鄒曉琴 劉瑞珍

（1.贛南醫(yī)學(xué)院 生理學(xué)教研室，江西 贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院 解剖教研室，江西 贛州 341000）

生理學(xué)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程中重要的課程之一。打下良好的生理學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)既可以幫助醫(yī)學(xué)生在知識(shí)構(gòu)架上關(guān)聯(lián)解剖學(xué)、組織學(xué)等形態(tài)學(xué)學(xué)科知識(shí)，又可以為今后臨床課程的學(xué)習(xí)服務(wù)。因此如何提高生理學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，是每一個(gè)生理學(xué)教師所必須探索的。筆者在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，合理、巧妙地運(yùn)用臨床聯(lián)系法授課，是一條簡(jiǎn)便而又行之有效的教學(xué)方法。與臨床合理鏈接一直是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中不斷強(qiáng)調(diào)的一個(gè)重點(diǎn)，也是增加學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程興趣的一個(gè)重要方法。因此我們?cè)谏韺W(xué)課程內(nèi)容里合理地聯(lián)系臨床，進(jìn)行講解和討論，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用生理學(xué)理論分析、解決臨床實(shí)際問題的能力。本文就筆者在循環(huán)生理學(xué)教學(xué)過程中運(yùn)用臨床聯(lián)系法教學(xué)做一探討。

心動(dòng)周期是指心房或心室每收縮或舒張一次所用的時(shí)間。其中的特點(diǎn)之一為心房、心室舒張期都大于收縮期。這時(shí)我們可以聯(lián)系臨床，告訴學(xué)生其意義為：一方面，使心臟有足夠時(shí)間接納回流的血液；另一方面，使心肌得到充分休息，有利于持久工作。

心率是指心臟每分鐘跳動(dòng)的次數(shù)。心率加快，心臟的舒張期縮短。由此聯(lián)系臨床：心臟休息時(shí)間縮短，心臟容易疲勞，另外心臟冠脈血供減少，心肌缺血、壞死。

心室充盈和射血過程中，心室收縮與舒張引起的心室內(nèi)壓力變化是造成室內(nèi)壓與房?jī)?nèi)壓、室內(nèi)壓與動(dòng)脈壓之間壓力差變化的主要原因。血液順壓力差流動(dòng)時(shí)推動(dòng)瓣膜關(guān)閉或開放，是血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)，從心房到心室，到動(dòng)脈的關(guān)鍵。瓣膜保持血液的定向流動(dòng)，瓣膜打開時(shí)保證血液流動(dòng)暢通無阻，瓣膜關(guān)閉防止血液倒流并保證室內(nèi)壓迅速升高或降低。瓣膜狹窄或閉鎖不全，使瓣膜不能很好完成其單向閥門的作用。對(duì)于單純的瓣膜狹窄可以采用介入治療球囊擴(kuò)張的方法，對(duì)于瓣膜關(guān)閉不全或狹窄合并有中度以上關(guān)閉不全的患者，宜采用手術(shù)方法治療：即瓣膜成型術(shù)或瓣膜置換術(shù)。

心房收縮對(duì)心室充盈的作用并非主要的，但機(jī)體在運(yùn)動(dòng)和應(yīng)急狀態(tài)下，房泵作用的缺失，就可能出現(xiàn)心輸出量不足等泵功能的嚴(yán)重?fù)p害。房泵使機(jī)體得以在動(dòng)脈血壓增高情況下，能夠維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽俊?/p>

后負(fù)荷是指心室射血時(shí)所承受的負(fù)荷，即動(dòng)脈血壓。動(dòng)脈血壓升高，心室等容收縮期延長(zhǎng)，射血期縮短射血速度減慢，從而心臟的搏出量減少，但是心室內(nèi)余血量（舒張末期容積）增加，心肌初長(zhǎng)度增加，搏出量增加從而恢復(fù)到正常水平。這時(shí)我們可以聯(lián)系臨床動(dòng)脈血壓持續(xù)升高，心肌收縮力持續(xù)增強(qiáng)，從而導(dǎo)致心室肥厚。

心肌靜息電位的絕對(duì)值增大，靜息電位與閾電位之間的距離增大，引起心肌細(xì)胞興奮所需的刺激強(qiáng)度增大，心肌的興奮性降低。這時(shí)我們可以聯(lián)系臨床：

輕度高鉀血癥的病人，其心肌細(xì)胞的靜息電位的絕對(duì)值是減小的，所以輕度高鉀血癥的病人其心肌的興奮性是升高的。

心肌的有效不應(yīng)期特別長(zhǎng)，相當(dāng)于整個(gè)收縮期加舒張?jiān)缙凇Ｋ孕募〔粫?huì)發(fā)生強(qiáng)直收縮，其意義在于保證心臟的充盈和泵血。

竇房結(jié)興奮驅(qū)動(dòng)，所以潛在起搏點(diǎn)的興奮不易出現(xiàn)。人工起搏時(shí)，如因故暫時(shí)中斷起搏器，在中斷之前其驅(qū)動(dòng)頻率應(yīng)逐步減慢，以免發(fā)生心搏暫停。

介紹心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)特別強(qiáng)調(diào)心臟各部分傳導(dǎo)速度不同，其中傳導(dǎo)速度最快的是浦肯野纖維傳其意義為心室肌同步收縮。其中傳導(dǎo)最慢的部位為房室交界，這一現(xiàn)象稱為房室延擱。其意義為使心室在心房收縮完畢才開始收縮，即房室不能同時(shí)收縮。房室交界傳導(dǎo)速度慢是臨床上傳導(dǎo)阻滯好發(fā)的部位。

介紹動(dòng)脈血壓時(shí)，可以聯(lián)系臨床動(dòng)脈血壓的測(cè)定。人體動(dòng)脈血壓最常用的方法是間接測(cè)壓法，是使用血壓計(jì)在動(dòng)脈外加壓，根據(jù)血管音的變化來測(cè)量動(dòng)脈血壓的。用壓脈帶在上臂給肱動(dòng)脈加壓，當(dāng)外加壓力超過動(dòng)脈的收縮壓時(shí)，動(dòng)脈血流完全被阻斷，此時(shí)用聽診器在肱動(dòng)脈處聽不到任何聲音。恰好可以完全阻斷血流所必須的最小管外壓力（即發(fā)生第一次聲音時(shí)）相當(dāng)于收縮壓。在心舒張時(shí)有少許血流通過的最大管外壓力（即音調(diào)突然降低時(shí)）相當(dāng)于舒張壓。

介紹中心靜脈壓時(shí)，可以聯(lián)系臨床中心靜脈壓的測(cè)定。經(jīng)皮穿刺法較常采用,如鎖骨下靜脈或頭靜脈插管至上腔靜脈;或經(jīng)股靜脈插管至下腔靜脈。

介紹動(dòng)脈血壓的影響因素之一循環(huán)血量與血管系統(tǒng)容量的比例，當(dāng)循環(huán)血量減少或血管系統(tǒng)容量增加時(shí)，血壓下降。相反當(dāng)循環(huán)血量增加或血管系統(tǒng)容量減少時(shí)，血壓升高。這時(shí)我們可以聯(lián)系臨床：大失血病人，循環(huán)血量減少，血量/容積比值下降，血壓下降。藥物過敏、細(xì)菌毒素可導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血管的容積增大，血量/容積比值下降，血壓下降。

當(dāng)人從臥位變直立位時(shí)，下肢靜脈內(nèi)血量增加，回心血量減少。這一點(diǎn)可以解釋久蹲突站或長(zhǎng)期臥床的病人突然站立時(shí)，可發(fā)生昏厥。

在高溫環(huán)境中，皮膚血管舒張，皮膚貯血量增加，回心血量減少。所以在高溫環(huán)境中站立不動(dòng)，可引起頭暈甚至昏厥。

壓力感受性反射是指當(dāng)動(dòng)脈血壓升高時(shí)，頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器興奮，經(jīng)竇神經(jīng)和主動(dòng)脈神經(jīng)傳入延髓心血管神經(jīng)中樞的沖動(dòng)增加，引起心血管交感中樞抑制，心迷走中樞興奮。產(chǎn)生的效應(yīng)為心率減慢、心肌收縮力減弱、心輸出量減少、血管擴(kuò)張、外周阻力減小，結(jié)果使升高的血壓回降，稱為降壓反射。相反，當(dāng)動(dòng)脈血壓下降時(shí)，壓力感受性反射調(diào)節(jié)的結(jié)果是使血壓升高，稱為升壓效應(yīng)。這時(shí)可以問學(xué)生為什么壓迫頸動(dòng)脈竇可以治療心動(dòng)過速？為什么高而硬的衣領(lǐng)、過緊擁抱可能導(dǎo)致暈厥？這兩種情況都是因?yàn)榻o頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器的刺激增強(qiáng)，而引起減壓發(fā)射。

冠脈系統(tǒng)的動(dòng)脈為左右冠狀動(dòng)脈及其分支，它們運(yùn)送血液營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞。血液流過毛細(xì)血管和靜脈以后返回右心房。冠狀動(dòng)脈是主動(dòng)脈的第一對(duì)分支，它的血壓較高，血流速度較快，循環(huán)路徑短，所以冠脈的血液供應(yīng)相當(dāng)充分。冠脈循環(huán)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保證了心臟能不停地進(jìn)行泵血。這時(shí)可以聯(lián)系冠心病，其冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗塞。

長(zhǎng)期以來，生理學(xué)的教育一直采用傳統(tǒng)的以講授為主的填鴨式教學(xué)，往往缺乏活力，課堂氣氛沉悶，使學(xué)生覺得學(xué)習(xí)枯燥無味，逐漸失去學(xué)習(xí)興趣，產(chǎn)生厭煩心理。如何提高生理學(xué)教學(xué)質(zhì)量，是廣大生理學(xué)教育工作者一直在思考的一個(gè)問題。通過多年的摸索和反復(fù)思考，筆者認(rèn)為臨床聯(lián)系法是提高生理學(xué)教學(xué)質(zhì)量的有效手段之一。與臨床合理鏈接，可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的好奇心、求知欲，使學(xué)生渴望通過新知識(shí)的學(xué)習(xí)，以便解決臨床所提出的實(shí)際問題。為了能做到恰當(dāng)?shù)匕焉韺W(xué)與臨床醫(yī)學(xué)合理的相結(jié)合，這對(duì)我們教師本身也提出了較高的要求，如我們?cè)趥湔n時(shí)要參閱一些相關(guān)的臨床書籍，把生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床醫(yī)學(xué)合理地融合，同時(shí)盡量與臨床醫(yī)生多交流，熟悉不同臨床專業(yè)的特點(diǎn)，了解臨床醫(yī)學(xué)的新動(dòng)態(tài)、研究熱點(diǎn)等。總之，臨床聯(lián)系法的生理學(xué)教學(xué)模式很重要，需要我們不斷的探索，不斷提高生理學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

［1］朱大年,吳博威.生理學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：76-131.

［2］王晗,許閩廣.以臨床為導(dǎo)向的生理學(xué)教學(xué)方法的探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2011,1：112-113.