農(nóng)君

（廣西南寧市第七人民醫(yī)院麻醉科廣西南寧530012） 【中圖分類號(hào)】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0074-01隨著人口老齡化的到來，老年人骨科手術(shù)的數(shù)量也日趨增多，腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）在其臨床工作中正被廣泛應(yīng)用[1-2]。近年來國產(chǎn)左旋布比卡因在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉等方面應(yīng)用也越來越多且獲得較滿意的臨床效果[3-4]。我院自2009年將左旋布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者股骨頭置換術(shù)中，效果滿意，與單純硬膜外麻醉相比具有一定的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 選擇老年患者68例，年齡60-88歲， ASAⅡ-Ⅲ級(jí)，術(shù)前合并冠心病15例，高血壓18例，慢性支氣管炎10例，糖尿病3例。所有病例均為擇期手術(shù)，隨機(jī)將其分為CSEA組和EA組。

1.2 麻醉方法； 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥相同，予阿托品0.5mg、苯巴比妥納0.1g肌注于入室前30分鐘。入室后開放外周靜脈，以6%羥基淀粉500ml擴(kuò)容。常規(guī)監(jiān)側(cè)BP、ECG、RR及SpO2，取側(cè)臥位患側(cè)肢體朝上的體位，且一直保持為手術(shù)時(shí)的體位。CSEA組選用一次性腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺針<16G硬膜外針和25G腰麻針，河南新鄉(xiāng)AS-E/S型），L2-3行硬外穿刺成功后用25G腰穿針孔刺入蛛網(wǎng)膜下腔，確認(rèn)腦脊液回流通暢注入0.5%左旋布比卡因1.0-1.5ml加無菌注射用水1.0ml，注藥時(shí)間為5秒以上，注畢拔出腰麻針后硬膜外腔置管。EA組經(jīng)L1-2或L2-3行硬膜外穿刺并向頭端置管，予試驗(yàn)量2%利多卡因3-5ml。EA組確認(rèn)出現(xiàn)節(jié)段性硬膜外阻滯平而，且無脊麻征象，按需追加1.5%-2%利多卡因維持麻醉，CSEA組根據(jù)術(shù)中腰麻作用減退情況加用局麻藥，麻醉平面控制在T10以下。

1.3 觀察指標(biāo)： 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測BP、ECG、及RR，并定時(shí)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（從椎管內(nèi)注藥到切皮的時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間、硬膜外局麻藥用量（硬膜外追加局麻藥的量）、液體輸入量及靜脈輔助用藥量。評(píng)定麻醉效果：患者無不適、肌肉松馳、手術(shù)順利完成為優(yōu)；患者輕微不適、肌肉較緊、需輔助用藥手術(shù)尚可進(jìn)行為良；鎮(zhèn)痛差、肌肉緊張、改全身麻醉為差。術(shù)中出現(xiàn)血壓下降，心率減慢給予適量擴(kuò)容同時(shí)，必要可予麻黃堿、阿托品靜脈注射，術(shù)中持續(xù)吸氧；SpO2<90%時(shí)行輔助呼吸。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CSEA組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間明顯短于EA組，硬膜外局麻藥用量明顯少于EA組（P<0。01）。兩組BP下降程度、液體輸入量及麻黃堿用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉效果CSEA組優(yōu)者明顯多于EA組（P<0。05）CSEA組麻醉均成功，無改全身麻醉的病例，EA組3例麻醉效果欠佳改全麻。兩組術(shù)后隨訪均未發(fā)生頭痛、腰痛等不適。

3 討論

硬膜外麻醉，對(duì)于老年人下肢手術(shù)具有并發(fā)癥少，用藥量可控性好，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，但麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長，阻滯不全或麻醉失敗發(fā)生率高。老年人重要臟器儲(chǔ)備及代償功能明顯降低，若阻滯不全需輔助靜脈用藥，對(duì)其循環(huán)、呼吸干擾大，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和管理難度。腰麻雖然麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短、鎮(zhèn)痛肌松滿意，但麻醉時(shí)間可控性差，術(shù)后頭痛發(fā)生率較高。CSEA集中兩者的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)各自的不足，但其安全和效果好的關(guān)鍵在于腰麻用藥量的掌握和適時(shí)、適量補(bǔ)充硬膜外用藥。而所用腰麻藥一左旋布比卡因是長效酰胺類局麻藥布比卡因的左旋體，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性主要來源于布比卡因的右旋體，左旋布比卡因的麻醉效能與布比卡因相仿，但因去掉了布比卡因中的右旋體，所以神經(jīng)和心臟毒性均明顯降低，使用更安全。麻醉方法與更優(yōu)局麻藥的結(jié)合，在確保效果的同時(shí)，又更大限度地維持了老年人循環(huán)的穩(wěn)定，且于麻醉手術(shù)過程中無需改換其體位，則更利于手術(shù)的安全實(shí)施。綜上所述，應(yīng)用左旋布比卡因行CSEA具有麻醉起效快，鎮(zhèn)痛和肌松效果好，術(shù)中應(yīng)用局麻藥、靜脈輔助藥用量少及術(shù)后鎮(zhèn)痛方便的優(yōu)點(diǎn)，雖然老年人心血管代償功能較差，合并癥多，只要合理用藥，控制好麻醉平面，做好嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和管理，左旋布比卡因CSEA對(duì)老年尤其高齡患者的股骨頭置換術(shù)是一種效果確切且安全可行的方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 莊心良，曾國明，陳伯鸞，主編.現(xiàn)代麻醉科學(xué)[M].第3版。北京：人民出版社 2003，254

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：4.

[3]曹國平.？腰麻硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006.795.

[4]杜長黃；賈桂芳；；腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者下腹部及下肢手術(shù)觀察[J]；中華全科醫(yī)學(xué)；

[5]2009年03期朱衛(wèi)東；潘學(xué)文；王新強(qiáng)；王建明；趙雪君；小劑量布比卡因腰麻在超高齡人工股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用[A]；2009年浙江省麻醉學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[C]；2009年