盧景寧彭民浩肖開銀彭 濤彭金波楊 紅

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1肝膽外科；2超聲診斷科

臨床研究

超聲造影與增強CT檢查診斷小于2 cm肝細(xì)胞癌的對比研究

盧景寧1彭民浩1肖開銀1彭 濤1彭金波2楊 紅2

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1肝膽外科；2超聲診斷科

目的 探討超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）在乙肝相關(guān)肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）高危人群中診斷＜2 cm HCC的應(yīng)用價值。方法 2011年1月至2012年12月，我院對乙肝相關(guān)HCC高危人群進(jìn)行B超篩查，其中對＜2 cm肝占位的77例患者86個病灶行CEUS和增強CT（contrast-enhanced computed tomography，CECT）檢查，以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對比分析CEUS與CECT檢查診斷＜2 cm HCC的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。結(jié)果CEUS和CECT在診斷＜2 cm HCC的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為81.0%、88.6%、84.9%和76.2%、90.9%、83.7%，分別比較兩者的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。CEUS對CECT檢查不能確定的2個病灶顯示出典型的HCC增強模式，最終該2個病灶經(jīng)病理診斷為HCC。結(jié)論 對于乙肝相關(guān)HCC高危人群，CEUS在診斷＜2 cm HCC的效能上與CECT檢查一致；CEUS對乙肝相關(guān)HCC高危人群的隨訪及部分可疑病灶的診斷較CECT檢查具有一定的優(yōu)越性。

肝腫瘤；肝細(xì)胞癌；乙型肝炎病毒；超聲造影；診斷

美國肝病研究指南（AASLD）［1，2］建議乙肝相關(guān)肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）高危人群每3～6個月進(jìn)行一次常規(guī)B超篩查，對在B超篩查中發(fā)現(xiàn)的肝占位如何快速有效地診斷是否為惡性病灶是肝膽科醫(yī)師關(guān)注的焦點，特別是＜2cm HCC的無創(chuàng)性影像學(xué)診斷是目前研究的熱點及難點。近年來隨著超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）技術(shù)的發(fā)展，大大提高了超聲檢查對小肝癌診斷的敏感性和特異性。本研究通過對比分析CEUS和增強CT（contrast-enhanced computed tomography，CECT）檢查在乙肝相關(guān)HCC高危人群中小肝癌的診斷效能，評估CEUS在乙肝相關(guān)HCC高危人群中診斷小肝癌的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2011年1月至2012年12月我科對乙肝相關(guān)HCC高危人群進(jìn)行常規(guī)B超篩查，發(fā)現(xiàn)＜2cm肝占位的77例患者86個病灶，所有病例均在B超篩查出肝占位后1個月內(nèi)完成CEUS、CECT檢查及肝穿活檢或手術(shù)切除并獲得病理診斷。初次診斷為非HCC的患者接受每3～6個月的CEUS或CECT檢查隨訪觀察。若病灶進(jìn)展則進(jìn)行再次肝穿活檢。病灶進(jìn)展定義為病灶直徑增大20%以上［3］。

入組標(biāo)準(zhǔn)：在乙肝相關(guān)HCC高危人群進(jìn)行常規(guī)B超篩查中發(fā)現(xiàn)＜2 cm肝占位的患者。根據(jù)美國肝病研究指南（AASLD）乙肝相關(guān)HCC高危人群定義為［1］：①男性，年齡＞40歲的乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）攜帶者；②女性，年齡＞50歲的HBV攜帶者；③有HCC家族史的HBV攜帶者；④同時合并有肝硬化的HBV攜帶者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非HBV感染相關(guān)患者；②肝內(nèi)占位＞2 cm患者。

1.2 影像學(xué)檢查

CEUS采用美國GE公司LOG E 9超聲診斷儀，造影劑為SonoVue（意大利Bracco公司生產(chǎn)），主要成分為磷脂聚合物包裹的六氟化硫氣體微泡。使用前向瓶內(nèi)注入無菌生理鹽水5 ml，用力振搖直至凍干粉末完全分散。CEUS檢查前先行常規(guī)超聲檢查，記錄病灶部位、大小、邊界、內(nèi)部回聲和血流分布情況，然后切換至造影模式，抽取2.4 ml微泡混懸液，通過置于肘前靜脈的20 G靜脈留置針快速注入，繼之注射5 ml生理鹽水沖管。從注入造影劑開始計時，連續(xù)觀察5 min，存儲病灶動態(tài)增強圖像。造影時相以注射造影劑后8～30 s為動脈期，31～120 s為門靜脈期，121～300 s為延遲期［4］。由兩名具有豐富超聲診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師雙盲法分析圖像，按影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷。

CECT采用美國GE公司Light Speed 64 VCT XT機。以螺旋掃描方式行上腹部平掃加多期增強掃描檢查，層厚為0.625 cm，層距為0.625 cm。經(jīng)肘前靜脈注入碘普羅胺（300 mg/ml），速率為3 ml/s，注射造影劑后30 s開始予動脈期掃描，75 s后開始予門靜脈期掃描，延遲期掃描3 min。記錄病灶數(shù)目、大小和多期掃描表現(xiàn)，由兩名具有豐富CT診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師雙盲法分析圖像，按影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷。

1.3 影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

HCC影像學(xué)診斷定義為病灶相對周圍肝組織動脈期為均勻或不均勻高增強，門靜脈期和（或）延遲期消退為低增強［1，4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、整理。對比分析CEUS和CECT檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。計數(shù)資料的比較采用配對χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

77例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，其中男性65例，女性12例，平均年齡為（50.4±10.1）歲。77例患者中22例AFP＞20 ng/ml，8例AFP＞200 ng/ml，AFP的中位數(shù)為9.8 ng/ml（1.81～2 102 ng/ml）。單發(fā)病灶70例，多發(fā)病灶7例，77例患者共86個病灶納入研究，病灶直徑為1.0～1.9 cm，平均為（1.6±0.3）cm。

2.2 病理學(xué)檢查

86個病灶［肝穿活檢（n=52）、手術(shù)切除（n=34）］病理診斷為HCC 42個，重度不典型增生結(jié)節(jié)（highgrade dysplastic nodule，HGDN）6個，再生結(jié)節(jié)23個，血管瘤4個，慢性肝病改變11個。對44個病理診斷為非HCC病灶每年進(jìn)行3～6個月的隨訪觀察，中位觀察月數(shù)為11個月（6～13個月），其中5個HGDN在隨訪期間出現(xiàn)進(jìn)展，并接受治療（手術(shù)切除1個，射頻消融4個），術(shù)后病理檢查均診斷為HCC。隨訪觀察其余39個非HCC病灶未出現(xiàn)進(jìn)展。

2.3 影像學(xué)檢查

42個病理診斷為HCC的病灶按照影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，CEUS正確診斷34個，8個病灶未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中2個病灶增強模式為動脈期未觀察到高增強，門靜脈期出現(xiàn)消退為低增強；6個病灶增強模式為動脈期高增強，門靜脈期未消退為低增強。CECT正確診斷32個，10個病灶未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中6個病灶增強模式為動脈期高增強，門靜脈期未消退為低增強；4個病灶增強模式為動脈期未觀察到高增強，門靜脈期消退為低增強，其中2個病灶在CECT檢查中動脈期未觀察到高增強，而門靜脈期出現(xiàn)消退為低增強，這2個病灶在CEUS中表現(xiàn)為典型的動脈期高增強，門靜脈期消退為低增強，最終病理診斷為HCC（圖1）。CEUS診斷＜2 cm HCC的敏感性為81.0%，特異性為88.6%，準(zhǔn)確性為84.9%；CECT診斷＜2cm HCC的敏感性為76.2%，特異性為90.9%，準(zhǔn)確性為83.7%。5個CEUS假陽性病灶全部為HGDN，其表現(xiàn)為動脈期均呈不均勻高增強，門靜脈期和（或）延遲期消退為低增強，CEUS診斷的假陽性率為11.9%（5/42）。4例 CECT假陽性病灶病理診斷均為HGDN，CECT診斷的假陽性率為9.5%（4/42）。

圖1 常規(guī)超聲篩查發(fā)現(xiàn)1例患者肝右葉S7段占位性病變（男，33歲，乙型肝炎病史30余年，占位直徑為1.7 cm，經(jīng)穿刺病理檢查證實為HCC）。

對比分析CEUS與CECT檢查診斷＜2cm HCC的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，兩組診斷效能的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 CEUS和CECT檢查對＜2 cm HCC的診斷效能比較

3 討論

我國為HBV高流行區(qū)域，HBV的慢性感染是導(dǎo)致HCC的主要因素。本研究針對乙肝相關(guān)HCC高危人群，應(yīng)用常規(guī)超聲篩查出＜2 cm肝占位者進(jìn)行CEUS和CECT檢查，并以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對比分析CEUS和CECT檢查診斷＜2 cm HCC的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。結(jié)果表明CEUS和CECT檢查診斷＜2 cm HCC的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為81.0%、88.6%、84.9%和76.2%、90.9%、83.7%，兩組間診斷效能的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致［5～9］。

本研究CEUS使用的造影劑為SonoVue，主要成分是六氟化硫氣體微泡，無生物學(xué)活性和毒副反應(yīng)，心功能、腎功能衰竭的患者仍可耐受。90%以上的微氣泡可通過毛細(xì)血管，具有類似紅細(xì)胞的血流動力學(xué)特征，不會彌散到血管外和細(xì)胞間隙，是一種理想的血管示蹤劑。HCC的發(fā)生、發(fā)展多經(jīng)慢性肝病、再生結(jié)節(jié)、輕度不典型增生結(jié)節(jié)和HGDN的過程。再生結(jié)節(jié)與正常肝組織門靜脈/肝動脈的供血比例相似，隨著病情進(jìn)展，HGDN在向HCC轉(zhuǎn)變的過程中，門靜脈供血逐漸減少，而腫瘤來源的動脈供血逐漸增多，最終HCC病灶內(nèi)完全由腫瘤動脈取代門靜脈供血［10］，故典型HCC的影像學(xué)表現(xiàn)為動脈期高增強，門靜脈期消退為低增強。

本研究CEUS及CECT檢查中的假陽性病灶均為HGDN，其表現(xiàn)為在動脈期呈不均勻高增強，門靜脈期和（或）延遲期消退為低增強。分析原因為HGDN向HCC轉(zhuǎn)變過程是一個動態(tài)的過程，其無論是在影像學(xué)中，還是在病理學(xué)診斷上都難以明確地界定其確切的分化程度。本研究將HGDN納入惡性病灶組進(jìn)行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，CEUS和CECT診斷的特異性均升至100%，假陽性率為0。在顯著提高診斷特異性的同時明顯提高了診斷的準(zhǔn)確性，從而減少漏診的發(fā)生，這與一些研究結(jié)果一致［7］。將HGDN定義為癌前病變并建議積極治療已經(jīng)被多個研究證實［11～14］。

本研究CEUS中有8個HCC病灶未達(dá)到影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，CECT中10個病灶未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析原因為早期HCC的病理分化程度不一，其增強模式取決于病灶的分化程度，不同分化程度的病灶其造影顯示的增強模式存在不同的差異。而CEUS及CECT對于部分以門靜脈供血為主或缺乏動脈血供的早期肝癌顯示的增強模式也往往呈不典型狀態(tài)，對于這部分病灶的診斷尚存困難。

CEUS能夠連續(xù)地、動態(tài)地在床邊觀察肝內(nèi)病灶造影劑進(jìn)入及消退的整個過程，不受時間窗限制，可獲得較CT更豐富的動態(tài)血流動力學(xué)信息，CEUS在動態(tài)監(jiān)測HCC發(fā)生、發(fā)展的過程中具有一定的優(yōu)越性，能夠更準(zhǔn)確地反映肝內(nèi)病灶的血供情況［4］。本研究中發(fā)現(xiàn)2個病灶在CECT檢查中動脈期未見增強，門靜脈期出現(xiàn)消退，而其在CEUS中動脈期的早期階段即表現(xiàn)為高增強，門靜脈期消退，最終經(jīng)病理診斷為HCC。分析其可能的原因為微小病灶在持續(xù)較短的動脈期CT掃描時期錯過了動脈期增強時間，因而不能完全顯示病灶的血管情況，CECT受層距、容積效應(yīng)及呼吸運動等影響，可能會出現(xiàn)漏檢。故CEUS在乙肝相關(guān)HCC高危人群部分可疑病灶的診斷上具有一定的優(yōu)越性。然而，CEUS也存在一定的局限性，其對膈頂部、右肝后葉等位置較深病灶的檢出率不理想，易受肺部和胃腸道氣體及呼吸運動的干擾等，也可能出現(xiàn)漏檢的病灶。因此，對一些不典型的病灶還需將CEUS和CECT檢查聯(lián)合使用，在診斷HCC上互補［9］。

本研究針對乙肝相關(guān)HCC高危人群所包括的病種及病例數(shù)有限，在乙肝相關(guān)HCC高危人群的篩查中主要以發(fā)現(xiàn)HCC為主。本研究未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）的病例，故未能對比分析HCC與ICC在CEUS及CECT檢查診斷中的差異，有待進(jìn)一步研究。

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［2014-01-24收稿］［2014-04-21修回］［編輯 阮萃才］

Comparison of CEUS and contrast-enhanced CT for diagnosis of＜2 cm hepatocellular carcinoma

LU Jing-ning1，PENG Min-hao1，XIAO Kai-yin1，PENG Tao1，PENG Jin-bo2，YANG Hong2（1Department of Hepatobiliary Surgery，2Department of UItrasonic Diagnosis，The First Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）

YANG Hong.E-mail：yanghonggx@163.com

Objective To investigate the diagnostic value of CEUS for small（＜2 cm）hepatic nodules detected by surveillance ultrasound in patients infected with hepatitis B virus（HBV）.Methods A total of 77 liver cirrhosis patients with 86 small hepatic nodules（＜2 cm）were examined by both CEUS and contrast-enhanced CT.Histopathology based on biopsy or surgery served as the diagnostic gold standard for comparing the sensitivity，specificity，and accuracy of CEUS and CT.Results Sensitivity，specificity，and accuracy were 81.0%，88.6%，and 84.9%for CEUS，similar to the corresponding values of 76.2%，90.9%，and 83.7%for contrastenhanced CT.Two nodules were correctly diagnosed by CEUS but were misdiagnosed by CT.Conclusion CEUS shows similar ability as contrast-enhanced CT to characterize small nodules（＜2 cm）detected by surveillance in patients infected with hepatitis B virus. However，CEUS may be particularly helpful for diagnosing suspicious lesions and for performing follow up.

Liver neoplasm；Hepatocellular carcinoma；HBV；Contrast-enhanced ultrasonography；Diagnosis

R735.7

A

1674-5671（2014）02-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.02.12

國家自然科學(xué)基金資助項目（81260222）；廣西衛(wèi)生廳科研基金資助項目（重2011089，Z2011324）；中國肝炎防治基金會天晴肝病研究基金資助課題（TQGB2011021）

楊 紅。E-mail：yanghonggx@163.com