李倩

摘要：

探討有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的救治及科學(xué)護(hù)理。方法：積極徹底洗胃，合理有效地應(yīng)用解毒劑及復(fù)能劑，同時(shí)進(jìn)行密切觀察和護(hù)理。結(jié)果：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診內(nèi)科臨床常見(jiàn)急癥之一，有不同的中毒途徑，應(yīng)及時(shí)清除毒物，防止繼續(xù)吸收，經(jīng)過(guò)合理用藥和科學(xué)的護(hù)理，是提高搶救成功率的重要保證。結(jié)論：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情變化快，個(gè)體差異大，積極救治與細(xì)心護(hù)理至關(guān)重要，可明顯提高急救成功率。

關(guān)鍵詞：有機(jī)磷農(nóng)藥；中毒；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0210-01

有機(jī)磷農(nóng)藥為人工合成的難逆性膽堿酯酶抑制劑藥，可通過(guò)呼吸道、消化道及皮膚黏膜接觸進(jìn)入體內(nèi)，其化學(xué)結(jié)構(gòu)屬于有機(jī)磷脂類(lèi)化合物，對(duì)人類(lèi)有強(qiáng)烈的毒性。若處理不及時(shí)引起死亡。ASOPP患者能否有效迅速清除體內(nèi)毒物，及時(shí)足量、持續(xù)、有效地應(yīng)用解毒劑和膽堿酯酶復(fù)能劑是搶救的關(guān)鍵。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2005年3月～2009年2月間我科收治的69例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者為研究對(duì)象，所有患者均為急診送入院。69例患者中男性25例、女性44例；年齡16歲～68歲，平均年齡（35.3±5.1）歲；以20到40歲年齡段為最多。中毒途徑：皮膚接觸農(nóng)藥中毒者或生產(chǎn)性中毒者占15.94%（11/69）、食用有機(jī)磷農(nóng)藥噴射過(guò)的蔬菜和水果中毒者占45.80%（31/69）、6例患者為誤服有機(jī)磷農(nóng)藥（8.70%）、其余20例患者均為鼻孔吸入有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，占到29.56%（21/69）。中毒有機(jī)磷農(nóng)藥分類(lèi)：敵敵畏19例（27.54%）、甲胺磷5例（7.25%）、氧化樂(lè)果7例（10.14%）、樂(lè)果22例（31.88%）、對(duì)硫磷4例（5.80%）、內(nèi)吸磷4例（5.80%）、敵百蟲(chóng)3例（4.35%）、混合農(nóng)藥5例（7.25%）。誤服或口服的最小劑量為敵百蟲(chóng)10ml，最大劑量為樂(lè)果500ml。中毒程度：按照急性有機(jī)磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)在對(duì)入院時(shí)患者進(jìn)行分級(jí)，輕度中毒者16例（23.19%）、中度中毒者24例（34.78%）、重度中毒者29例（42.03%）。中毒至搶救開(kāi)始時(shí)間：時(shí)間最短的患者為0.5h、時(shí)間最長(zhǎng)的患者為24h；63.77%（44/69）的患者在中毒后4小時(shí)內(nèi)就診。

1.2 資料相關(guān)知識(shí)了解：有機(jī)磷農(nóng)藥屬于有機(jī)磷酸酯或硫化膦酸酯類(lèi)化合物， 如甲拌磷 （ 3911）、內(nèi)吸磷 （ 1059、E1059）、對(duì)硫磷 （ 1605、E605）、敵敵畏 （ DDV）、樂(lè)果、敵百蟲(chóng)等^[1]。有機(jī)磷可經(jīng)皮膚、黏膜侵入人體， 引起中毒。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情發(fā)展迅速， 病死率極高， 患者常因呼吸循環(huán)衰竭、肺水腫、氣管痙攣而死亡。

1.3 資料分析：從臨床資料可以看出，有機(jī)磷中毒途徑有以下幾種：誤服農(nóng)藥（范圍在不識(shí)字的小孩和老人）中毒，食用蔬菜（已噴射過(guò)農(nóng)藥）和水果中毒，皮膚接觸農(nóng)藥中毒，以及鼻孔吸入農(nóng)藥中毒。其中食用已經(jīng)噴射過(guò)農(nóng)藥的蔬菜中毒病例最多。

1.4 根據(jù)患者中毒途徑治療方案

1.4.1 對(duì)于皮膚接觸中毒者皮膚接觸中毒者立即用2%～5%碳酸氫鈉溶液或肥皂水徹底沖洗（特別注意：敵百蟲(chóng)中毒忌用碳酸氫鈉溶液沖洗）。

1.4.2 誤服以及使用蔬菜中毒者立即采用電動(dòng)洗胃機(jī)清潔洗胃、徹底清除毒物：用l%～2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)忌用）或溫水反復(fù)洗胃直至洗出液清澈無(wú)味，徹底洗胃后經(jīng)由洗胃管注入緩瀉劑（如：33%的硫酸鎂等）導(dǎo)瀉，以加快殘留在胃腸道內(nèi)的毒物排泄^[2]。對(duì)口服有機(jī)磷農(nóng)藥而又無(wú)法插入胃管或胃管易堵塞者， 經(jīng)家屬同意并且簽署同意書(shū)后， 可做胃造瘺洗胃。

1.4.3 鼻孔吸入農(nóng)藥中毒者立即去除毒物，用解毒劑。然后全部患者全部患者均及時(shí)采用生理拮抗劑阿托品和膽堿酯酶復(fù)活劑碘解磷定等藥物進(jìn)行積極的搶救治療。對(duì)敵敵畏和敵百蟲(chóng)的中毒，解磷定的效果較好，本品可做皮下，肌內(nèi)或靜脈注射，但其副作用較大，如劑量過(guò)大，可引起室性早搏，癔病發(fā)作等。

1.5 根據(jù)患者中毒的輕重治療方案：

1.5.1 輕度中毒：阿托品每次0.02-0.03mg/kg，口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg，肌注；或用氯磷定每次10-15mg/kg，加于5%-25%葡萄糖溶液20ml經(jīng)脈緩慢注射。必要時(shí)阿托品可于后二者之一均可于2-4小時(shí)重復(fù)一次，直到癥狀消失為止。有機(jī)磷中毒時(shí)可酌情使用654-2（代替阿托品）及雙復(fù)磷。654-2用量為0.3-0.5mg/kg，肌肉注射或者靜脈注射，雙復(fù)磷用量為5-10mg/kg。

1.5.2 中度中毒：阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑合用。阿托品每次0.03-0.05mg/kg，每30-60min，肌內(nèi)或靜脈1次。氯磷定或解磷定每次15-30mg/kg，靜脈注射。每2-4小時(shí)重復(fù)一次，癥狀好轉(zhuǎn)后，逐漸減少藥量及延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。膽堿酯酶對(duì)谷硫磷和二嗪農(nóng)等無(wú)效，治療以阿托品為主，劑量為每次0.03-0.05mg/kg，15-30min一次，到病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，并延長(zhǎng)間隔時(shí)間。中、重度患者均在搶救早期給予適量的新鮮血液輸入，以補(bǔ)充患者體內(nèi)膽堿酯酶活力。有機(jī)磷中毒時(shí)可酌情使用654-2（代替阿托品）及雙復(fù)磷。654-2用量為1～2mg/kg，肌肉注射或者靜脈注射，雙復(fù)磷用量為5～10mg/kg

1.5.3 重度中毒：應(yīng)用阿托品每次0.05-0.1mg/kg，靜脈注射，特別對(duì)危重病人，開(kāi)始應(yīng)大量使用阿托品挽救生命，首次可以用0.1-0.2mg/kg，靜脈注射，10-15min一次，以后改為每次0.05-0.1mg/kg，10-20min一次，至瞳孔散大，肺部羅音消退或意識(shí)恢復(fù)時(shí)，減量并延長(zhǎng)注射時(shí)間。同時(shí)靜注氯磷定或解磷定（每次30mg/kg）。有機(jī)磷中毒時(shí)可酌情使用654-2（代替阿托品）及雙復(fù)磷。654-2用量為2-4mg/kg，肌肉注射或者靜脈注射，雙復(fù)磷用量為10-20mg/kg.重度患者均給予甘露醇、地塞米松等預(yù)防及治療腦水腫。

1.6 病例結(jié)果：本組患者經(jīng)積極搶救及精心護(hù)理后，共有65例患者治愈出院、1例患者在入院后經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡、3例患者自動(dòng)出院；搶救成功率為94.20%?；颊咦≡簳r(shí)間：最短4天、最長(zhǎng)18天。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1一般護(hù)理：入院時(shí)首先給予基本生命支持，觀察呼吸、血壓、心率、體溫、尿量及意識(shí)、皮膚、瞳孔變化，并做好記錄。

2.2口腔護(hù)理：有機(jī)磷中毒患者用藥品種較多，注射次數(shù)頻繁，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定時(shí)更換注射部位，保持室內(nèi)適宜濕度。

2.3 對(duì)（ IMS）的護(hù)理：IMS是發(fā)生在急性膽堿能危象消失后遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病出現(xiàn)前 （在病程的 1-3 d）， 以肌無(wú)力、呼衰為突出表現(xiàn)的臨床綜合征。它的出現(xiàn)可能與毒物與毒物中溶劑有關(guān)^[4]。IMS一旦發(fā)生， 多數(shù)患者需要接受一段時(shí)間的呼吸支持方能渡過(guò)中毒危險(xiǎn)期。阿托品的使用， 使此類(lèi)患者的氣道分泌物受到抑制， 機(jī)械通氣過(guò)程中的濕化顯得尤為重要^[5]。

2.4 對(duì)不良反應(yīng)護(hù)理：長(zhǎng)托寧的主要不良反應(yīng)包括頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高，由于長(zhǎng)托寧半衰期長(zhǎng)， 其癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)^[6]， 期間要加強(qiáng)安全管理， 妥善固定各種管道。

2.5 中藥湯劑的護(hù)理：查仁慧等^[7]，認(rèn)為無(wú)論多么充分的洗胃也不可能一次徹底的排出毒物，需配合活性炭和甘露醇導(dǎo)瀉才可取得較理想的效果。苗木等^[8]，通過(guò)觀察中藥湯劑洗胃的療效，認(rèn)為中藥湯劑洗胃可減輕不良反應(yīng)，加速毒物的分解和排出。焦常新等^[9]采取大承氣湯灌腸治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，治療組患者排便時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間及出現(xiàn)并發(fā)癥情況明顯短于對(duì)照組，其出院并發(fā)癥明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0. 05），認(rèn)為西藥常規(guī)處理加用大承氣湯灌腸治療重癥急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是一種非常有效的治療方法。

3 討論總結(jié)

有機(jī)磷農(nóng)藥可通過(guò)皮膚、黏膜、消化道、呼吸道侵入人體，及時(shí)徹底洗胃是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者時(shí)，首先要弄清農(nóng)藥種類(lèi)和中毒途徑，判斷中毒程度，最后確定救治藥物及劑量，積極救治與細(xì)心護(hù)理至關(guān)重要，正確的搶救和護(hù)理可以提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的搶救成功率。

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