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        胡桃夾綜合征誤診一例

        2014-06-30 21:22:47于軍強李雪梅龐亞卡李彬李玉萍
        藥物與人 2014年5期
        關(guān)鍵詞:胡桃肉眼血尿

        于軍強 李雪梅 龐亞卡 李彬 李玉萍

        關(guān)鍵詞:胡桃夾綜合征;誤診

        【中圖分類號】

        R692.1+6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763(2014)05-0136-01

        1病例報告

        患者朱某,男,19歲,因反復間斷出現(xiàn)肉眼血尿1年余,加重2周就診,門診檢查及詢問病史后以“慢性腎炎”收入院?;颊?年前大強度訓練后出現(xiàn)肉眼血尿,無發(fā)熱、無腹部及腰部疼痛,無下肢水腫、無尿路刺激癥狀,休息一周后肉眼血尿減輕,檢查尿常規(guī)紅細胞滿視野,尿蛋白(±),泌尿系彩超檢查未見異常,加強核磁共振檢查未見明顯異常,曾以“運動性血尿”收入院,給予抗炎、止血等對癥治療,癥狀減輕后出院休養(yǎng)。1年來反復出現(xiàn)肉眼血尿,無法從事正常訓練,曾多次到多家醫(yī)院就診檢查,泌尿系彩超均未發(fā)現(xiàn)異常,行雙腎造影檢查未見異常,尿紅細胞形態(tài)顯微鏡檢查均一型在90%上下波動,膀胱鏡檢查可見左輸尿管口噴血,行右腎穿刺活檢,病理報告示輕度系膜增生性IgA型腎病,近半年來一直按“慢性腎炎”對癥治療,效不佳遂來診。入院后檢查血壓110/70mmHg,發(fā)育營養(yǎng)中等,體型偏瘦,面色稍蒼白,瞼結(jié)膜色稍淡,腹部檢查無異常,雙腎區(qū)無叩擊痛。行泌尿系彩超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常,尿常規(guī)檢查紅細胞滿視野,尿蛋白(±),尿紅細胞形態(tài)顯微鏡檢查92%為均一型,給予螺旋CT血管造影檢查示腸系膜上動脈和腹主動脈夾角<300,左腎靜脈壓迫明顯,確診為“胡桃夾綜合征”,給予外科手術(shù)治療后,肉眼血尿消失,隨訪半年未見復發(fā)。

        2 討論

        胡桃夾綜合征即左腎靜脈壓迫綜合征,又稱胡桃夾現(xiàn)象,好發(fā)于青春期至40歲左右的男性,兒童發(fā)病分布在4~7歲,多發(fā)年齡見于13~16歲。左腎靜脈行走在腹主動脈和腸系膜上動脈之間,這兩條動脈構(gòu)成45~60度的夾角,左腎靜脈剛好通過此夾角。當青春期發(fā)育較快、身高迅速增長、脊柱過度伸展、體形急劇變化或腎下垂等情況下,左腎靜脈在這個夾角中會受到擠壓,引起血流變化和相應的臨床癥狀。胡桃夾綜合征的主要癥狀是血尿和蛋白尿,其中無癥狀肉眼血尿更易發(fā)現(xiàn)。1988年日本伊藤克己[1]提出具備以下6點方可診斷:①一側(cè)性腎出血;②尿鈣排泄量正常(Ca/Cr<0.20mg/mg);③尿中紅細胞形態(tài)正常(>90%);④腎活檢呈輕微變化;⑤腹部B超和CT示LRV擴大;⑥LRV與IVC之間的壓差在5cmH2O以上。而Wolfish[2]則認為有以上③、⑤兩點即可。超聲對胡桃夾綜合征的診斷有著明顯的優(yōu)勢,超聲檢查時可清晰顯示腹主動脈、腸系膜上動脈及左腎靜脈的解剖情況,在不同橫斷面均可找到左腎靜脈擴張近段的最大內(nèi)徑,測值準確,同時可觀察并測量腸系膜上動脈與腹主動脈夾角變化。彩超血流速度提供更準確的血流動力學變化,有助于此病診斷。但本例患者在不同時間不同醫(yī)院做過多次彩超,均未發(fā)現(xiàn)異常,實屬少見,以至于被多次誤診。而螺旋CT加血管造影雖然可能對腎臟造成一定損害,但在不明原因血尿患者的診斷中,具有立體直觀、操作簡便的優(yōu)點,應作為胡桃夾綜合征臨床篩查的一種常規(guī)確診手段。

        該患者被多次誤診,與接診醫(yī)師局限于彩超結(jié)果,僅憑穿刺結(jié)果就做出最終診斷,未全面詳細檢查有很大原因,提示我們醫(yī)師在處理患者過程中應全面細致,對可疑病因可通過多種手段查證,不能只局限于某一種。

        參考文獻

        [1] 伊藤克己,甲能深習,川口洋,他.小兒にずけ為非系球體性血尿 [J]. 小兒科臨床,1988, 3:463-463.

        [2] Wolfish NM, Mclaine PN, Martin D. Renal vein entrapment syndrome: frequency and diagnosis [J]. Clin Nephrol, 1986,2692:96-100.

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