□申文江

食管癌該怎么治？

□申文江

申文江教授現(xiàn)任《癌癥康復(fù)》雜志副主編，北京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射腫瘤科主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師、政府津貼獲得者。中國抗癌協(xié)會兒童腫瘤專業(yè)委員會委員，北京抗癌協(xié)會理事。擅長對肺癌、大腸癌、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤的診治。

食管癌的治療方法包括手術(shù)、放療、化療，但是最好的治療是綜合治療。也就是說，按食管癌發(fā)生的部位，腫瘤的大小，癌細(xì)胞分化程度，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，利用手術(shù)、放療和化療的合理優(yōu)化，組合成綜合治療方案，達(dá)到療效最高、毒副作用最小的治療。

手 術(shù)

手術(shù)應(yīng)該是食管癌首選治療，也是最有效的治療。但是手術(shù)治療的食管癌病例，可能只占食管癌患者的10%～20%。手術(shù)要求必須達(dá)到原發(fā)灶完全切除，并且區(qū)域淋巴結(jié)達(dá)到根治性清掃。食管癌長度超過5cm，80%以上出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；長度超過7cm，100%的病人有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)時必須做到淋巴結(jié)完全、系統(tǒng)地清掃。規(guī)范治療的標(biāo)準(zhǔn)是淋巴結(jié)切除需達(dá)到11個以上，這才能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)分期的要求。

適合手術(shù)治療的食管癌，即手術(shù)治療的適應(yīng)證，應(yīng)當(dāng)是Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期，腫瘤雖侵犯食管最外側(cè)的纖維膜，或侵犯相鄰結(jié)構(gòu)，但只有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例。如果首選放療，放療后復(fù)發(fā)，但沒有遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移，病人可以耐受手術(shù)，都可進(jìn)行手術(shù)治療。食管下段癌最宜手術(shù)。

不適合手術(shù)的食管癌，或稱為手術(shù)禁忌證的是Ⅳ期和部分Ⅲ期，侵犯血管、氣管，腫瘤巨大，有遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移的病例。心肺功能差，重要器官功能不全，都不宜手術(shù)。

放 療

放療是治療食管癌的主力，不能手術(shù)的病人，或是可以手術(shù)但身體情況不好，不具備手術(shù)的醫(yī)療條件時，病人拒絕手術(shù)自愿放療時，都可以行放療。放射治療食管癌可分為根治性放療、同步放化療、術(shù)前放療、術(shù)后放療或姑息性放療。

根治性放療目前已經(jīng)得到廣泛開展。食管癌瘤床及可能播散的亞臨床（顯微鏡下可能看到癌細(xì)胞播散的區(qū)域）病灶，局部區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)，都包括在放療照射范圍（靶區(qū)）之內(nèi)，給予根治放療劑量，可以取得相當(dāng)好的療效。胸上段、胸中段、頸段食管癌手術(shù)難度大、療效差，而放療相對容易，療效好。

根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗，食管癌放療時同步使用小劑量化療增敏，可以使食管癌放療療效明顯提高，5年生存率最高能達(dá)到40%以上。

食管下段和食管-賁門交界處癌，如果給予術(shù)前放療，放療后1個月～3個月內(nèi)手術(shù)，會發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯縮小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例下降，癌細(xì)胞不同程度死亡，手術(shù)變得十分容易。術(shù)前放療和同步化療是這個部位食管癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

手術(shù)治療后不甚滿意的食管癌，例如切緣陽性（切緣上還有癌細(xì)胞），淋巴結(jié)清掃數(shù)目不足，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移百分比甚高，腫瘤太大等，外科醫(yī)生會請放療醫(yī)生會診，協(xié)助做術(shù)后放療，彌補手術(shù)的不足。

相當(dāng)晚期的食管癌，病人有嚴(yán)重的梗阻、聲啞、嗆咳，只要沒有食管-氣管瘺，食管-動脈薄壁相隔，都可以給予姑息性放療。醫(yī)生密切觀察治療的療效，很有可能原來只為姑息放療，結(jié)果因治療反應(yīng)好，最終改為根治性放療。

放射治療的技術(shù)和設(shè)備，最近十余年有很大進(jìn)展，例如影像指引（IGRT）下的三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強放療（IMRT），可以適當(dāng)提高腫瘤靶區(qū)的放療劑量，減少正常組織的受量和損傷。

化 療

食管癌的化療，分為手術(shù)前的新輔助化療及術(shù)后的輔助化療。晚期病例可用姑息性化療，復(fù)發(fā)病例常用化療取得姑息效果。

化療必須掌握適應(yīng)證，必須按食管癌化療有效方案，并根據(jù)病人的病情進(jìn)行個體化調(diào)整。

對于食管癌，中國多為鱗狀上皮癌，使用的化療藥物主要是順鉑、多西紫杉醇、奧沙利鉑和5-氟脲嘧啶。

輔助治療

食管癌不管用哪種治療為主的綜合治療，都會有一定毒副作用。因此治療過程中，應(yīng)當(dāng)密切觀察病情的演變，及時給予對癥及支持治療，使患者順利完成治療計劃。

目前食管癌手術(shù)或放療化療綜合治療，療效都有明顯改進(jìn)，大約40%～50%的病人可能獲得長期生存。