鄧開慧 郭湘黔 張麗

摘要：

目的：通過設(shè)計《血透室中心靜脈留置導(dǎo)管感染預(yù)防控制質(zhì)量查檢單》（簡稱查檢單），指導(dǎo)醫(yī)護人員在臨床實踐中進行質(zhì)量查檢，以提高血液透析護理質(zhì)量，預(yù)防導(dǎo)管感染，保證患者安全。方法：2013年7～12月將查檢單應(yīng)用于血透室的中心靜脈留置導(dǎo)管患者，對患者的導(dǎo)管感染（catheter-reated bacteremia，CRB）預(yù)防控制措施進行每次血液透析前、后查檢，觀察中心靜脈留置導(dǎo)管的CRB的發(fā)生率。結(jié)果：使用查檢單干預(yù)后較干預(yù)前CRB發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論： 將查檢單血透室的中心靜脈留置導(dǎo)管應(yīng)用于患者的CRB預(yù)防控制的質(zhì)量管理中，有助于降低CRB的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：血透室的中心靜脈留置導(dǎo)管；質(zhì)量控制； 導(dǎo)管感染

【中圖分類號】

R47 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0048-01

慢性腎功能不全血液透析患者，中心靜脈置管的增加強于PTFE內(nèi)瘺。導(dǎo)管感染（catheter-reated bacteremia，CRB）的發(fā)生率明顯高于人工血管內(nèi)瘺，因?qū)Ч芨腥径≡旱幕颊呤?0世紀的2倍，導(dǎo)管內(nèi)感染發(fā)生率為3.4～6.5次/1000次，每年可能會發(fā)生22000～100000例^[1]。CRB的高發(fā)生率，不僅延長了住院時間、增加了醫(yī)療費用，也是導(dǎo)致透析患者導(dǎo)管拔管和死亡的主要危險因素之一^[2]。所以，使用適當(dāng)?shù)拇胧╊A(yù)防及控制CRB是當(dāng)今血液透析透臨床上一個重要的課題?，F(xiàn)代醫(yī)療模式下，CRB的預(yù)防與控制滲透到醫(yī)、護等各專業(yè)的實踐領(lǐng)域，加之患者患慢性病，抵抗力低下以及留置導(dǎo)管時間長，護理治療中任何一個環(huán)節(jié)的遺漏或差錯都可能造成CRB。查檢單可以在短時間內(nèi)對重要環(huán)節(jié)進行質(zhì)量檢查，以保證安全，我們結(jié)合科室實際，設(shè)計了《血透室中心靜脈留置導(dǎo)管感染預(yù)防控制質(zhì)量查襝單》，簡稱查檢單，2013年7～12月將其應(yīng)用于慢性腎功能不全，中心靜脈留置導(dǎo)管血液透析患者，預(yù)防控制血透室感染，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 設(shè)計特點

查檢單正面為眉欄及查檢項目。眉欄部分包括患者姓名、住院號、主要診斷、透析機號、透析治療模式、日期。具體項目以血透室感染管理制度為綱領(lǐng)，參照CRB相關(guān)指南制定，包括手衛(wèi)生及血透室環(huán)境消毒，導(dǎo)管類型、置管部位，導(dǎo)管日常評估與維護，預(yù)防導(dǎo)管感染護理措施等。見表1。

2 臨床應(yīng)用

2.1 對醫(yī)生、護士、患者及家屬的培訓(xùn)方法。由于查檢項目涉及血透室內(nèi)監(jiān)測、預(yù)防及治療措施和患者及家屬的依從性等多個方面，因此，成立了由醫(yī)生、護士組成的質(zhì)量查檢小組，科主任任組長：主要負責(zé)指導(dǎo)與協(xié)調(diào)；護士長、副主任醫(yī)師、感染控制護士任副組長，主要負責(zé)教育培訓(xùn)血透室護士、醫(yī)生和對患者、家屬進行健康宣教。小組成員包括血透室全體責(zé)任護士、醫(yī)生。培訓(xùn)主要內(nèi)容為CRB預(yù)防控制相關(guān)知識和健康教育，包括：（1）血透室消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染；（2）CRB的定義、病原菌、危險因素、預(yù)后、標(biāo)準(zhǔn)化血液凈化護理操作流程；（3）培養(yǎng)標(biāo)本的采集及送檢方法。醫(yī)護人員培訓(xùn)方式：以專題講座、觀看錄像和床邊示范為主；病人及患者家屬培訓(xùn)方式：定期召開腎友會，發(fā)放留置導(dǎo)管預(yù)防感染健康宣教處方；建立腎友微信群，積極鼓勵患者及家屬共同參與預(yù)防留置導(dǎo)管感染措施。工作人員培訓(xùn)后進行理論及操作考試，由科主任、副主任醫(yī)師、護士長及感控護士等點評。通過培訓(xùn)，科室成員均掌握了CRB預(yù)防控制的基本知識，能熟練按查檢單要求進行病情評估觀察及規(guī)范操作。

2.2 血透室感控護士任職基礎(chǔ)及培訓(xùn)方法。感控護士由護理組長兼任，其工作時間大部分在臨床巡視，了解和督導(dǎo)臨床一線人員的質(zhì)量控制工作。任職基礎(chǔ)是：血透室臨床工作5年以上，護理本科畢業(yè)，護師以上職稱，參加了血液凈化專科護士崗位培訓(xùn)，獲專科護士證書。?？婆嘤?xùn)期間，接受了全脫產(chǎn)?？评碚搶W(xué)習(xí)，10個學(xué)時以上的感染?？普n程。每年參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，學(xué)習(xí)感染控制和血透室護理管理內(nèi)容。

2.3 查撿單的使用方法。2013年7-12月，將查檢單應(yīng)用于血透室患者CRB的預(yù)防控制質(zhì)量管理中。具體方法：（1）發(fā)放：每日由責(zé)任護士將查檢單放置于所有使用中心靜脈置管患者的血液透析護理單中。（2）查檢：每日7：00～19：00對三班血液透析患者由感控護士進行逐項查檢，并利用晨間查房時間與主管醫(yī)生及共同討論CRB預(yù)防控制相關(guān)措施。查檢時，對照查檢單所列項目，對患者上次的治療護理措施逐項查檢或咨詢患者及家屬，每項查檢完畢后，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”。（3）交班：為保證質(zhì)量改進的連續(xù)性，由當(dāng)班責(zé)任護士對照查檢單與感控護士詳細交班。（4）整理：每例患者離開血透室后，由當(dāng)班責(zé)任護士負責(zé)整理該患者的所有查檢單，放置于護士站該患者病例夾中。（5）存檔：查檢單回收后，由感控護士按患者入院時間排序整理，在科室存檔3月。

2.4質(zhì)量控制方法。每日查檢時，感控護士負責(zé)各項預(yù)防控制措施的指導(dǎo)落實，責(zé)任護士主要負責(zé)各項措施的具體執(zhí)行，對查檢結(jié)果向感控護士及時反饋信息?？剖业馁|(zhì)量查檢小組主要成員每周召開1次會議，一則反饋查檢單的使用情況，必要時由組長（科主任）指導(dǎo)或協(xié)調(diào)，由副組長（護士長、副主任醫(yī)師、感控護士）加強教育培訓(xùn)。與會人員討論決定由護士長加強培訓(xùn)，感控護士加強督查力度，以提高醫(yī)護人員及患者、家屬依從性。二則根據(jù)臨床實踐及循證依據(jù)，討論是否更新其現(xiàn)有的查檢條目。例如：當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱時，臨床醫(yī)生應(yīng)給與患者X線胸片檢查或抽血檢查，以確認是否是中心靜脈導(dǎo)管感染，從而有效提高中心靜脈留置導(dǎo)管使用的安全性。

2.5感染監(jiān)測方法。責(zé)任護士從電子病歷系統(tǒng)實時導(dǎo)人每日血液透析患者的基本資料，包括血透患者總數(shù)、患者透析治療間隔時間、透析生命體征、微生物培養(yǎng)結(jié)果等。責(zé)任護士通過電子病歷系統(tǒng)分析每日血液透析患者中心靜脈留置導(dǎo)管情況。主管醫(yī)生根據(jù)CRB的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[3]，結(jié)合患者的微生物培養(yǎng)及臨床表現(xiàn)等判斷患者是否感染，及時上報《血透室導(dǎo)管感染月報表》。

3 結(jié)果

3.1查檢單發(fā)放及回收情況。2013年7月共發(fā)放37張查檢單，回收30張，回收率81.08%；2013年8月共發(fā)放38張，回收32張，回收率84.2%；2013年9月共發(fā)放25張，回收23張，回收率92.0%。累計回收85張。

3.2使用查檢單干預(yù)前后導(dǎo)管使用率及CRB的發(fā)生率見表2。統(tǒng)計查檢單干預(yù)前后導(dǎo)管使用率和CRB的發(fā)生率，干預(yù)前為2013年1～6月，干預(yù)后為2013年7-12月，導(dǎo)管使用率=患者血液透析次數(shù)（輸液）/導(dǎo)管日×100%，感染率=發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的例數(shù)/導(dǎo)管日×100%^[4]。監(jiān)測結(jié)果顯示，干預(yù)后較干預(yù)前導(dǎo)管使用率下降，P<0.01，CRB的發(fā)生率下降，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

血透室中心靜脈留置導(dǎo)管感染預(yù)防控制質(zhì)量查檢單

4 討論

4.1查檢單的意義。慢性腎功能不全患者病情長、抵抗力差、同時伴有其他并發(fā)癥，中心靜脈導(dǎo)管作為患者重要的血液透析通路，也使患者處于CRB的高風(fēng)險中^[5]，血透室醫(yī)護人員工作繁忙，一旦感染控制措施落實不到位，將對患者造成傷害，導(dǎo)致拔管或重新置管，醫(yī)療費用增加，甚至危及患者生命。查檢單的使用倡導(dǎo)了一種文化，即“院感控制，人人參與”。血透室整個團隊，包括醫(yī)生、護士甚至藥師共同參與，人人重視，從而最大程度地發(fā)揮團隊優(yōu)勢，提高CRB控制質(zhì)量。2013年7-12月，查檢單應(yīng)用于臨床后，其回收率逐漸提高，12月達到96.2%，說明該文化逐漸深人人心，CRB控制成為整個團隊的工作目標(biāo)，團隊成員也在不斷查檢中接受了循證教育，養(yǎng)成了自覺遵守院感控制措施的習(xí)慣。

4.2查驗單的作用。查檢單有助于降低導(dǎo)管使用率和CRB的發(fā)生率。在查檢單中羅列了CRB預(yù)防控制措施的具體項目，引導(dǎo)團隊在臨床實踐中學(xué)習(xí)循證知識，提高了自覺遵守感控措施的依從性。團隊在查房中應(yīng)用查檢單進行溝通，提高了醫(yī)院感染控制措施的落實率。同時，我們在病區(qū)每月以報表形式將感染報表結(jié)果及時反饋給臨床醫(yī)護人員，讓醫(yī)護人員看到自身的進步或不足，可以持續(xù)質(zhì)量改進。表2顯示，干預(yù)后較干預(yù)前導(dǎo)管使用率下降（輸液使用率下降），P<0.01及CRB發(fā)生率下降，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.3臨床應(yīng)用中需注意的問題。首先，就查檢單本身而言，我們按目前的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)羅列了相關(guān)查檢項目，但其內(nèi)容不是一成不變的，隨著新證據(jù)的出現(xiàn)或臨床實踐的需要，查檢單也將不斷更新。其次，與國際國內(nèi)感染控制?？谱o士相比，我們由護理組長兼任，需接受進一步專業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)。

參考文獻

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