王琥　朱晉鳴　曹暉

【摘要】 目的：探討蝮蛇咬傷后患者就診時間與心肌酶譜及傷肢腫脹的關系，以期指導臨床治療。方法：回顧性分析蝮蛇咬傷中毒患者140例的臨床資料，根據(jù)就診時間的不同分為三組，分別為：就診時間≤12 h組（A組），12 h<就診時間≤24 h組（B組）和就診時間>24 h組（C組），并根據(jù)患者肢體腫脹程度分輕度、中度、重度腫脹三組。分組統(tǒng)計入院時間與心肌損害有關的心肌酶譜指標，并統(tǒng)計肢體腫脹與相關的心肌酶譜指標，進行臨床關系分析。結果：入院時間與心肌酶譜升高相關，24 h以后心肌酶譜明顯升高。蝮蛇咬傷肢體腫脹發(fā)展快，12 h以內已達到高峰。中、重度腫脹組與輕度腫脹組比較，心肌酶譜各項指標明顯增高，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。結論：蝮蛇咬傷后肢體腫脹及心肌損害發(fā)展快，因此應盡快進行受傷肢體腫脹的治療，并應盡早防治心肌損害。

【關鍵詞】 蝮蛇咬傷； 肢體腫脹； 心肌酶譜

蝮蛇是我國常見且危害較大的毒蛇，我省地區(qū)的蛇咬傷絕大部分為蝮蛇咬傷。蝮蛇咬傷中毒病情急，發(fā)展變化快，臨床表現(xiàn)多樣，是急診的一種常見危重病癥。如果就診延誤或救治不當，蝮蛇咬傷中毒極易導致皮膚軟組織局部壞死和多器官功能障礙，特別是腹蛇毒以血循毒為主。血循毒中含有心臟血管毒素，可引起心肌細胞發(fā)生持久性不可逆性的去極化，使心肌水腫、變性、壞死和出血，從而引起心肌損害和各種心律失常，甚至發(fā)生心室纖顫導致心臟驟停。而血循毒中的細胞毒素及出血毒素可引起肢體組織溶解，引起肢體的腫脹甚至壞死。本文通過對140例蝮蛇咬傷患者入院時間與心肌酶譜及傷肢腫脹程度之間的關系進行探討，以總結蝮蛇咬傷中毒的臨床特點，為更早、更方便、更準確地判斷病情、指導治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集140例2012年6月-2013年9月在本院明確診斷為蝮蛇咬傷患者的臨床資料，均符合毒蛇咬傷中毒的診斷標準[1]。其中男74例，女66例，男女比例1.12：1，年齡12～83歲，平均（50.99±1.21）歲。所有病例均排除其他種類毒蛇咬傷以及原有心、肺、肝、腎、血液及腦等基礎疾病。

1.2 方法

1.2.1 按就診時間分組的心肌酶譜 將140例患者按就診時間分為三組：就診時間≤12 h組（A組），12 h<就診時間≤24 h組（B組）和就診時間>24 h組（C組），其中A組56例，男26例，女30例，平均（49.82±1.82）歲；B組46例，男26例，女20例，平均（50.24±2.30）歲；C組38例，男22例，女16例，平均（53.61±2.25）歲。匯總病例入院后首次檢測的心肌酶譜（酶譜正常值范圍：CK 16～196 U/L；CK-MB 0～25 U/L；HBDH 72～182 U/L；LDH 115～220 U/L；AST 5～40 U/L），肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）、門冬氨酸轉氨酶（AST）共5項。通過三組不同病例，分析入院時間與心肌酶譜的關系。

1.2.2 檢測按腫脹分度分組的心肌酶譜 根據(jù)第一屆國際蛇傷學術會議蛇傷腫脹分度標準：將140例患者分為輕度腫脹組、中度腫脹組、重度腫脹組三組[2]。匯總病例入院后首次檢測的CK、CK-MB、LDH、HBDH、AST共5項。通過三組不同病例，分析傷肢腫脹與心肌酶譜的關系。

1.3 觀察指標 比較A、B、C三組患者的傷肢腫脹程度，分析入院時間與傷肢腫脹的關系。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理，符合正態(tài)分布的計量資料（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)p50（p25，p75）表示。正態(tài)分布的計量資料用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用秩和檢驗，檢驗計數(shù)資料的組間比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。三組之間兩兩比較用Bonferroni法，檢驗水準P<0.05/3為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入院時間與心肌酶譜的關系 根據(jù)入院時間與心肌酶譜關系的分組中，CK組中ABC三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=9.647，P=0.008<0.05）。其中A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.368，P=0.544>0.05/3）；A組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=9.550，P=0.002<0.05/3）。CK-MB組中ABC三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=11.784，P=0.003<0.05）。其中A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.882，P=0.170>0.05/3）；A組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=12.267，P=0.001<0.05/3）。LDH組中ABC三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=12.825，P=0.002<0.05）。其中A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.543，P=0.461>0.05/3）；A組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義

（字2=14.312，P<0.001<0.05/3）。AST組中ABC三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=7.389，P=0.025<0.05）。其中A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.066，P=0.798>0.05/3）；A組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=7.080，P=0.008<0.05/3）。HBDH組中ABC三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=10.006，P=0.007<0.05）。其中A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義

（字2=0.139，P=0.709>0.05/3）；A組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=11.040，P=0.001<0.05/3）。以上結果說明入院時間與心肌酶譜升高相關，入院時間在24 h以后，心肌酶譜升高較24 h以內明顯升高，而在12 h及12～24 h之間心肌酶譜升高差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 入院時間與傷肢腫脹關系 根據(jù)入院時間與傷肢腫脹關系的分組中，結果三組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.094>0.05）。說明入院時間與傷肢腫脹無相關性，傷肢腫脹發(fā)展很快，12 h以內已達到高峰，見表2。

2.3 傷肢腫脹與心肌酶譜的關系 根據(jù)傷肢腫脹與心肌酶譜關系的分組中，CK組中三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=33.448，P<0.001<0.05）。其中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義

（字2=23.459，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=14.386，P<0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學意義

（字2=1.638，P=0.201>0.05/3）。CK-MB組中三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=35.442，P<0.001<0.05）。其中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義

（字2=26.112，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=14.052，P<0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.848，P=0.357>0.05/3）。LDH組中三組比較差異有統(tǒng)計學意義

（字2=30.155，P<0.001<0.05）。其中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=19.846，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=15.772，P<0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學意義

（字2=2.686，P=0.101>0.05/3）。AST組中三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=33.939，P<0.001<0.05）。其中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義

（字2=23.603，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=14.727，P<0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=2.017，P=0.156>0.05/3）。HBDH組中三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=25.684，P<0.001<0.05）。其中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=17.203，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義

（字2=11.769，P=0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=2.017，P=0.156>0.05/3）。以上結果說明傷肢腫脹與心肌酶譜升高相關，見表3。

3 討論

蝮蛇的毒液為混合性毒素，成分復雜多樣，包括多種活性成分，有多種蛋白酶及多肽[3]。常見毒蛇的毒素分為： 血循毒類、神經(jīng)毒類和混合毒類。蝮蛇蛇毒中主要為血循毒素，臨床表現(xiàn)為中醫(yī)的火熱毒癥狀，種類很多，成分復雜，能產(chǎn)生多方面的毒性作用，主要包括出血毒素、心臟毒素以及細胞毒素等[4]。蝮蛇毒素中含有心臟毒素（cardio toxin，CTX），它對機體的損害主要作用在心肌。心臟毒素（cardio toxin，CTX）：CTX對機體的毒性作用廣泛，危害性也最大，心臟毒素具有廣泛毒性作用，分子量為6000～7000 D，其主要成分是由15～17種氨基酸、60個氨基酸鏈組成。CTX對心肌損害明顯，主要引起心血管功能障礙，早期常導致心率升高、血壓上升、頻發(fā)期前收縮等短暫的興奮過程。當血循環(huán)中CTX濃度升高，心血管系統(tǒng)可由興奮后轉入抑制，常常出現(xiàn)心室纖顫、心搏障礙、心力衰竭甚至心肌壞死等。隨著血循環(huán)中CTX濃度繼續(xù)升高，可導致血壓降至休克水平。蝮蛇咬傷時心電圖檢查可出現(xiàn)ST段下移，T波平坦或倒置，QT間期延長，R波低電壓等。心臟聽診時可出現(xiàn)單心音、奔馬律、心室纖顫等。此外心臟毒素可以損害結合在細胞膜上的多種酶，從而使LDH、CK-MB、AST等釋放增多。

在日常臨床工作中，心肌酶譜常常用于急性心肌梗死、惡性腫瘤、尿毒癥、肝硬化等的檢測，目的為觀察心肌細胞膜情況及的功能變化，當心肌受損時，心肌酶活性常有增高，并且心肌酶譜的指標對心肌損傷有特異性，呈現(xiàn)正相關，一般來說心肌受損程度越重，心肌酶譜升高越明顯[5]。

臨床觀察中蝮蛇咬傷可以導致肢體腫脹壞死。機制可能與腹蛇毒酶及血循毒有關。蝮蛇毒素中含有出血毒素，它導致咬傷部位組織腫脹，組織融解，并可能引起水泡或血泡的形成。國內臨床研究發(fā)現(xiàn)中毒量與病情呈正相關，毒素濃度越高，組織腫脹越明顯[6]。此外，蝮蛇咬傷后造成的肢體腫脹壞死與蛇毒酶有關，這些酶類包括蛋白酶、磷脂酶、透明質酸酶和膠原蛋白酶等，可以使咬傷部位出現(xiàn)疼痛、紅腫、滲出等表現(xiàn)[7]。其中蛋白質水解酶能引起局部組織的壞死出血，潰爛等，機制為溶解肌肉組織和血管壁。磷脂酶A有間接溶血作用，常導致溶血，并且使組織釋放腎上腺素、組織胺、5-羥色胺等[8]。透明質酸酶促使蛇毒從咬傷部位向其周圍迅速擴散。因此當蝮蛇咬傷后，肢體腫脹發(fā)展很快，咬部位局部腫脹，尤其掌指（趾）部組織硬韌、空間小，如果腫脹不能及時舒緩，常出現(xiàn)局部組織缺血、壞死，患肢局部劇痛或跳痛，可出現(xiàn)水泡或血泡，返紅試驗常消失[9]。

因此，蝮蛇血循毒既可導致心肌的損傷，又可以造成肢體的腫脹，而本文觀察結果顯示蝮蛇咬傷后肢體腫脹程度與心肌的損傷相關，肢體的腫脹程度與心肌酶譜的升高密切相關，中、重度腫脹組與輕度腫脹組比較，心肌酶譜各項指標明顯增高，所以本文資料分析表明患者肢體腫脹發(fā)展快，很快即達到高峰。而入院時間與血清心肌酶譜增高有關，心肌酶譜的各項指標在咬傷24 h后快速升高，與國內的研究相似[10-11]。此外，研究表明患者入院時受傷肢體腫脹程度與血清心肌酶譜增高有關。因此，肢體腫脹程度是推斷蝮蛇咬傷心肌損害程度和預后的有意義的指標。所以測定心肌酶譜，及時加強心肌等綜合治療，預防心肌的損害，對提高蛇傷的治愈率，降低死亡率有著十分重要的意義。

參考文獻

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[11]石惠珍.1例蝮蛇咬傷患者的救治體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（1）：148.

（收稿日期：2014-03-10） （本文編輯：黃新珍）

2.2 入院時間與傷肢腫脹關系 根據(jù)入院時間與傷肢腫脹關系的分組中，結果三組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.094>0.05）。說明入院時間與傷肢腫脹無相關性，傷肢腫脹發(fā)展很快，12 h以內已達到高峰，見表2。

2.3 傷肢腫脹與心肌酶譜的關系 根據(jù)傷肢腫脹與心肌酶譜關系的分組中，CK組中三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=33.448，P<0.001<0.05）。其中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義

（字2=23.459，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=14.386，P<0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學意義

（字2=1.638，P=0.201>0.05/3）。CK-MB組中三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=35.442，P<0.001<0.05）。其中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義

（字2=26.112，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=14.052，P<0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.848，P=0.357>0.05/3）。LDH組中三組比較差異有統(tǒng)計學意義

（字2=30.155，P<0.001<0.05）。其中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=19.846，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=15.772，P<0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學意義

（字2=2.686，P=0.101>0.05/3）。AST組中三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=33.939，P<0.001<0.05）。其中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義

（字2=23.603，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=14.727，P<0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=2.017，P=0.156>0.05/3）。HBDH組中三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=25.684，P<0.001<0.05）。其中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=17.203，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義

（字2=11.769，P=0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=2.017，P=0.156>0.05/3）。以上結果說明傷肢腫脹與心肌酶譜升高相關，見表3。

3 討論

蝮蛇的毒液為混合性毒素，成分復雜多樣，包括多種活性成分，有多種蛋白酶及多肽[3]。常見毒蛇的毒素分為： 血循毒類、神經(jīng)毒類和混合毒類。蝮蛇蛇毒中主要為血循毒素，臨床表現(xiàn)為中醫(yī)的火熱毒癥狀，種類很多，成分復雜，能產(chǎn)生多方面的毒性作用，主要包括出血毒素、心臟毒素以及細胞毒素等[4]。蝮蛇毒素中含有心臟毒素（cardio toxin，CTX），它對機體的損害主要作用在心肌。心臟毒素（cardio toxin，CTX）：CTX對機體的毒性作用廣泛，危害性也最大，心臟毒素具有廣泛毒性作用，分子量為6000～7000 D，其主要成分是由15～17種氨基酸、60個氨基酸鏈組成。CTX對心肌損害明顯，主要引起心血管功能障礙，早期常導致心率升高、血壓上升、頻發(fā)期前收縮等短暫的興奮過程。當血循環(huán)中CTX濃度升高，心血管系統(tǒng)可由興奮后轉入抑制，常常出現(xiàn)心室纖顫、心搏障礙、心力衰竭甚至心肌壞死等。隨著血循環(huán)中CTX濃度繼續(xù)升高，可導致血壓降至休克水平。蝮蛇咬傷時心電圖檢查可出現(xiàn)ST段下移，T波平坦或倒置，QT間期延長，R波低電壓等。心臟聽診時可出現(xiàn)單心音、奔馬律、心室纖顫等。此外心臟毒素可以損害結合在細胞膜上的多種酶，從而使LDH、CK-MB、AST等釋放增多。

在日常臨床工作中，心肌酶譜常常用于急性心肌梗死、惡性腫瘤、尿毒癥、肝硬化等的檢測，目的為觀察心肌細胞膜情況及的功能變化，當心肌受損時，心肌酶活性常有增高，并且心肌酶譜的指標對心肌損傷有特異性，呈現(xiàn)正相關，一般來說心肌受損程度越重，心肌酶譜升高越明顯[5]。

臨床觀察中蝮蛇咬傷可以導致肢體腫脹壞死。機制可能與腹蛇毒酶及血循毒有關。蝮蛇毒素中含有出血毒素，它導致咬傷部位組織腫脹，組織融解，并可能引起水泡或血泡的形成。國內臨床研究發(fā)現(xiàn)中毒量與病情呈正相關，毒素濃度越高，組織腫脹越明顯[6]。此外，蝮蛇咬傷后造成的肢體腫脹壞死與蛇毒酶有關，這些酶類包括蛋白酶、磷脂酶、透明質酸酶和膠原蛋白酶等，可以使咬傷部位出現(xiàn)疼痛、紅腫、滲出等表現(xiàn)[7]。其中蛋白質水解酶能引起局部組織的壞死出血，潰爛等，機制為溶解肌肉組織和血管壁。磷脂酶A有間接溶血作用，常導致溶血，并且使組織釋放腎上腺素、組織胺、5-羥色胺等[8]。透明質酸酶促使蛇毒從咬傷部位向其周圍迅速擴散。因此當蝮蛇咬傷后，肢體腫脹發(fā)展很快，咬部位局部腫脹，尤其掌指（趾）部組織硬韌、空間小，如果腫脹不能及時舒緩，常出現(xiàn)局部組織缺血、壞死，患肢局部劇痛或跳痛，可出現(xiàn)水泡或血泡，返紅試驗常消失[9]。

因此，蝮蛇血循毒既可導致心肌的損傷，又可以造成肢體的腫脹，而本文觀察結果顯示蝮蛇咬傷后肢體腫脹程度與心肌的損傷相關，肢體的腫脹程度與心肌酶譜的升高密切相關，中、重度腫脹組與輕度腫脹組比較，心肌酶譜各項指標明顯增高，所以本文資料分析表明患者肢體腫脹發(fā)展快，很快即達到高峰。而入院時間與血清心肌酶譜增高有關，心肌酶譜的各項指標在咬傷24 h后快速升高，與國內的研究相似[10-11]。此外，研究表明患者入院時受傷肢體腫脹程度與血清心肌酶譜增高有關。因此，肢體腫脹程度是推斷蝮蛇咬傷心肌損害程度和預后的有意義的指標。所以測定心肌酶譜，及時加強心肌等綜合治療，預防心肌的損害，對提高蛇傷的治愈率，降低死亡率有著十分重要的意義。

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（收稿日期：2014-03-10） （本文編輯：黃新珍）

2.2 入院時間與傷肢腫脹關系 根據(jù)入院時間與傷肢腫脹關系的分組中，結果三組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.094>0.05）。說明入院時間與傷肢腫脹無相關性，傷肢腫脹發(fā)展很快，12 h以內已達到高峰，見表2。

2.3 傷肢腫脹與心肌酶譜的關系 根據(jù)傷肢腫脹與心肌酶譜關系的分組中，CK組中三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=33.448，P<0.001<0.05）。其中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義

（字2=23.459，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=14.386，P<0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學意義

（字2=1.638，P=0.201>0.05/3）。CK-MB組中三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=35.442，P<0.001<0.05）。其中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義

（字2=26.112，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=14.052，P<0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.848，P=0.357>0.05/3）。LDH組中三組比較差異有統(tǒng)計學意義

（字2=30.155，P<0.001<0.05）。其中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=19.846，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=15.772，P<0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學意義

（字2=2.686，P=0.101>0.05/3）。AST組中三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=33.939，P<0.001<0.05）。其中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義

（字2=23.603，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=14.727，P<0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=2.017，P=0.156>0.05/3）。HBDH組中三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=25.684，P<0.001<0.05）。其中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=17.203，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學意義

（字2=11.769，P=0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=2.017，P=0.156>0.05/3）。以上結果說明傷肢腫脹與心肌酶譜升高相關，見表3。

3 討論

蝮蛇的毒液為混合性毒素，成分復雜多樣，包括多種活性成分，有多種蛋白酶及多肽[3]。常見毒蛇的毒素分為： 血循毒類、神經(jīng)毒類和混合毒類。蝮蛇蛇毒中主要為血循毒素，臨床表現(xiàn)為中醫(yī)的火熱毒癥狀，種類很多，成分復雜，能產(chǎn)生多方面的毒性作用，主要包括出血毒素、心臟毒素以及細胞毒素等[4]。蝮蛇毒素中含有心臟毒素（cardio toxin，CTX），它對機體的損害主要作用在心肌。心臟毒素（cardio toxin，CTX）：CTX對機體的毒性作用廣泛，危害性也最大，心臟毒素具有廣泛毒性作用，分子量為6000～7000 D，其主要成分是由15～17種氨基酸、60個氨基酸鏈組成。CTX對心肌損害明顯，主要引起心血管功能障礙，早期常導致心率升高、血壓上升、頻發(fā)期前收縮等短暫的興奮過程。當血循環(huán)中CTX濃度升高，心血管系統(tǒng)可由興奮后轉入抑制，常常出現(xiàn)心室纖顫、心搏障礙、心力衰竭甚至心肌壞死等。隨著血循環(huán)中CTX濃度繼續(xù)升高，可導致血壓降至休克水平。蝮蛇咬傷時心電圖檢查可出現(xiàn)ST段下移，T波平坦或倒置，QT間期延長，R波低電壓等。心臟聽診時可出現(xiàn)單心音、奔馬律、心室纖顫等。此外心臟毒素可以損害結合在細胞膜上的多種酶，從而使LDH、CK-MB、AST等釋放增多。

在日常臨床工作中，心肌酶譜常常用于急性心肌梗死、惡性腫瘤、尿毒癥、肝硬化等的檢測，目的為觀察心肌細胞膜情況及的功能變化，當心肌受損時，心肌酶活性常有增高，并且心肌酶譜的指標對心肌損傷有特異性，呈現(xiàn)正相關，一般來說心肌受損程度越重，心肌酶譜升高越明顯[5]。

臨床觀察中蝮蛇咬傷可以導致肢體腫脹壞死。機制可能與腹蛇毒酶及血循毒有關。蝮蛇毒素中含有出血毒素，它導致咬傷部位組織腫脹，組織融解，并可能引起水泡或血泡的形成。國內臨床研究發(fā)現(xiàn)中毒量與病情呈正相關，毒素濃度越高，組織腫脹越明顯[6]。此外，蝮蛇咬傷后造成的肢體腫脹壞死與蛇毒酶有關，這些酶類包括蛋白酶、磷脂酶、透明質酸酶和膠原蛋白酶等，可以使咬傷部位出現(xiàn)疼痛、紅腫、滲出等表現(xiàn)[7]。其中蛋白質水解酶能引起局部組織的壞死出血，潰爛等，機制為溶解肌肉組織和血管壁。磷脂酶A有間接溶血作用，常導致溶血，并且使組織釋放腎上腺素、組織胺、5-羥色胺等[8]。透明質酸酶促使蛇毒從咬傷部位向其周圍迅速擴散。因此當蝮蛇咬傷后，肢體腫脹發(fā)展很快，咬部位局部腫脹，尤其掌指（趾）部組織硬韌、空間小，如果腫脹不能及時舒緩，常出現(xiàn)局部組織缺血、壞死，患肢局部劇痛或跳痛，可出現(xiàn)水泡或血泡，返紅試驗常消失[9]。

因此，蝮蛇血循毒既可導致心肌的損傷，又可以造成肢體的腫脹，而本文觀察結果顯示蝮蛇咬傷后肢體腫脹程度與心肌的損傷相關，肢體的腫脹程度與心肌酶譜的升高密切相關，中、重度腫脹組與輕度腫脹組比較，心肌酶譜各項指標明顯增高，所以本文資料分析表明患者肢體腫脹發(fā)展快，很快即達到高峰。而入院時間與血清心肌酶譜增高有關，心肌酶譜的各項指標在咬傷24 h后快速升高，與國內的研究相似[10-11]。此外，研究表明患者入院時受傷肢體腫脹程度與血清心肌酶譜增高有關。因此，肢體腫脹程度是推斷蝮蛇咬傷心肌損害程度和預后的有意義的指標。所以測定心肌酶譜，及時加強心肌等綜合治療，預防心肌的損害，對提高蛇傷的治愈率，降低死亡率有著十分重要的意義。

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（收稿日期：2014-03-10） （本文編輯：黃新珍）