有效實現(xiàn)本研究設(shè)計之初的目的。具體原因主要為：（1）PDCA是一種持續(xù)性的管理辦法：PDCA在實施之初，部分護理人員可能對其效果存在疑問，對其方法產(chǎn)生抵觸，未能從思想高度上重視PDCA。但實際上PDCA管理辦法優(yōu)異之處即在于其是一種持續(xù)性的管理辦法，通過對引發(fā)氣管脫落的原因進行分析，并提出針對性的改善策略，后依據(jù)PACU的實際情況進行適當(dāng)調(diào)整。在對運轉(zhuǎn)過程中可能發(fā)現(xiàn)新的問題繼續(xù)采用PDCA進行提升，并對PDCA取得的良好經(jīng)驗進行總結(jié)，形成護理文書，永久保存，這對于有效減少氣管脫落有實質(zhì)性的幫助，還可將其應(yīng)用于新進護理人員的良好培訓(xùn)；（2）PDCA是一種動態(tài)的管理辦法：正如前述所說，PDCA在自我體系中是不斷變化的，對新發(fā)現(xiàn)的問題可繼續(xù)采用PDCA思想進行小循環(huán)，如在PACU管理中，筆者發(fā)現(xiàn)護理人員的職業(yè)倦怠是引發(fā)護理監(jiān)測不全面的主要因素，因而提升護理人員的敬業(yè)精神亦可一定程度減少氣管脫落的發(fā)生，實施階段則可通過護士職業(yè)觀、價值觀，個別談心及崗位輪換等方式加強責(zé)任感；在檢查階段在可通過其日常行為觀察、思想動態(tài)了解其敬業(yè)精神；最后的實施階段則應(yīng)根據(jù)處理結(jié)果，干預(yù)的經(jīng)驗進行總結(jié)，形成記錄。

3.2 PDCA管理方法可減少復(fù)蘇室滯留時間 原因主要有：（1）PDCA管理辦法可有效減少患者氣管插管脫落，減少了患者由于氣管脫落而重新插管的可能，減少了護理人員、麻醉工作人員的工作量，使麻醉人員與護理人員有更充足的時間應(yīng)用于其他患者的麻醉及對符合復(fù)蘇指征患者的復(fù)蘇工作，最終整體減輕患者在復(fù)蘇室的麻醉滯留時間。（2）通過PDCA管理辦法加強了護理人員責(zé)任心：通過PDCA方法的護理人員關(guān)于PACU重要性宣教、責(zé)任感宣教、專業(yè)知識水平加強，提升了護理人員對PACU的認識，豐富了專業(yè)知識，提升了責(zé)任感，在工作中提升了對PACU患者的照顧水平，防范了各類并發(fā)癥，縮短了滯留時間。（3）PDCA完善了PACU的人員配置：麻醉復(fù)蘇室的床護比在PDCA管理方法使用前雖在正常的1：3范圍內(nèi)，但對于重癥患者的監(jiān)護比例卻未能達到1：1，而通過PDCA管理方法后，科學(xué)妥善的針對麻醉分級、手術(shù)分級及患者的身體狀況合理調(diào)整床護比，最終有效完成生命監(jiān)測，減少麻醉復(fù)蘇室的滯留時間，提升了麻醉質(zhì)量。

綜上所述，麻醉復(fù)蘇室的風(fēng)險不亞于麻醉誘導(dǎo)或手術(shù)過程，氣管脫管是麻醉復(fù)蘇時期患者常見的并發(fā)癥，嚴重危及患者生命安全。PDCA是一種質(zhì)量持續(xù)改進、動態(tài)化的管理辦法，可有效減少麻醉復(fù)蘇室氣管脫落的概率，減少患者的麻醉復(fù)蘇室滯留時間，值得應(yīng)用。

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