王銀華，周 勤，韋永明，胡 琴，宛新安，胡 俊，葉 斌，曹志紅

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 腫瘤科，安徽 蕪湖 241000)

在歐美等發(fā)達(dá)國家，保乳術(shù)后化放療的綜合治療模式已成為早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，與改良根治性手術(shù)有相同的療效[1]。保乳術(shù)后保留乳房避免胸壁留下很長的手術(shù)疤痕，增加美容效果的同時(shí)使生活質(zhì)量得到提高。目前影像引導(dǎo)適形調(diào)強(qiáng)放療(image-guided radiation therapy,IGRT)是先進(jìn)的放射治療技術(shù)，其將診斷錐體束CT(CBCT)安裝在直線加速器上，在三維適形與調(diào)強(qiáng)放射治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高了腫瘤放療的精確性。自2010年10月，我們對46例早期乳腺癌患者進(jìn)行了保乳術(shù)后IGRT治療，療效較滿意，副作用可耐受。本文在原有結(jié)果基礎(chǔ)上[2]，擴(kuò)充病例數(shù)，增加統(tǒng)計(jì)量，總結(jié)討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年10月～2013年3月我院收治的早期保乳術(shù)后化放療乳腺癌患者共46例，46例均為女性，年齡介于31～57歲之間，其中中低分化管狀腺癌3例，高分化管狀腺癌6例，浸潤性導(dǎo)管癌35例，非浸潤性癌2例；20例位于左側(cè)，詳見表1。保乳術(shù)后行CMF方案靜脈化療6周期，HER-2受體陽性者赫賽汀靶向治療，雌激素受體陽性者采取相應(yīng)的內(nèi)分泌治療。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)開始行影像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療。

1.2 治療設(shè)備 放療專用乳腺托架，放療計(jì)劃系統(tǒng)，General Electric螺旋CT模擬定位機(jī)，瓦里安 Cliniac iX帶CBCT直線加速器(IGRT) 等。

1.3 IGRT實(shí)施

1.3.1 囑患者仰臥于放療專用乳腺托架上，患者雙側(cè)上臂外展超過90°，并握立柱，調(diào)整乳腺托架高度，使前胸部平行于床面。對于乳腺較大患者，可適當(dāng)調(diào)高托架高度。

表1 46例早期乳腺癌臨床資料

1.3.2 于患側(cè)乳腺范圍、手術(shù)后疤痕以及腋窩處予以貼鉛絲標(biāo)記。選取擺位中心，在體表描記3個(gè)“十”字標(biāo)記，并用不透光鉛絲粘貼標(biāo)記。

1.3.3 將所有數(shù)據(jù)記錄在專用乳腺定位單上，然后進(jìn)行螺旋CT增強(qiáng)掃描，上界：下頜緣，下界：肝下緣，掃描層厚：3 mm，掃描完畢后將模擬定位CT圖像傳輸至物理師室放療TPS，并登記確認(rèn)。

1.3.4 勾畫靶區(qū)，臨床靶區(qū)(CTV)：包括患側(cè)乳腺及胸大肌筋膜，體表皮膚、胸大肌、胸小肌、肋骨以及肋間肌不包括在靶區(qū)內(nèi)，除非這些部位有癌細(xì)胞浸潤。胸壁照射野上界：鎖骨頭下0.5 cm；下界：相當(dāng)于患者對側(cè)正常乳腺褶皺下2 cm；內(nèi)側(cè)界：體中線；外側(cè)界：腋中線，手術(shù)瘢痕和引流口應(yīng)包括在CTV內(nèi)。計(jì)劃靶區(qū)(PTV)范圍：CTV基礎(chǔ)上，頭腳方向外放1 cm，前后左右外放0.5 cm，皮膚方向要求不外放(限皮下0.5 cm)。劑量要求：95%等劑量線(50 Gy)包括PTV,危及器官①患側(cè)肺，V20<25%，平均劑量<15 Gy；②雙肺，V20<20%；③心臟，V30<10%，V40<5%；④脊髓，最大劑量<45 Gy。討論靶區(qū)確認(rèn)后，填寫放射治療計(jì)劃單，登記放療計(jì)劃提交時(shí)間。交由物理師設(shè)計(jì)完成治療計(jì)劃。

1.3.5 審核確認(rèn)計(jì)劃，醫(yī)師逐層分析計(jì)劃中等劑量曲線、劑量冷點(diǎn)與熱點(diǎn)，并仔細(xì)分析計(jì)劃的DVH圖，如果治療計(jì)劃符合要求，通過計(jì)劃。打印計(jì)劃單，物理師及醫(yī)師雙簽后交技師處等待排隊(duì)治療，并將治療計(jì)劃發(fā)送至控制室。

1.3.6 第一次擺位，醫(yī)師、物理師及技師共同參與，確認(rèn)各項(xiàng)數(shù)字準(zhǔn)確無誤后，進(jìn)行CBCT掃描，并與計(jì)劃CT圖片比較，記錄X軸(前后)、Z軸(左右)、Y軸(上下)擺位誤差，必要時(shí)校準(zhǔn)。

1.3.7 放療過程中注意事項(xiàng) 定期檢查體表標(biāo)記，至少每周檢查血象，肌鈣蛋白等1次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

1.4 治療50 Gy/25 F,5 周后 根據(jù)術(shù)中保留銀夾行局部電子線補(bǔ)量照射10 Gy/5 F，2 Gy/F，邊界為手術(shù)疤痕外擴(kuò)2 cm。手術(shù)切緣陽性、浸潤性癌患者，手術(shù)瘤床行電子線推量16 Gy/8 F，2 Gy/F，導(dǎo)管內(nèi)癌的患者無需推量[3]。

1.5 放療副作用評價(jià) 根據(jù)Harris保乳術(shù)后乳腺美容效果評估標(biāo)準(zhǔn)，分為4個(gè)等級(jí)，佳：無肉眼可見的治療后遺癥，兩側(cè)乳房外形相同；良：病側(cè)乳腺有輕度色素沉著，局限性毛細(xì)血管擴(kuò)張，手術(shù)瘢痕可見；一般：有明顯治療后遺癥，乳腺外形有明顯變形，乳頭移位，有明顯放射性改變，但尚可接受；差：乳腺有嚴(yán)重回縮或嚴(yán)重的纖維化或毛細(xì)血管擴(kuò)張[5]。皮膚反應(yīng)按RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：無變化；1級(jí)：濾泡樣暗紅色斑，干性脫皮，出汗減少；2級(jí)：觸痛感或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮，中度水腫；3級(jí)：皮膚皺褶以外部位有融合性濕性脫皮，凹陷性水腫；4級(jí)：潰瘍、出血、壞死等。

1.6 隨訪 放療結(jié)束后，定期復(fù)查：2年內(nèi)3個(gè)月復(fù)查1次，3～5年內(nèi)6個(gè)月復(fù)查1次，5年后1年復(fù)查1次，主要項(xiàng)目為血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物、美容結(jié)果評估、乳腺鉬靶檢查、頸部腋窩淋巴結(jié)及肝膽胰脾B超、全胸片、全身骨掃描和放療相關(guān)并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 靶區(qū)內(nèi)劑量分布 全部患者均順利完成放療，95%PTV 50 Gy,患側(cè)肺V20<25%,平均劑量<15 Gy；心臟V30<10%，V40<5%。

2.2 IGRT X(前后)、Z(左右)、Y(上下)擺位誤差分析(cm) 系統(tǒng)誤差標(biāo)準(zhǔn)差(∑)：X、Y、Z分別為0.618、0.290、0.157；隨機(jī)誤差標(biāo)準(zhǔn)差(δ)：X、Y、Z分別為0.116、0.197、0.112；擺位外擴(kuò)估計(jì)值(MPTV)：根據(jù)公式MPTV = 2.5∑ + 0.7δ，計(jì)算后X、Y、Z分別為0.5、0.85、0.47。

2.3 近期療效 所有患者均按時(shí)3月返院復(fù)查，最長者隨訪30個(gè)月，最短者至文章撰寫時(shí)隨訪7月。僅1例浸潤性導(dǎo)管癌放療后6個(gè)月復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)外科根治性手術(shù)。其余病例未見復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.4 放療副作用 骨髓抑制1度17例，2度5例，未見肌鈣蛋白升高病例；放射性肺損傷1級(jí)2例，表現(xiàn)為輕微刺激性干咳，其中1例出現(xiàn)少量胸腔積液；放射性皮炎者17例，其中1級(jí)15例，2級(jí) 2例。

2.5 乳房美容效果評價(jià) 按照Harris保乳治療后乳腺美容效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，隨訪6個(gè)月美容評價(jià)，患者自我美容評價(jià)效果佳占17.4%(8/46)，良者占76%(35/46)，一般占6.6%(3/46)，無效果評價(jià)為差者?；颊邔γ廊菪Ч緷M意。

3 討論

早期乳腺癌一般指乳腺腫瘤<2 cm，Ⅰ期以及未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅱ期乳腺癌，近年來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單發(fā)腫瘤直徑≤3 cm，排除皮膚及胸肌粘連的Ⅰ、Ⅱ期早期乳腺癌后為保乳手術(shù)最佳適應(yīng)證，隨著保乳手術(shù)技術(shù)的成熟和調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的出現(xiàn)，早期乳腺癌患者選擇以保乳手術(shù)為主的綜合治療。對于早期乳腺癌患者保乳手術(shù)后放化療與根治性手術(shù)，兩者療效基本相同。而且保乳術(shù)后化放療治療模式，使患者能保留乳房，增加了美容效果，避免了乳腺癌根治術(shù)后乳房切除的自卑心理[2,6]。即使局部復(fù)發(fā)，仍可進(jìn)一步行根治術(shù)，且仍然有很好的療效。因此，早期乳腺癌保乳術(shù)后放化療綜合模式逐漸成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。影像引導(dǎo)適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)在原有放療基礎(chǔ)上引入CBCT，減小了擺位誤差，既可以確保腫瘤得到充分照射，又能使正常組織得到最大程度的保護(hù)。對于乳腺癌患者，適形調(diào)強(qiáng)放射治療的主要優(yōu)點(diǎn)是① 提高照射野內(nèi)劑量的均勻性：特別是減少了靶區(qū)內(nèi)熱點(diǎn)的范圍,劑量分布的適形指數(shù)和均勻指數(shù)得到了進(jìn)一步提高。② 可實(shí)現(xiàn)SIB(同期加量)技術(shù)：臨床研究結(jié)果顯示,全乳放療后瘤床局部加量提高了腫瘤局控率[8]。③ 治療計(jì)劃簡化：治療全程僅用一個(gè)計(jì)劃，故簡單、高效且不易出錯(cuò)。

保乳術(shù)后放療能顯著降低局部控制率，乳房及胸壁照射建議采取基于CT模擬定位，子野正向計(jì)劃(靜態(tài)調(diào)強(qiáng))和逆向調(diào)強(qiáng)計(jì)劃[9]，在確保瘤床及引流區(qū)得到較均勻足量照射的同時(shí)，切實(shí)減少患側(cè)肺及心臟等危及器官的照射劑量。影像引導(dǎo)下適形調(diào)強(qiáng)放療在擺位完成治療前，行CBCT掃描，獲取圖像與計(jì)劃圖像配準(zhǔn)，及時(shí)糾正誤差，保證了擺位的準(zhǔn)確性，CBCT掃描后X (左右)、Y(上下)、Z(前后) 3個(gè)方向的線性擺位誤差(0.168±0.116) cm、(0.290±0.177) cm和(0.157 ±0.112) cm，擺位外擴(kuò)估計(jì)值MPTV分別為0.50 cm、0.85 cm、0.47 cm，與傅萬凱等[7]報(bào)道結(jié)果基本一致，校正后治療糾正了擺位誤差，相比單純的適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)，極大程度地提高了放療的精確度。適形調(diào)強(qiáng)放療臨床靶區(qū)(CTV)前界位于皮下5 mm，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)皮膚方向不外擴(kuò)，治療計(jì)劃高劑量區(qū)可避開皮膚，且治療前CBCT掃描矯正了治療擺位誤差，因此皮膚反應(yīng)較普通放療輕，本組病例出現(xiàn)放射性皮炎共17例,其中1級(jí)15例,2級(jí)2 例，無嚴(yán)重皮膚反應(yīng)病例出現(xiàn)，患者滿意，體現(xiàn)了精確放療的優(yōu)勢。乳腺癌適形調(diào)強(qiáng)放療，尤其是調(diào)強(qiáng)放療，靶區(qū)內(nèi)熱點(diǎn)區(qū)域得到有效降低，且等劑量曲線呈弧形分布，有效避開了高劑量區(qū)對心肺等危及器官的損傷[10]，文獻(xiàn)報(bào)道放射性肺損傷發(fā)病率均較低，如麥茂等[11]報(bào)道為12.8%(29/226)。本組病例行適形調(diào)強(qiáng)放療均為6周期化療后，其中3例患者治療期間出現(xiàn)了2級(jí)放射性肺炎表現(xiàn)，予以地塞米松5 mg+慶大霉素8萬U+α-糜蛋白酶10 mg加水50 ml霧化吸入等處理后好轉(zhuǎn)，放療計(jì)劃中患側(cè)肺平均劑量<15 Gy，V20<25%，理論上符合計(jì)劃要求，分析其發(fā)生原因，可能因患者化療后肺部潛在損傷存在，放療射線加重了肺部損傷，患者肺組織對放射耐受個(gè)體差異也可能為其原因之一。胸部放療過程中，心臟受到照射可引起冠狀動(dòng)脈病變甚至誘發(fā)心肌梗死，考慮與放療劑量有關(guān)，調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃中，嚴(yán)格控制心臟：V30<10%，V40<5%，放療期間監(jiān)測肌鈣蛋白，未發(fā)現(xiàn)明顯升高現(xiàn)象，說明調(diào)強(qiáng)放療通過精確計(jì)算降低了心臟放療相關(guān)性損傷幾率。放療后乳房美容效果評價(jià)分為醫(yī)師評價(jià)和患者評價(jià)，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同，結(jié)果亦不一樣，主要以患者滿意為主要原則，王青等[12]建議以患者評價(jià)為準(zhǔn)。本組病例放療后患者自我美容評價(jià)效果佳者占17.4%(8/46)，良者占76%(35/46)，一般占6.6%(3/46)，無效果評價(jià)為差病例，本組滿意度較高；隨著隨訪時(shí)間延長，是否會(huì)出現(xiàn)乳腺變形，滿意度下降，尚需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，早期乳腺癌保乳術(shù)后化療后，進(jìn)行影像引導(dǎo)下適形調(diào)強(qiáng)放療，減小了擺位誤差，其中的調(diào)強(qiáng)技術(shù)使放療副作用減輕，此技術(shù)安全有效，且患者容易耐受，為乳腺癌術(shù)后放療值得推廣技術(shù)之一。

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