郭智東 王 弋 張祖勇 俞文華 董曉巧 杭州市第一人民醫(yī)院 杭州310006

血漿凝溶膠蛋白濃度對重型顱腦損傷長期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

郭智東 王 弋 張祖勇 俞文華 董曉巧 杭州市第一人民醫(yī)院 杭州310006

目的 觀察血漿凝溶膠蛋白濃度對重型顱腦損傷（STBI）6個(gè)月死亡和預(yù)后不良（格拉斯哥預(yù)后評分1～3分）的預(yù)測價(jià)值。方法 對80例重型顱腦損傷患者采用ELISA法測定血漿凝溶膠蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S100B蛋白、髓鞘堿性蛋白和膠質(zhì)纖維酸性蛋白濃度。比較格拉斯哥昏迷評分及上述生化指標(biāo)對重型顱腦損傷6個(gè)月死亡和預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果 重型顱腦損傷患者血漿凝溶膠蛋白濃度較健康體檢者顯著降低（P＜0.01），血漿神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100B蛋白、髓鞘堿性蛋白（MBP）和膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）濃度均較健康體檢者顯著升高（P均＜0.01）。ROC曲線分析顯示，血漿凝溶膠蛋白濃度可顯著預(yù)測重型顱腦損傷患者6個(gè)月死亡和預(yù)后不良。且血漿凝溶膠蛋白的預(yù)測價(jià)值與入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分及血漿神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S100B蛋白、髓鞘堿性蛋白和膠質(zhì)纖維酸性蛋白濃度比較，均具有較好的預(yù)后預(yù)測價(jià)值。結(jié)論 血漿凝溶膠蛋白水平有助于預(yù)測重型顱腦損傷患者長期預(yù)后。

重型顱腦損傷；預(yù)后；凝溶膠蛋白；神經(jīng)元特異性烯醇化酶；S100B蛋白；髓鞘堿性蛋白；膠質(zhì)纖維酸性蛋白

Myelin basic protein;Glial fibrillary acidic protein

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）預(yù)后較差，格拉斯哥昏迷（glasgow coma scale，GCS）評分可顯著預(yù)測STBI預(yù)后[1]。血漿神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、S100B蛋白、髓鞘堿性蛋白（myelin basic protein，MBP）和膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）主要來源于神經(jīng)細(xì)胞和/或膠質(zhì)細(xì)胞，是目前反映外傷性腦損傷程度的較好實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[2-3]。凝溶膠蛋白是一種重要的細(xì)胞骨架蛋白，可以緩沖從損傷組織中釋放出來的肌動蛋白導(dǎo)致的潛在的毒副作用[4]?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，外周血凝溶膠蛋白水平降低與STBI后1個(gè)月死亡顯著相關(guān)[5]。本研究檢測STBI患者血漿凝溶膠蛋白濃度，旨在分析其對STBI長期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，并與GCS評分、NSE、S100B、MBP和GFAP的預(yù)測作用作比較。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2009年6月—2012年6月本院收治STBI（GCS評分≤8分）患者80例，其中男56例，女24例；年齡18～78歲，平均（40.2±14.6）歲。外傷至入院時(shí)間0.5～8h，平均（3.6±1.8）h。入院時(shí)GCS評分3～8分，中位數(shù)6分，四分之一位間距3分。瞳孔散大29例（36.3%），其中單側(cè)瞳孔散大20例（25.0%），雙側(cè)瞳孔散大9例（11.3%）。車禍54例，砸傷16例，摔傷10例。閉合性顱腦損傷51例，開放性顱腦損傷29例。硬膜外血腫17例（21.3%），硬膜下血腫29例（36.3%），腦內(nèi)多發(fā)血腫9例（11.3%），廣泛性腦挫裂傷21例（26.3%），蛛網(wǎng)膜下腔出血38例（47.5%）。中線移位（＞5mm）28例（35.0%），環(huán)池消失 23例（28.8%）。顱底骨折20例（25.0%），顱蓋骨骨折36例（45.0%）。急診手術(shù)治療36例（45.0%）。另擇年齡和性別均匹配的同期體檢者80名為對照組。病例組和對照組均除外糖尿病、高血壓病、既往腦血管性疾病、使用抗凝劑、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心肝腎疾病及嚴(yán)重頭部外傷史。病例組同時(shí)排除合并其他部位嚴(yán)重外傷及原發(fā)性腦干損傷者。

1.2指標(biāo)檢測 病例組于外傷后1.0～10.0h，平均（4.6±2.5）h經(jīng)肘靜脈采集靜脈血3mL，對照組于體檢時(shí)經(jīng)肘靜脈抽取靜脈血3mL。血標(biāo)本立即放入無菌EDTA-K2試管中，在室溫下，3000轉(zhuǎn)/分、離心20min收集血漿，置-70℃保存待檢。采用ELISA法測定血漿凝溶膠蛋白、NSE、S100B、MBP和GFAP濃度，試劑盒由上海易莎生物科技有限公司提供。

1.3預(yù)后評價(jià) 本研究終點(diǎn)為6個(gè)月死亡和預(yù)后不良。格拉斯哥預(yù)后（glasgow outcome scale，GOS）評分1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度病殘、意識清楚、生活不能自理，4分為中度病殘、生活能自理，5分為恢復(fù)良好、有輕度精神障礙、能正常生活。GOS評分1～3定義為預(yù)后不良[6]。本研究隨訪由一位經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的神經(jīng)外科醫(yī)師完成，該醫(yī)師不參與本研究的指標(biāo)測定工作。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0和MedCalc 9.6.4.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（）或[中位數(shù)（四分之一位間距）]表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson或Spearman相關(guān)分析。受試者工作特征（Receiver operating characteristics，ROC）曲線分析血漿凝溶膠蛋白、NSE、S100B、MBP和GFAP濃度對STBI后6個(gè)月死亡和預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值，計(jì)算判斷界值、靈敏度、特異度和曲線下面積，曲線下面積比較采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組血漿凝溶膠蛋白、NSE、S100B、MBP和GFAP濃度比較 病例組血漿凝溶膠蛋白濃度顯著低于對照組（P＜0.01），血漿NSE、S100B、MBP和GFAP濃度均顯著高于對照組（P均＜0.01），見表1。

表1 兩組血漿凝溶膠蛋白、NSE、S100B、MBP和GFAP濃度比較（）

表1 兩組血漿凝溶膠蛋白、NSE、S100B、MBP和GFAP濃度比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.01

對照組病例組80 80 126.2±29.5 64.1±20.2* 3.6±1.6 25.8±11.0* 59.2±18.3 448.6±120.4* 3.4±1.1 25.4±9.1* 2.4±0.6 16.8±4.8*

2.2STBI患者血漿凝溶膠蛋白濃度的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，血漿凝溶膠蛋白濃度與血漿NSE濃度（r=-0.432，P＜0.001）、血漿S100B濃度（r=-0.464，P＜0.001）、血漿MBP（r=-0.460，P＜0.001）濃度和血漿GFAP濃度（r=-0.432，P＜0.001）均呈顯著負(fù)相關(guān)性；Spearman相關(guān)分析顯示，血漿凝溶膠蛋白濃度與GCS評分呈顯著正相關(guān)性（r=0.486，P＜0.001）。

2.3STBI后6個(gè)月死亡與預(yù)后不良患者血漿凝溶膠蛋白、NSE、S100B、MBP和GFAP濃度及GCS評分變化 病例組6個(gè)月死亡20例（25.0%），死亡患者血漿凝溶膠蛋白濃度和GCS評分均顯著低于生存患者（P均＜0.01），而死亡患者血漿NSE、S100B、MBP和GFAP濃度均顯著高于生存患者（P均＜0.01），見表2。STBI后6個(gè)月預(yù)后不良36例（45.0%）。預(yù)后不良患者血漿凝溶膠蛋白濃度和GCS評分均顯著低于預(yù)后良好患者（P均＜0.01），血漿NSE、S100B、MBP和GFAP濃度則顯著高于預(yù)后良好患者（P均＜0.01）。見表3。

2.4ROC曲線分析 血漿凝溶膠蛋白、NSE、S100B、MBP和GFAP濃度及GCS評分對STBI后6個(gè)月死亡及預(yù)后不良均有顯著預(yù)測價(jià)值；Z檢驗(yàn)顯示，血漿凝溶膠蛋白濃度的曲線下面積與血漿NSE、S100B、MBP和GFAP濃度及GCS評分的曲線下面積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表4～5。

表2 STBI患者血漿凝溶膠蛋白、NSE、S100B、MBP和GFAP濃度及GCS評分比較（）

表2 STBI患者血漿凝溶膠蛋白、NSE、S100B、MBP和GFAP濃度及GCS評分比較（）

注：與生存組比較，*P＜0.01

組別生存組死亡組n/例20 60凝溶膠蛋白/（μg/mL）69.5±19.9 47.9±9.4* NSE/（ng/mL）22.5±9.0 35.9±10.3* S100B/（pg/mL）416.8±115.0 544.2±80.0* MBP/（μg/mL）22.4±6.4 34.2±10.3* GFAP/（pg/mL）15.2±3.2 21.7±5.7* GCS評分/分6 4*

表3 STBI患者血漿凝溶膠蛋白、NSE、S100B、MBP和GFAP濃度及GCS評分比較（）

表3 STBI患者血漿凝溶膠蛋白、NSE、S100B、MBP和GFAP濃度及GCS評分比較（）

注：與預(yù)后良好組比較，*P＜0.01

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組n/例44 36凝溶膠蛋白/（μg/mL）73.9±18.9 52.1±14.4* NSE/（ng/mL）19.6±8.3 33.4±8.9* S100B/（pg/mL）388.0±100.2 522.7±100.6* MBP/（μg/mL）20.9±5.9 30.9±9.3* GFAP/（pg/mL）14.5±3.2 19.7±5.1* GCS評分/分7 4*

表4 血漿凝溶膠蛋白、NSE、S100B、MBP和GFAP濃度及GCS評分對STBI后6個(gè)月死亡預(yù)測價(jià)值

表5 血漿凝溶膠蛋白、NSE、S100B、MBP和GFAP濃度及GCS評分對STBI后6個(gè)月預(yù)后不良預(yù)測價(jià)值

3 討論

STBI是一種常見的外傷形式，預(yù)后較差。國際上往往采用GCS評分評價(jià)STBI的嚴(yán)重程度，另外采用GOS評分評價(jià)STBI的預(yù)后。一般來說，入院時(shí)GCS評分小于9分被指定為STBI，而GOS評分1～3被定義為神經(jīng)功能預(yù)后不良[1]。本研究采用了這兩個(gè)評價(jià)體系來評價(jià)腦損傷的嚴(yán)重程度和神經(jīng)功能預(yù)后。本組病例腦損傷后6個(gè)月預(yù)后不良率為45.0%，與既往研究基本一致[1]。外傷后繼發(fā)性腦損傷的病理生理過程相當(dāng)復(fù)雜。這個(gè)過程包括神經(jīng)細(xì)胞的凋亡或壞死，以及膠質(zhì)細(xì)胞的死亡或增生。腦外傷后，神經(jīng)細(xì)胞或膠質(zhì)細(xì)胞釋放大量生化因子，這些生化因子通過破壞的血腦屏障可出現(xiàn)在外周血中。因此，外周血中這些因子濃度的增高程度可反映腦損傷的程度。NSE、S100B、MBP和GFAP主要來源于神經(jīng)細(xì)胞和/或膠質(zhì)細(xì)胞，是目前評價(jià)腦損傷程度較為客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[2-3]。本研究檢測STBI患者入院時(shí)血漿NSE、S100B、MBP和GFAP濃度后發(fā)現(xiàn)，STBI患者血漿中這些生化因子顯著升高（P＜0.01），而在STBI后6個(gè)月死亡和預(yù)后不良患者上述指標(biāo)升高尤其明顯（P＜0.01），ROC曲線分析顯示，它們對STBI后6個(gè)月死亡和預(yù)后不良有顯著預(yù)測價(jià)值。因此，血漿NSE、S100B、MBP和GFAP濃度是目前用于評價(jià)腦外傷預(yù)后的較好實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

凝溶膠蛋白是細(xì)胞骨架蛋白的重要組成部分，參與細(xì)胞運(yùn)動性、細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)動力學(xué)重排過程中的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和細(xì)胞凋亡的調(diào)控[4]。肌動蛋白是細(xì)胞內(nèi)正常蛋白，在組織細(xì)胞受到損害后便釋放到循環(huán)中，最終由肌動蛋白清除系統(tǒng)加以清除。若超過其清除能力時(shí)，肌動蛋白在體內(nèi)積聚將引起臟器損害[7]。凝溶膠蛋白是目前已知最有效的肌動蛋白纖絲切割蛋白。在肌動蛋白清除系統(tǒng)中，凝溶膠蛋白可以緩沖從損傷組織中釋放出來的肌動蛋白導(dǎo)致的潛在的毒副作用[8]。外周血中凝溶膠蛋白濃度在心肌梗死、感染性休克、膿毒癥以及急性肺損傷等危重病中明顯降低，其降低的程度與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后顯著相關(guān)[9]。阿爾茨海默病患者血漿凝溶膠蛋白濃度也明顯下降，且與疾病進(jìn)展顯著相關(guān)[10]。腦梗死和腦出血患者血漿凝溶膠蛋白濃度降低可顯著預(yù)測長期神經(jīng)功能預(yù)后[11-12]。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，凝溶膠蛋白基因缺失小鼠的神經(jīng)功能受到影響[13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)STBI患者低血漿凝溶膠蛋白濃度與GCS評分顯著正相關(guān)，可以預(yù)測STBI后1個(gè)月死亡[5]。目前，少有研究揭示血漿凝溶膠蛋白濃度與STBI后長期預(yù)后的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，STBI患者血漿凝溶膠蛋白濃度明顯低于健康人群，血漿凝溶膠蛋白濃度與STBI嚴(yán)重程度成正相關(guān)性，也可顯著預(yù)測STBI患者長期預(yù)后。本研究進(jìn)一步對血漿凝溶膠蛋白濃度的曲線下面積與GCS評分及血漿NSE、S100B、MBP和GFAP濃度的曲線下面積進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，血漿凝溶膠蛋白濃度對STBI患者長期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值與其他指標(biāo)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

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Clinical Value of Plasma Gelsolin Concentration in Prediction of Outcomes in Severe Traumatic Brain Injury

GUO Zhidong,WANG Yi,ZHANG Zuyong,DONG xiaoqiao.Department of Emergency,the First People's Hospital of Hangzhou,Hangzhou 310006,China

Objective To evaluate the predictive value of plasma gelsolin concentration for 6-month mortality and unfavorable outcomes（Glasgow Outcome Scale score of 1～3）after severe traumatic brain injury.Methods Eighty patients with severe traumatic brain who were admitted in our hospital from June 2009 to June 2012 and 80 sex and age-matched healthy individuals were recruited.Plasma gelsolin,neuron specific enolase,S100B,myelin basic protein and glial fibrillary acidic protein concentrations were determined by using enzyme-linked immunosorbent assay.Predictive values of Glasgow coma scale score on admission and those other biomarkers for 6-month mortality and unfavorable outcome were analyzed and their predictive values were compared.Results Plasma gelsolin concentration was markedly lower in patients than in healthy individuals and plasma neuron specific enolase,S100B, myelin basic protein and glial fibrillary acidic protein concentrations were obviously higher in patients than in healthy individuals（all P＜0.01）.ROC curve analysis showed that plasma gelsolin concentration markedly predicted 6-month mortality and unfavorable outcome after severe traumatic brain injury.The predictive value of plasma gelsolin concentration is comparable to Glasgow coma scale score on admission and plasma neuron specific enolase, S100B,myelin basic protein,and glial fibrillary acidic protein concentrations.Conclusion Determination of gelsolin in plasma may help in prediction of long-term outcome in patients with severe traumatic brain injury.

Severe traumatic brain injury;Outcome;Gelsolin;Neuron specific enolase;S100B;

2013-07-23

修回日期：2013-08-30

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2012KYB148）