馬征 舒?zhèn)? 李彪 肖鳴 夏德林 付光新 賈娟 吳雙江

摘要：

目的：總結(jié)評(píng)價(jià)血管化腓骨復(fù)合組織瓣在下頜骨缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取口腔頜面外科16例下頜骨腫瘤患者，采用下頜骨部分切除術(shù)同期行血管化腓骨復(fù)合組織瓣移植修復(fù)術(shù)治療，并對(duì)治療效果進(jìn)行隨訪觀察。結(jié)果：移植血管化腓骨復(fù)合組織瓣全部成活，供、受區(qū)創(chuàng)口均一期愈合，所有患者修復(fù)后下頜骨形態(tài)功能恢復(fù)良好。結(jié)論：血管化腓骨復(fù)合組織瓣組織量豐富，易塑形是修下頜骨部分缺損的理想組織瓣。

關(guān)鍵詞：血管化腓骨復(fù)合組織瓣；下頜骨缺損；修復(fù)重建

Application of fibula free flap in the reconstruction ofmandibular defects

Ma Zheng﹡， Shu Wei， Li biao， Xiao Ming， Xia De-lin，F(xiàn)u Guang-xin， Jia Juan， Wu Shuang-jiang （Orofacial reconstruction and regeneration laboratory of Luzhou Medical College.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Affiliated Stomatology Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou646000，Sichuan Province， China ）Corresponding author：Ma Zheng

【Abstract】

Objective：To evaluate the value of fibula free flap in the reconstruction of mandibular defects.MethodsS：From february 2009 to october 2013，16 patients with mandibular tumormandible tumormandible tumormandible tumor，who underwent partial resection of mandible and simultaneous mandibular reconstruction with fibula free flap，were reviewed. Results：16 patients of fibula free flap survived well，And morphology and function of the reconstructed mandible were satisfactory.Conclusion：Saleable abundance volume and easily molding property of the fibula free flap make it an ideal selection for the reconstruction of mandibular defects.

【Key words】Fibula free flap； Mandibular tumor； Mandibular defects；Reconstruction

【中圖分類號(hào)】R782.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0022-02

腓骨肌（皮）瓣是以腓動(dòng)脈及伴行靜脈血管為蒂的復(fù)合組織瓣。上世紀(jì)70年代由Taylor等^[1]首先報(bào)道帶血管蒂的腓骨游離移植整復(fù)脛骨大段缺損取得成功的病例，其后Hidalgo^[2]將其用于下頜骨缺損的修復(fù)重建并取得了良好的效果。我科對(duì)2009年2月至2013年10月收治的部分下頜骨腫瘤患者采用下頜骨部分切除術(shù)同期用該組織瓣完成對(duì)缺損區(qū)的修復(fù)與重建，取得較滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：從2009年2月至2013年10月瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科病房收治的下頜骨腫瘤患者中，選取16例患者在行下頜骨部分切除術(shù)同期行血管化腓骨肌皮復(fù)合組織瓣修復(fù)重建缺損區(qū)。其中，男10 例，女6例，年齡43～65 歲，平均年齡（52±0.5）歲；病理類型為牙齦癌8例，舌癌4例，成釉細(xì)胞瘤2例，牙源性纖維瘤2例；其部位為下頜骨體部8例，下頜骨頦部4例，下頜骨升支及下頜角各2例。左側(cè)7例，右側(cè)5例；正中4例。皮瓣切取面積3cm×2cm～5cm×4cm，腓骨肌瓣約4cm×3cm，腓骨長(zhǎng)度約5cm～16cm。

1.2 手術(shù)方法： 患者取仰臥位，供區(qū)臀部墊高并向?qū)?cè)傾斜20°，大腿內(nèi)收、屈膝，使小腿處于內(nèi)旋位，同時(shí)墊肩、頭偏向健側(cè)。經(jīng)鼻腔插管全麻后，手 術(shù)分兩 組同時(shí)進(jìn)行。一組行腫瘤及病變下頜骨切除，另一組行血管化腓骨?。ㄆぃ?fù)合組織瓣制備。

1.2.1 下頜骨部分切除術(shù)： 根據(jù)腫瘤所在部位的不同，分為下頜骨頦體部切除術(shù)、體部切除術(shù)及角部切除術(shù)，本文以下頜骨體部切除術(shù)為例描述手術(shù)過(guò)程。從下頜正中頦部至患側(cè)下頜角平行于下頜骨下緣1cm做切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。沿頸闊肌深面、頸深筋膜淺面向上，將組織瓣翻起至下頜骨下緣。然后平行于下頜骨下緣切開骨膜及肌附著，用骨膜剝離器掀起骨膜，顯露下頜骨體部?jī)?nèi)、外側(cè)骨面，再由口內(nèi)平行于齦緣，切開唇側(cè)和舌側(cè)牙齦，使口內(nèi)外切口貫通，完全顯露病變區(qū)。拔除病灶外1～2cm處的牙體，用微動(dòng)力來(lái)復(fù)鋸?fù)暾谐[瘤及病變骨質(zhì)，骨斷端用骨蠟填塞止血。

1.2.2 受區(qū)血管的準(zhǔn)備在行下頜骨部分切除術(shù)過(guò)程中保留頜外動(dòng)脈、面前靜脈，甲狀腺上動(dòng)、靜脈，頸內(nèi)、外靜脈作為受區(qū)血管備用。

1.2.3 腓骨復(fù)合組織瓣的制備^[3]一般以滋養(yǎng)動(dòng)脈進(jìn)入腓骨點(diǎn)為中心，按整復(fù)缺損所需要的長(zhǎng)度，選定腓骨近、遠(yuǎn)心端的截骨平面，皮瓣按缺損的大小和形態(tài)設(shè)計(jì)（圖1）。根據(jù)切取骨塊及皮瓣的大小和形態(tài)，用亞甲藍(lán)描記皮瓣設(shè)計(jì)線。沿設(shè)計(jì)線經(jīng)皮瓣前緣切開皮膚及小腿淺、深筋膜，至腓骨長(zhǎng)肌與比目魚肌淺面。繼在切口近心端分離顯露腓總神經(jīng)，并向遠(yuǎn)側(cè)分離至腓骨長(zhǎng)肌入口并加以保護(hù)。自深筋膜下將筋膜與皮瓣整體從腓骨長(zhǎng)肌與比目魚肌淺面銳性剝離，向后達(dá)肌間隔，使皮瓣和肌間隔附著于腓骨。保護(hù)切口遠(yuǎn)端的腓淺神經(jīng)，再沿皮瓣后緣設(shè)計(jì)線切開皮膚達(dá)深筋膜，向前分離達(dá)肌間隔處，保護(hù)比目魚肌側(cè)緣穿出的血管皮支。在肌間隔近腓骨部，離血管皮支穿出點(diǎn)后方約0.5cm處，自近心端向遠(yuǎn)心端縱行切開比目魚肌及其前方的腓骨長(zhǎng)肌。使之與肌間隔連續(xù)為一體，保留腓骨四周約0.5cm厚的肌袖附著于腓骨。再分離前外間隙的肌肉，直至與腓骨分離，顯露腓骨內(nèi)側(cè)面后，按照所需長(zhǎng)度，在其相應(yīng)的遠(yuǎn)、近心端分別切開骨膜，用來(lái)復(fù)鋸切斷腓骨遠(yuǎn)、近心端，并用骨蠟止血。根據(jù)缺損情況，將切斷的腓骨牽引向后，繼續(xù)分離腓骨前方伸肌群。小心分離脛后肌纖維，顯露遠(yuǎn)側(cè)端血管蒂。向上分離血管蒂結(jié)扎沿途與腓動(dòng)、靜脈的交通支至脛后動(dòng)脈的起點(diǎn)處。在切斷的腓骨遠(yuǎn)端分離、結(jié)扎、切斷腓動(dòng)、靜脈，形成以腓動(dòng)靜脈為蒂的腓骨肌皮瓣。在小心保護(hù)血管蒂前提下，將切取的腓骨再按需要截?cái)嗨苄?，用于下頜骨缺損修復(fù)。

1.2.4 血管吻合及復(fù)合組織瓣固位修復(fù)腫瘤組手術(shù)完成后，將斷蒂塑形后的復(fù)合組織瓣移植到缺損區(qū)，以8-0滑線顯 微吻合動(dòng)、靜脈；若遇血管痙攣可予溫鹽水紗布熱敷10分鐘，待皮瓣血運(yùn) 循環(huán)恢復(fù)后，口內(nèi)與術(shù)區(qū)邊緣采用間斷加褥式嚴(yán)密縫合，移植的腓骨與殘留下頜骨斷端用鈦板行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，口外置負(fù)壓引流管后，分層縫合創(chuàng)口。

1.2.5 供區(qū)創(chuàng)口處理供區(qū)沖洗創(chuàng)面、徹底止血，切口兩側(cè)適當(dāng)減張，并于創(chuàng)腔內(nèi)置負(fù)壓引流管后，分層縫合創(chuàng)口，并以繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后皮瓣監(jiān)測(cè)和護(hù)理^[4]術(shù)后3～5d嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色、質(zhì)地、皮紋、溫度、毛細(xì)血管充盈及針刺等情況判斷血管的通暢情況。術(shù) 后室溫保 持在25℃左右，24h內(nèi)每0.5h觀察記錄1次，24h后每1h觀察記 錄1次，72 h后 則每4h觀察1次，一旦確認(rèn)有血管危 象者，立即入手術(shù)室探 查；術(shù)區(qū)負(fù)壓引流保留5～7d，鼻飼流食10～14d。

1.4 療效 評(píng)價(jià)16例患 者術(shù)后隨 訪6～44個(gè)月，平均隨訪18個(gè)月。從組織瓣成活情況、創(chuàng)口愈 合情況、X線骨愈合情況、開口度及外形滿意程度5個(gè)方面對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

術(shù)后16例患者復(fù)合組織 瓣均完全成活，供、受區(qū)創(chuàng) 口均Ⅰ期愈合。16例患者對(duì)術(shù)后外形和功能主觀評(píng)價(jià)，滿意14例，基本滿意2例，無(wú)不滿意患者。16例患者語(yǔ)言、開口活動(dòng)、及行走等功能均無(wú)影響，能適應(yīng)日常生活。隨訪6～44個(gè)月，無(wú)局 部復(fù)發(fā)者。（圖2）

3 討論

外傷、腫瘤等原因致下頜骨缺損病例較多，目前常用的下頜骨缺損的修復(fù)方法分為自體骨、異體骨和人工生物材料植入三類，然而臨床上應(yīng)用得較多的骨源主要是自體骨。自體骨中游離植骨塊成活依賴于受區(qū)的血供，愈合時(shí)間長(zhǎng)，抗感染能力差，不能修復(fù)軟組織缺損。因此受區(qū)感染，嚴(yán)重瘢痕，軟組織不足或血液循環(huán)不佳等使得植骨成功率明顯較低，以上情況均被列為其手術(shù)禁忌征^[5]。大量資料表明：游離骨塊移植后骨吸收較多，尤其是牙槽高度明顯下降，也是其顯著缺點(diǎn)。而血管化骨移植因具有較強(qiáng)的抗感染能力，移植成功率高，目前已廣泛應(yīng)用于臨床^[6]。血管化腓骨復(fù)合組織瓣是下頜骨缺損修復(fù)重建常用的組織瓣之一。

血管化腓骨復(fù)合組織瓣移植的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，存活率高。（2）提供骨量充足，可切取的最長(zhǎng)長(zhǎng)度達(dá)25cm，可用于各種類型的下頜骨缺損修復(fù)。國(guó)外學(xué)者研究報(bào)道：腓骨近端保留5 cm，遠(yuǎn)端保留8 cm，可供取用的骨量仍可達(dá)22.2 cm±2.5 cm^[7]。為了保證踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，本組病例術(shù)中保留腓骨遠(yuǎn)端10cm進(jìn)行截骨，其制取的腓骨瓣長(zhǎng)度平均為8cm，最長(zhǎng)者達(dá)16cm，足以保證本組病例下頜骨部分缺損的修復(fù)重建。（3）腓骨具有雙層骨皮質(zhì)，種植體植入后具有較好的初期穩(wěn)定性，利于種植體的植入。（4）易于塑形。腓骨瓣具有骨髓和骨膜雙重供血的特點(diǎn)為其進(jìn)行多節(jié)段骨切開塑形創(chuàng)造了條件。本組病例一般行2～4次楔形骨切開術(shù)并用下頜骨重建鈦板行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定塑形，術(shù)后較好的恢復(fù)了下頜骨外形。（5）較游離骨移植，移植骨塊不發(fā)生吸收或骨吸收較少。（6）腓動(dòng)靜脈管徑較粗，與頜面部血管口徑相近，利于吻合，而且血管蒂較長(zhǎng)，本組病例制取長(zhǎng)度約4～6cm， 有足夠長(zhǎng)度備用。（7）供區(qū)遠(yuǎn)離頭頸部術(shù)區(qū)，可分供區(qū)、受區(qū)兩組同時(shí)手術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間。

雖然血管化腓骨復(fù)合組織瓣移植具有很多優(yōu)點(diǎn)，但是也有一些不足處：（1）腓骨寬度一般在1.2～1.5cm，骨塊寬度較小，難以恢復(fù)下頜骨原有高度，在外形和義齒修復(fù)方面存在一些不足。但是隨著“雙層腓骨”技術(shù)及牽張成骨等技術(shù)的出現(xiàn)有效的解決這一問(wèn)題[8，9]。（2）骨質(zhì)較硬，一般需要微動(dòng)力系統(tǒng)及來(lái)復(fù)鋸等要求較高的截骨塑形器械。（3）腓骨的下端是組成外踝一部分，如果取骨太低可能會(huì)影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，張韜等^[10]報(bào)道有部分病例術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的背屈運(yùn)動(dòng)受限和指足腳拇趾運(yùn)動(dòng)受限。本組病例術(shù)中保留腓骨遠(yuǎn)端10cm進(jìn)行截骨，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥患者。（4）較游離骨移植行血管吻合的技巧比傳統(tǒng)手術(shù)要求更高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

目前我們認(rèn)為以下情況適宜應(yīng)用血管化腓骨復(fù)合組織瓣移植修復(fù)：（1）有慢性化膿性感染需同期整復(fù)者。（2）需要同期修復(fù)口腔內(nèi)軟組織或皮膚缺損者。（3） 因多次手術(shù)或大劑量放療導(dǎo)致受區(qū)有大量瘢痕、血運(yùn)不暢者。（4）下頜骨各種類型缺損，或部分上頜骨缺損者。邱蔚六^[11]等認(rèn)為腓骨瓣適用于各種原因?qū)е碌娜骂M骨或次全下頜骨缺損的修復(fù)。

修復(fù)重建下頜骨缺損的目的是恢復(fù)其功能和外形，因此進(jìn)行種植義齒修復(fù)是重建過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。Foster^[12]等認(rèn)為骨移植重建下頜骨并同期植入種植體，盡早安裝義齒，有助于早期恢復(fù)患者面容和咀嚼功能， 還可以保存移植骨，減少骨吸收。Nakasato^[13]等用腓骨與種植體聯(lián)合修復(fù)重建下頜骨中發(fā)現(xiàn)同期種植與6個(gè)月后種植無(wú)明顯差別。趙晉龍^[14]等也認(rèn)為骨移植同期種植， 盡早恢復(fù)功能是減少移植骨吸收的一個(gè)重要途徑，而延期種植延長(zhǎng)了咀嚼功能的恢復(fù)時(shí)間， 增加患者的痛苦。雖然因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件等原因，本組病例未能在骨移植同期植入種植體，但是在血管化腓骨復(fù)合組織瓣移植修復(fù)重建下頜骨的同期對(duì)缺失牙行種植義齒修復(fù)是必要的，也是我們今后需要進(jìn)一步深入研究的。

綜上所述，我們認(rèn)為應(yīng)用血管化腓骨復(fù)合組織瓣修復(fù)修復(fù)下頜骨缺損，具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，是下頜骨缺損的理想修復(fù)方法。

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